Các phương pháp điều trị nút mạch gan
Bs. Nguyễn Duy Hùng
Khoa CĐHA – BV VIệt Đức
Bộ môn CĐHA – ĐH Y Hà Nội
1. Tổng quan
2. Các loại thuốc sử dụng trong nút
mạch
3. Các phương pháp nút mạch: chỉ
định, CCĐ
4. Bàn luận
1. Các phương pháp nút mạch gan? 2. Các giai đoạn của pp nút mạch bằng hóa
chất (TACE)?
3. Vai trò của Lipiodol? 4. Nút mạch gan được chỉ định khi nào? 5. Các phương pháp điều trị phối hợp?
Tổng quan - Ung thư tế bào gan (HCC) chiếm 85 – 90% u gan ác tính, nguyên nhân: xơ gan (80%)
- Giai đoạn sớm: điều trị triệt căn + Cắt gan + Ghép gan + Tiêm cồn + Đốt sóng cao tần ! Chỉ định: 30 – 40% TH ! Tỷ lệ sống sau 5 năm: 50% Đa số TH: điều trị tạm thời.
Tổng quan
1. Nút mạch gan đơn thuần (Transarterial embolization TAE) 2. Nút mạch gan hóa chất (Transarterial chemoembolization TACE) 3. Nút mạch gan hóa chất gốc dầu (Transcatheter Oily ChemoEmbolization TOCE) 4. Điều trị hóa chất qua đường động mạch (Transarterial chemotherapy TAC) 5. Điều trị khối u bằng cồn qua đường ĐM (Transarterial ethanol ablation TEA)
Các phương pháp nút mạch gan
Các loại thuốc sử dụng trong nút mạch
Thuốc chống ung thư - Doxorubicin (36%) - Cisplatin (31%), - Epirubicin/doxorubicin (12%) - Mitoxantrone (8%) - Mitomycin C (8%) Chưa có hóa chất nào thể hiện sự vượt trội Sử dụng đơn độc/ kết hợp (Doxo + Cisp/MitoC hay Doxo + Cis + Mito C) hiệu quả còn gây tranh cãi.
Các loại thuốc sử dụng trong nút mạch
Thuốc chống ung thư • Liều lượng sử dụng - Khác nhau tùy từng nghiên cứu: dùng liều cố định, cân nặng BN, diện tích da, kích thước u...
- Theo Marelli L liều trung bình/ BN: + Doxorobuxin 50mg (20 – 50 mg) + Cisplatin 92mg (10 – 120 mg) + Epirubuxin 50mg (40 – 100 mg)
Các loại thuốc sử dụng trong nút mạch
Lipiodol • Là chất cản quang gốc dầu, tồn tại trong
TB K vài tuần tháng.
• Không phải là chất gây tắc mạch. • Chuyên chở thuốc chống K tới TB K, +/-
tổn thương TB gan lành lân cận.
• Kobayashi S: hợp chất epirubicin-lipiodol không bền vững epirubicin được giải phóng rất nhanh vào TB.
Các loại thuốc sử dụng trong nút mạch
Lipiodol • Liều lượng sử dụng - Kobayashi S: liều TB 10 mg (2-25 mg) - Chen MS: Lipiodol liều cao (>20 mg) tăng hoại tử u, tuy nhiên chỉ với nhóm Child Pugh A tác dụng Lipi ko chỉ phụ thuộc kích thước u mà còn chức năng gan.
- Matsuo N: hoại tử trong u cao nhất khi: + Khối < 5 cm: Lipi (ml) > D khối (cm) + Khối > 5 cm: Lipi (ml) < D khối (cm)
Các loại thuốc sử dụng trong nút mạch
Lipiodol ! Hiệu quả của Lipiodol chưa được chứng
minh qua các nghiên cứu
! Không có số liệu chứng minh khả năng giải
phóng từ từ thuốc chống K vào TB K ! Gây khó khăn trong đánh giá khối u trên
CLVT sau ĐT.
