Bài giảng Cấp cứu bỏng

CẤP CỨU BỎNG

ĐẠI CƯƠNG

• Định nghĩa:

Bỏng là thương tổn xảy ra khi có sự tiếp xúc giữa mô với một nguồn năng lượng như nhiệt, hoá chất, dòng điện hay tia xạ trong một thời gian đủ gây thương tổn.

ĐẠI CƯƠNG

Do löa

33%

TÁC NHÂN GÂY

Do níc s«i

30%

BỎNG

Do tiÕp xóc vËt nãng

15%

Do ho¸ chÊt

10%

Do ®iÖn

5%

Do ma s¸t

1%

Do tia x¹

1%

ĐẠI CƯƠNG TÁC NHÂN GÂY BỎNG

1. Bỏng do nhiệt: gặp nhiều nhất. Có 2 loại:

• Lửa, tia lửa điện, kim loại nóng chảy.

– Nhiệt khô:

• Nước sôi, thức ăn nóng, dầu mỡ sôi (1800oC)

• Hơi nước nóng ( > 90oC - 92oC).

– Nhiệt ướt:

ĐẠI CƯƠNG TÁC NHÂN GÂY BỎNG

1. Bỏng do nhiệt:

< 43oC : Không thấy tổn thương mô.

•

47oC : Hoại tử các tế bào biểu mô.

•

50 - 60oC : TB da tổn thương không hồi

•

phục.

60 -70oC : Mô tế bào bị hoại tử.

•

– Liên quan giữa nhiệt độ và mức độ tổn thương:

ĐẠI CƯƠNG TÁC NHÂN GÂY BỎNG

bộ lớp da: • 68oC: chỉ cần 1 sec

tiếp xúc

• 60oC: cần 5 sec. • 54oC: cần 30 sec • 50oC: cần 5min.

Liên quan giữa nhiệt độ và thời gian tiếp xúc: – Để gây bỏng sâu toàn

ĐẠI CƯƠNG TÁC NHÂN GÂY BỎNG

2. Báng do ho¸ chÊt: Acid vµ baz¬ m¹nh

3. Báng ®iÖn

4. Báng do c¸c tia vËt lý:

- Tia hång ngo¹i, tö ngo¹i.

5. Ng/n phèi hîp:

- Tia phãng x¹ (Tia X).

V«i ®ang t«i: báng do nhiÖt vµ kiÒm.

ĐẠI CƯƠNG TÁC NHÂN GÂY BỎNG

Đối với các thương tổn do hoá chất và do dòng điện gây nên, nhìn bên ngoài có vẻ nhẹ, nhưng theo thời gian, tổn thương sẽ ngày một tiến triển sâu hơn và dễ đi kèm với các vết thương ẩn trong nội tạng

CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG

Phân loại 5 độ (Lê Thế Trung 1964) hay 4 độ (Hiệp hội Bỏng quốc tế):

1. Độ I : (Epidermal

• Chỉ tổn thương lớp nông

burn):

của thượng bì

• Biểu hiện xung huyết, nề đỏ mà không tạo các bọng nước.

CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG

Lâm sàng:

• Da khô, đỏ, nề, rát nóng. • Sau 4-5 ngày khỏi, bong tróc một lớp mỏng của da • Không cần tính diện tích bỏng • VD điển hình của tổn thương loại này là bỏng

nắng.

CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG 2. Bỏng độ II: bỏng biểu bì: (superficial dermal

burn)

Tổ chức học:

 Tổn thương qua lớp

thượng bì (epidermis) vào tới trung bì (dermis).  Nốt phỏng: dịch tiết tách lớp trung bì và thượng bì.

CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG

2. Bỏng độ II: bỏng biểu bì: (superficial dernal

burn)

• Nền da viêm cấp (đỏ, nề, đau rát).

• Nốt phỏng: dịch trong, vàng nhạt, ướt, thấm dịch tiết.

• Sau 3-4 ngày: Phản ứng viêm giảm nốt phỏng xẹp

bớt.

• 8-13 ngày: khỏi, không để lại sẹo.