Các loại thuốc sử dụng trong nút mạch
Các chất gây tắc mạch • Chất gây tắc mạch tạm thời - Gelatin sponge + Được sử dụng nhiều nhất + Gây tắc mạch trong khoảng 2 tuần + Dạng hạt, dạng miếng, dạng lập phương (tùy
thuộc vị trí gây tắc mạch)
- Ngoài ra: + Degradable starch microspheres + Autologous blood clot
Các loại thuốc sử dụng trong nút mạch
Các chất gây tắc mạch • Các chất gây tắc mạch vĩnh viễn Hạt PVA - Ít được sử dụng - Brown: không có sự khác biệt về thời gian
sống khi dùng Sponge vs PVA.
Các loại thuốc sử dụng trong nút mạch
Các chất gây tắc mạch • Các chất gây tắc mạch vĩnh viễn DEB (Doxorubicin Eluting Beads) - Hạt PVA (500-700µm) hấp thu hóa chất (HC) và giải phóng từ từ HC trong khối. - Lewis AL: PVA hấp thu 99% HC trong vài giờ, phụ thuộc lượng HC và kích thước hạt.
Các loại thuốc sử dụng trong nút mạch
Các chất gây tắc mạch • Các chất gây tắc mạch vĩnh viễn DEB Ưu - Tăng thời gian gây tắc mạch - Giải phóng từ từ hóa chất u giảm lượng
hóa chất giải phóng vào tuần hoàn
- Không dùng Lipiodol thuận lợi cho đánh giá
sau nút trên CLVT
Nhược: - Áp xe hóa - Tổn thương nhu mô gan do tắc mạch - Giá thành cao
Các loại thuốc sử dụng trong nút mạch
Các chất gây tắc mạch • Các chất gây tắc mạch vĩnh viễn Embosphere - Hạt có ái tính với nước gây tắc các mạch nhỏ hơn, ít gây tắc sonde (PVA). - Khả năng hấp thu, giải phóng HC < DEB. - Amesur NB : 100-300 µm
Các loại thuốc sử dụng trong nút mạch ! Không có chất gây tắc mạch nào cho hiệu quả
tốt nhất
- Hạt tắc mạch nhỏ, tắc vĩnh viễn >< tăng
mạch tân tạo.
- Sponge tắc tạm thời giảm mạch tân tạo >< điều trị nhiều lần BC tại chỗ, toàn thân. ! Việc sử dụng HC trong đtrị HCC cần xem xét - HCC là u kháng hóa chất (Chemoresistant
tumor)
- Nút mạch hoại tử TB giảm tác dụng của
HC chống K.
Các loại thuốc sử dụng trong nút mạch
Sử dụng - Lý thuyết: HC và/hoặc Lipi chất tắc mạch - Thực tế: nhiều phương pháp: + HC + Lipi chất tắc mạch dòng trào ngược
(thường dùng)
+ HC + chất tắc mạch (có hoặc không dùng Lipi) + HC Lipi + chất tắc mạch. ! Chưa có nghiên cứu chứng minh phương pháp
nào cho hiệu quả cao nhất.
Các loại thuốc sử dụng trong nút mạch
Thời gian - Khoảng cách bơm chất tắc mạch sau bơm
HC chưa được nghiên cứu.
- Bơm chất tắc mạch ngay sau khi bơm hóa chất phá hủy TB giảm tác dụng của HC
Nên có khoảng cách nhất định bơm chất tắc mạch sau khi bơm hóa chất.
Các phương pháp nút mạch
Nút mạch gan đơn thuần (Transarterial embolization TAE) Chỉ sử dụng các chất gây tắc mạch (tạm thời,
vĩnh viễn) để nút mạch Không sử dụng hóa chất Nút mạch gan hóa chất (Transarterial chemoembolization TACE) Sử dụng đồng thời cả hóa chất và các chất gây
tắc mạch.
Thông thường: bơm hóa chất bơm chất gây
tắc mạch (Sponge)
Các phương pháp nút mạch
Chỉ định Theo phân loại Barcelona (BCLC) - BN không có CĐ đtrị triệt căn - Tổn thương nhiều nốt, không có TC - Không xâm lấn mạch máu hay di căn ngoài
gan
- Chức năng gan đảm bảo
Các phương pháp nút mạch
Chống chỉ định Huyết khối TMC (không hoàn toàn) Child – Pugh C Chảy máu tiêu hóa thể hoạt động Biến chứng não (Encephalopathy) Dịch cổ trướng Di căn ngoài gan Shunt cửa – chủ (Portosystemic shunt) Các CCĐ nút mạch (RL đông máu, suy thận...) BN giai đoạn cuối (Stage D)
Các phương pháp nút mạch
Phân loại Barcelona Mức độ của khối u Chức năng gan Tình trạng BN Các triệu chứng liên quan Đưa ra các chiến lược điều trị thích hợp với từng giai đoạn, ! giai đoạn sớm
PHÂN LOẠI BARCELONA
Các phương pháp nút mạch
Test đánh giá tình trạng BN (Patient status test - PST) – WHO/ zubrod score 0: Không có TC 1: Có TC nhưng đi lại bình thường 2: Có TC, < 50% tg nằm trên giường 3: Có TC, > 50% tg nằm trên giường,
không nằm liệt giường.
4: nằm liệt giường 5: Chết
Các phương pháp nút mạch
Phân độ Okuda Khối > 50% nhu mô gan Dịch cổ chướng Albumine máu < 30 g/L Bilirubine máu > 50 µmol/L • Mỗi tiêu chuẩn 1 điểm Độ 1: 0 điểm Độ 2: 1 hoặc 2 điểm Độ 3: 3 điểm
Các phương pháp nút mạch
Phân độ Child Pugh
BÀN LUẬN
Thể tích gan cần nút Nút càng chọn lọc càng tốt : đảm bảo chức năng gan, giảm liều - tăng hiệu quả của thuốc, giảm số lần điều trị.
Số lần điều trị Chưa có quan điểm rõ ràng o Jaeger HJ: khối đáp ứng tốt nhất khi điều
trị nhiều liệu trình (TB 3,9)
o Lin DY: điều trị nhiều liệu trình (TB 2,1)
không cho kq khác biệt so với điều trị 1 lần
BÀN LUẬN
Khoảng cách giữa các lần điều trị - Nhật: dựa trên CLVT (tái phát tại chỗ, DC
tại gan…)
- Châu Âu: 2 – 3 tháng/lần KS dự phòng - Dùng vài giờ trước thủ thuật (TT) – 3-7
ngày sau TT >< không dùng KS.
- Plentz RR: không có sự khác biệt giữa
nhóm dùng và không dùng KS chỉ cần dùng với nhóm Child Pugh C.
BÀN LUẬN TACE, TOCE, TAC hay TAE? Lý thuyết: TACE là phương pháp hiệu quả nhất Takayasu K, Hatanaka Y: TACE > TOCE: hoại tử
khối u, tăng thời gian sống.
Camma C: TACE > TAC: tăng thời gian sống > 2
năm (p = 0,039).
Marelli L: TACE = TAE > TOCE: tăng thời gian
sống
Llovet JM, Chang JM, Kawai S: Không nghiên cứu nào chứng minh được sự khác biệt về khả năng hoại tử khối giữa TACE và TAE hoại tử khối do các chất gây tắc mạch, không phải do hóa chất.
BÀN LUẬN
Các phương pháp ĐT đi kèm (Adjuvant Therapy) TACE, TAE gây thiếu oxy TB tăng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) tăng sinh mạch, tăng phát triển của khối (Ramsey DE, Kobayashi N).
Sorafenib: chất phá hủy mạch máu Bevacizumab, Sunitinib đang nghiên
cứu.
BÀN LUẬN Các phương pháp ĐT phối hợp (Associated therapy) TACE + RFA Khối < 3 cm: ko tái phát trong 3 năm: 80 – 90%. Khối lớn: giảm khả năng hoại tử khối do diện
tác động của kim đốt, tăng sinh mạch, tăng dòng chảy trong u TACE trước RFA.