– Lâm sàng:

CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG

3. Bỏng độ III: Bỏng trung bì (sub- dermal

burn): 3.1. Bỏng độ III nông: Tổ chức học:

 Tổn thương toàn bộ: • Lớp biểu bì. • Phần trung bì nông.  Các phần phụ da, tuyến

còn nguyên.

CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG

3.1. Bỏng độ III nông (tiếp) :

Lâm sàng:

– Nốt phỏng: dịch mầu hồng.

– Cảm giác đau ít hơn độ II.

– Thời gian khỏi khoảng 15-30 ngày.

CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG

3.2. Bỏng độ III sâu:

Tổ chức học:

 Bỏng trung bì

sâu.

 Chỉ còn phần sâu của tuyến mồ hôi

CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG

•Bỏng độ III sâu (tiếp):

Lâm sàng:

 Có thể thấy các phỏng

• Vòm dày. • Đáy tím sẫm hoặc

trắng bệch.

nước:

 Cảm giác đau giảm.

CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG

Diến biến:

• Bỏng độ III sâu (tiếp):

• Hoại tử tự rụng. • Lớp tổ chức hạt hình

thành.

 12-14 ngày:

• Vết bỏng khỏi. • Sẹo mềm, nhạt màu.

 30-45 ngày:

CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG 4. Bỏng độ IV: bỏng toàn bộ lớp da.

Tổ chức học:

 Tổn thương toàn bộ: biểu bì, trung bì, hạ bì.

 Các tổ chức biểu mô da đều bị huỷ hoại.  Lâm sàng: hoại tử khô và hoại tử ướt.

CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG

4. Bỏng độ IV (tiếp):

huyết rộng.

• Mất cảm giác đau. • Viêm mủ sớm ngày thứ 8-

14.

• Dưới da hoại tử ướt:

– Lớp mỡ, dịch mủ xám

đục.

– Hoại tử rụng để lộ nền

Hoại tử ướt: • Da trắng bệch, đỏ xám. • Gồ cao hơn da lành. • Sờ cảm giác ướt, mềm. • Xung quanh: nề, xung

CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG

Hoại tử khô: • Tổ chức học:

– Phần da hoại tử mất

kiến trúc.

– Các tổ chức tạo thành một thể đông đặc.

– Sợi keo dính thành dải.

CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG

Hoại tử khô: • Lâm sàng:

– Da chắc, khô màu đen, vàng

xỉn

– Lõm so với da lành. – Sờ khô, cứng, thô ráp. – Xung quanh: viền da màu đỏ,

nề.

– Lưới mao mạch tắc, đông vón. – Mất cảm giác đau. – Khô đét, hoại tử rụng cả khối.

CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG

5. Bỏng độ V:  Tổ chức học:

– Tổn thương toàn bộ lớp da.

– Tổ chức dưới da: cân, gân, cơ, xương, mạch máu,

thần kinh, tạng.

CHẨN ĐOÁN DIỆN TÍCH BỎNG

1. ở người lớn: Công

– Chi trên

= 9%

– Đùi = 9%

– Cẳng + bàn chân = 9%

– Thân trước

= 18%

– Thân sau

= 18%

– Chi dưới = 18%

thức số 9 của Wallace:

CHẨN ĐOÁN DIỆN TÍCH BỎNG

2. Tính diện tích bỏng ở trẻ em (Theo Lê Thế

Trung)

Vïng

Tuæi 1 tuæi 5 tuæi

§Çu mÆt 17 15 tuæi 10 tuæi (-4) 13 (-3) 10 (-2) 8

Hai ®ïi (-4) 13 (+3) 16 (+2) 18 (+1) 19

Hai c¼ng ch©n (-3) 10 (+1) 11 (+1) 12 (+1) 13

VẾT BỎNG Ở VỊ TRÍ ĐẶC BIỆT

• Bỏng hô hấp:

– Thương tổn bỏng ở đường thở và phổi do hít phải

khí nóng và khí độc. Có tình trạng bỏng hô hấp hay không và mức độ ra sao có ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ TV

• Bỏng TSM, sinh dục: Dễ gây nhiễm khuẩn do phân

– Cần đặt sonde tiểu sớm,

– Hậu môn nhân tạo sớm nếu tổn thương rộng và sâu.