142 BN: RFA sau TACE ( khối: 2-5 cm): an toàn, tăng hiệu quả điều trị (1 năm: 97%, 2 năm: 81%, đáp ứng điều trị: 93%)
BÀN LUẬN
Các phương pháp ĐT phối hợp (Associated therapy) TACE + RFA 291 BN: TACE (n=95); RFA (n=100); TACE + RFA (n=96) (khối > 3cm)
- Thời gian sống: TACE + RFA >
TACE/RFA (p<0,001)
- Đáp ứng với ĐT: TACE + RFA >
TACE/RFA (p<0,003)
BÀN LUẬN
Các phương pháp ĐT phối hợp (Associated therapy) TACE + PEI TACE: hoại tử khối phá vỡ các vách trong u tăng khuyếch tán của ethanol. TACE giảm wash-out, tăng độc tính
ethanol trong TB.
Thời gian sống (khối < 2cm): TACE + PEI
> TACE/PEI (Bartolozzi C, Koda M)
Tỷ lệ tái phát tại chỗ: TACE + PEI < PEI
BÀN LUẬN
TACE vs cắt gan (HCC resection) TACE trước cắt gan - Không có vai trò trong tăng thời gian sống - Kéo dài thời gian chờ mổ, làm hạn chế
điều trị các tổn thương thứ phát
TACE không được áp dụng trước cắt gan TACE sau cắt gan và điều trị tái phát - Tái phát sau 5 năm: 70% - TOCE > TAE/ TACE (gây hoại tử ít hơn)
BÀN LUẬN TACE sau cắt gan và PVC (Portal vein
chemotherapy)
- RCT n = 13: Operation (O) n = 45; O + TACE = 39; O + TACE + PVC n = 47
+ Thời gian sống: O+TACE+PVC> O (p<0.05) Không có sự khác biệt giữa O+TACE và
O+TACE+PVC
BÀN LUẬN
TACE trước ghép gan (LT Liver transplant) Ưu điểm - Giảm tiến triển của khối - Giảm tỷ lệ tái phát sau ghép - Giảm giai đoạn của HCC theo tiêu chuẩn Milan
(30-50%) Nhược điểm - Tăng khả năng di căn theo đường máu TACE cần được chỉ định một cách thận trọng
trước LT.
KẾT LUẬN HCC (85-90%) – phương pháp nút mạch là phương pháp điều trị tạm thời trong đa số các trường hợp.
Chỉ định nút mạch dựa trên phân loại
Barcelona.
Vai trò của hóa chất Vai trò của Lipiodol Phối hợp các phương pháp
Tài liệu tham khảo
• Marelli L, Stigliano R, Triantos C et al. Transarterial therapy for hepatocellular carcinoma: which technique is more effective? A systematic review of cohort and randomized studies. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 30(1), 6-25 (2007).
• Kobayashi S, Narimatsu Y, Ogawa K et al. Transcatheter hepatic arterial chemoembolization using epirubicin-lipiodol: experimental and pharmacological evaluation. Cancer Chemother. Pharmacol. 31(Suppl.), S45-S50 (1992).
• Chen MS, Li JQ, Zhang YQ et al. High-dose iodized oil
transcatheter arterial chemoembolization for patients with large hepatocellular carcinoma. World J. Gastroenterol. 8(1), 74-78 (2002).
• Lewis AL, Gonzalez MV, Leppard SW et al. Doxorubicin eluting
beads - 1: effects of drug loading on bead characteristics and drug distribution. J. Mater. Sci. Mater. Med. 18(9), 1691-1699 (2007).
• Amesur NB, Zajko AB, Carr BI. Chemo-embolization for
unresectable hepatocellular carcinoma with different sizes of embolization particles. Dig. Dis. Sci. 53(5), 1400-1404 (2008).
Tài liệu tham khảo • Cheng BQ, Jia CQ, Liu CT et al. Chemoembolization
combined with radiofrequency ablation for patients with hepatocellular carcinoma larger than 3 cm: a randomized controlled trial. JAMA 299(14), 1669-1677 (2008). • Koda M, Murawaki Y, Mitsuda A et al. Combination
therapy with transcatheter arterial chemoembolization and percutaneous ethanol injection compared with percutaneous ethanol injection alone for patients with small hepatocellular carcinoma: a randomized control study. Cancer 92(6), 1516-1524 (2001).
• Li Q, Wang J, Sun Y et al. Postoperative transhepatic
arterial chemoembolization and portal vein chemotherapy for patients with hepatocellular carcinoma: a randomized study with 131 cases. Dig. Surg. 23(4), 235-240 (2006).