• Bỏng sâu quanh một chi thể, thân:

– HC khoang và mất chức năng lâu dài

VẾT BỎNG Ở VỊ TRÍ ĐẶC BIỆT

Bỏng đường hô hấp:

 Hoàn cảnh bỏng:

 Cháy trong môi trường kín

 BN có biểu hiện:

 Giọng nói khàn, ho, tiếng rít  Khó nuốt các chất tiết  Khạc đờm như muội than

 Khám thực thể:

 Bỏng quanh miệng, mặt, mũi

và cháy tóc

 Tình trạng SHH ↑

VẾT BỎNG Ở VỊ TRÍ ĐẶC BIỆT

Bỏng đường hô hấp:

Nhanh chóng chuyển BN tới cơ sở chuyên khoa có khả năng hỗ trợ hô hấp (TKNT)

 Cân nhắc đặt NKQ sớm

ĐÁNH GIÁ TỔNG HỢP ĐỘ NẶNG CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG

• Chỉ số bỏng(Burn Index - BI):

BI = Diện tích bỏng độ 3(%)+ Diện tích bỏng độ 2(%)/ 2

 Nếu BI + tuổi > 100 khả năng sống sót ít.

 Zawacki cộng thêm có hay không bỏng đường

hô hấp: Z-value

TỬ VONG DO BỎNG LIÊN QUAN

T¾c nghÏn ®êng dÉn khÝ Suy h« hÊp Shock Tö vong xÈy ra sím

Tö vong xÈy ra muén

Suy thËn Sepsis Suy ®a t¹ng

CÁC ƯU TIÊN TRONG XỬ TRÍ CẤP CỨU BỆNH NHÂN BỎNG

A

§êng thë th«ng tho¸ng Airway

B

Breathing

C

CÇn c¶nh gi¸c báng ®êng thë vµ SHH cÊp tiÕn triÓn TuÇn hoµn: sèc Circulation

D

Héi chøng khoang Disability

E

Expose patient

F

DiÖn tÝch báng Tr¸nh h¹ th©n nhiÖt, ñ Êm TruyÒn dÞch Fluid resuscitation

XỬ TRÍ CẤP CỨU TẠI HIỆN TRƯỜNG

– Nhanh chóng loại trừ tác nhân gây bỏng:

– Khẩn cấp hạ nhiệt độ vùng bỏng:

• Kỹ thuật:

– Cắt bỏ quần áo bị cháy.

– Lấy bỏ tác nhân gây bỏng còn bám dính.

– Ngâm rửa vùng bỏng vào nước sạch lạnh, trong 20-30 min (liệu pháp chườm mát tại vị trí vết thương).

– Rửa sạch dị vật.

XỬ TRÍ CẤP CỨU TẠI HIỆN TRƯỜNG

• Liệu pháp chườm mát có tác dụng: – Hạ nhiệt độ dưới da bị bỏng. – Giảm đau ( với các vết thương < 10% diện tích). – Giảm phù nề, giảm nốt phồng. – Giảm độ sâu của bỏng.

• Chú ý:

– Mùa lạnh và bỏng rộng >10 % diện tích thời gian ngâm lạnh ngắn hơn do có thể gây hạ thân nhiệt.

– Sau 30 phút mới ngâm lạnh sẽ không có tác dụng.

XỬ TRÍ CẤP CỨU TẠI HIỆN TRƯỜNG

Bảo vệ vết bỏng:

 Xịt thuốc: Panthenol, Sulfadiazine bạc, dầu cá.

 Bỏng hoá chất dùng

chất trung hoà.

 Băng vùng bỏng vô

khuẩn.

XỬ TRÍ CẤP CỨU TẠI HIỆN TRƯỜNG

 Đặt đường truyền TM, bắt đầu tiến hành bù

dịch

– Mất dịch tuần hoàn xẩy ra ngay sau khi bị

bỏng nặng

– Bồi phụ dịch ngăn xuất hiện tình trạng sốc và

duy trì tưới máu thoả đáng cho các mô

– Dịch được khuyên dùng cho BN bỏng là

Ringer lactat 20ml/kg/ h

XỬ TRÍ CẤP CỨU TẠI HIỆN TRƯỜNG

 Kiểm soát chấn thương đi kèm:

 CT cột sống cổ: cố định cổ.  CT cột sống : ván cứng.  Gãy xương: cố định xương.

VẬN CHUYỂN BỆNH NHÂN BỎNG

– Phương tiện: cáng, ôto, máy bay. – Đảm bảo đường truyền TM chắc chắn. – Oxi mũi, NKQ nếu SHH, HM. – Đặt thông đái: Bỏng sinh dục. – Đặt sonde dạ dày nếu VC máy bay. – Giảm đau, an thần nếu đau nhiều. – Theo dõi BN trong khi VC: • ý thức, hô hấp, M, HA. • Nước tiểu đảm bảo > 2ml/kg/h.

– Đảm bảo tốt các cố định chấn thương.

XỬ TRÍ TẠI CƠ SỞ CHUYÊN KHOA

Xử trí vết thương cục bộ:

- Gây mê: Bỏng rộng phải gây mê để thay băng.

- Giảm đau: bỏng hẹp.

+ Dolacgan.

+ Pipolfen.

– Thay băng:

XỬ TRÍ TẠI CƠ SỞ CHUYÊN KHOA

. Làm sạch phần không bỏng. . Cởi bỏ quần áo bẩn.

Xử lý vết thương bỏng: a. Thay băng: - Nguyên tắc thay băng: + Đảm bảo vô khuẩn. + Buồng vô khuẩn. + Nhân viên. + Dụng cụ, phương tiện vô khuẩn. + Người bệnh:

XỬ TRÍ TẠI CƠ SỞ CHUYÊN KHOA

Rửa vết thương theo nguyên tắc: + Từ vùng sạch đến vùng bẩn. + Thứ tự: đầu, mặt, cổ, tứ chi, bàn chân, TSM sau cùng. + Da lành quanh vết bỏng:

. Rửa sạch . . Bôi cồn Iod 1% hoặc cồn 70o.

+ Tại vùng bỏng:

. Rửa bằng natriclorua 0,9%. . Lấy bỏ vật dị vật. . Cắt bỏ vòm nốt phỏng. . Lấy bỏ phần da hỏng. . Rửa lại bằng NaCl 0,9%, thấm

khô.

XỬ TRÍ TẠI CƠ SỞ CHUYÊN KHOA

- Thuốc điều trị tại chỗ:

+ Bôi thuốc tạo màng đối với bỏng độ II, III sớm chưa NK.

+ Tránh bôi vùng mặt, khớp,

TSM.

- Vết bỏng muộn đã nhiễm

+ Đắp gạc kháng sinh. + Đắp thuốc tại chỗ: Silver sulphadiazin, Biafin, Maduxin...

khuẩn:

XỬ TRÍ TẠI CƠ SỞ CHUYÊN KHOA

• Đối với tổn thương từ độ III trở lên: nhanh chóng cắt bỏ da bỏng, cấy da mới. Nếu có thể nên cấy da tự thân hay cấy da ngoại thân đông lạnh (nếu vết thương trên phạm vi

rộng).

XỬ TRÍ TẠI CƠ SỞ CHUYÊN KHOA

• Trường hợp vết bỏng ở toàn bộ lồng ngực → thường cắt mở cơ ngực bên hoặc ngực trước để giảm trương lực, tránh cản trở vận động thở.

HỒI SỨC BỆNH NHÂN BỎNG

KIỂM SOÁT THỂ DỊCH VÀ TUẦN HOÀN:

 Từ khi bắt đầu bị bỏng tới vài ngày sau là giai đoạn tình trạng tuần hoàn biến động rất lớn đi kèm theo với biến động thể dịch → BN dễ bị sốc giảm thể tích.

 Để vượt qua thời kỳ sốc này cần truyền dịch nhiều →

Nhiều công thức truyền dịch được đề xuất

 Công thức chỉ để tham khảo, còn khi áp dụng phải cân nhắc thêm yếu tố dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu.  Nếu có RL chức năng thận hoặc tim cần theo dõi CVP

hay đặt catheter Swan-Ganz + đo bilan lượng nước trong ngày và biến động trọng lượng cơ thể.

KIỂM SOÁT THỂ DỊCH VÀ TUẦN HOÀN

• Các dung dịch muối và điện giải rất cần thiết trong điều trị cấp cứu 24h đầu cho BN bỏng ( đặc biệt là Ringer Lactat)

• Đích điều trị: Duy trì HA tâm thu 90-100

mmHg

• 1/2 Lượng dịch cần truyền trong 24h đầu được cho trong vòng 8h đầu, lượng dịch còn lại được dùng trong vòng 16h tiếp theo

• 24h đầu được tính từ thời điểm bắt đầu bị

bỏng .

KIỂM SOÁT THỂ DỊCH VÀ TUẦN HOÀN

• Duy trì thể tích nước tiểu

• NL: 30-70 ml/h • TE: 20-50 ml/h • Trẻ bú mẹ: 10-20ml/h.

• Theo dõi và duy trì K+ 3.5-5.0 mEq/L.

• Duy trì CVP trong khoảng 12 cm nước

Theo dõi trong khi bù dịch:

HỒI SỨC BỆNH NHÂN BỎNG

– Người lớn: [25kcal x Trọng lượng (Kg)] + [40kcal x diện

tích bỏng (%)]

– Trẻ em: [60kcal x trọng lượng cơ thể (kg)] + [35 kcal x

diện tích bỏng (%)]

• Cung cấp năng lượng bằng nuôi dưỡng qua xông dạ dày

KIỂM SOÁT DINH DƯỠNG • Để cứu BN bỏng diện tích rộng, cần truyền dinh dưỡng triệt để. Công thức hướng dẫn cung cấp calory của Currieri:

và có thể dùng chế độ ăn giầu năng lượng

HỒI SỨC BỆNH NHÂN BỎNG

– BN bị bỏng diện tích lớn hoặc bỏng đường thở nặng

rất dễ bị nhiễm khuẩn.

– Phần lớn các BN tử vong do bị nhiễm khuẩn vết thương, hoặc nhiễm khuẩn hô hấp dẫn tới nhiễm khuẩn huyết.

– Cần có các biện pháp chống nhiễm khuẩn bệnh viện

triệt để .

KIỂM SOÁT TÌ NH TRẠNG NHIỄM KHUẨN

KIỂM SOÁT TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN

• BN cần nằm trong phòng riêng, tốt nhất là môi trường

• Rửa tay trước và sau khi chăm sóc hay tiếp xúc với

được kiểm soát dòng khí và được lọc khí

• áp dụng triệt để các kỹ thuật vô khuẩn khi tiến hành

BN

• Định kỳ sàng lọc vi khuẩn ở vết thương, mũi, họng,

thay băng, làm thủ thuật

hậu môn và sinh dục của BN • Cách ly các BN bị nhiễm khuẩn

KIỂM SOÁT TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN

 Cắt lọc sớm các vết thương bỏng sâu  Dùng mỡ KS tại chỗ, nếu có chỉ định để làm giảm tình trạng phát triển tại chỗ của VK do có ít hay không có dòng máu tới vết bỏng nặng vì vậy KS dùng đường toàn thân sẽ ít có khả năng tới vết thương

 Tuyệt đối chú ý áp dụng biện pháp vô khuẩn khi

chăm sóc ống NKQ và hút đờm dãi  Rút ngắn t/g đặt catheter TM trung tâm .

CÁC THUỐC KHÁC

• Thuốc an thần và giảm đau:

– Nên chọn dùng thuốc giảm đau đường TM do:

• Chức năng đường tiêu hoá của BN thường bị chậm

hay suy giảm do tình trạng sốc hay liệt ruột

• Dùng được tiêm bắp thường không được hấp thu tốt • Tiêm SAT thường quy cho tất cả các BN bỏng do BN có nguy cơ cao bị nhiễm vi khuẩn yếm khi vết thương bỏng

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 - Akio Kimura- Vết thương do nhiệt - Bài giảng chấn

thương- 2002.

2 - William W. Monafo, M.D. - Initial Management of

Burn - NEJM; 1996.1581 - 1586.

3 - Nguyễn gia Tiến - Cấp cứu bệnh nhân bỏng- Bài giảng

2002.

4 - Vũ văn Đính , Nguyễn văn Chi . Cấp cứu bỏng - Cẩm nang cấp cứu. Nhà xuất bản y học 2001; 491 - 493.