BS DOÃN HỮU LINH VIỆN TIM MẠCH- BỆNH VIỆN BẠCH MAI
CHẨN ĐOÁN SUY TĨNH MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER: KHI NÀO VÀ LÀM THẾ NÀO ?
LÂM SÀNG
THỰC TẾ LÂM SÀNG
Hệ tĩnh mạch đảm bảo nhận máu từ ngoại biên
đưa trở về tim, thông qua hai hệ thống:
– Hệ tĩnh mạch nông, đảm nhiệm 1/10 lượng máu trở về tim
– Hệ tĩnh mạch sâu, đảm nhiệm 9/10 lượng máu về tim.
Hai hệ thống tĩnh mạch này, nối với nhau bởi
các tĩnh mạch thông và các tĩnh mạch xuyên.
GIẢI PHẪU HỆ TM CHI DƢỚI
GIẢI PHẪU
GIẢI PHẪU CẮT NGANG HỆ TM
SINH LÍ TUẦN HOÀN TM
Tuần hoàn tĩnh mạch đi theo chiều ngược lại của động mạch, tĩnh mạch đưa máu từ ngoại vi về tim phải theo 1 chiều. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự trở về tim của dòng máu trong TM: - Áp lực nhĩ phải - Hô hấp - Lực co bóp của cơ - Hệ thống van TM: có tác dụng đưa máu về tim theo một chiều.
ĐỊNH NGHĨA Suy tĩnh mạch mạn tính: tình trạng suy giảm chức năng hệ tĩnh
mạch chi dưới do suy các van thuộc hệ tĩnh mạch nông
và/hoặc hệ tĩnh mạch sâu, có thể kèm theo thuyên tắc huyết
khối tĩnh mạch hoặc không.
Giãn TM: là biến đổi bất thường về giải phẫu, đặc trưng bởi sự
giãn bệnh lý (>3 mm) của một hoặc nhiều TM nông.
Giãn TM mạng nhện, dạng lưới: là giãn các TM rất nông ĐK
< 1 mm.
Suy TM mạn tính và Biến chứng
Có hai cơ chế chính: - Các yếu tố làm tăng áp lực TM. - Các yếu tố ảnh hưởng đến hồi lưu TM. Hậu quả: - Suy van TM nông - Suy van TM sâu - Suy van TM xuyên
CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH
ĐẶC ĐIỂM SINH BỆNH HỌC
Mất trƣơng lực TM
Suy van TM
Trào ngƣợc
Giãn TM
Tăng áp lực hệ TM
Ứ đọng TM Ứ đọng TM
Biến đổi vi tuần hoàn
Biến đổi do quá trình viêm
Loét
Phù
Loạn dƣỡng
NGUYÊN NHÂN
NGUYÊN NHÂN TIÊN PHÁT • 1.Giãn tĩnh mạch vô căn: Do những bất thường về mặt di truyền và/hoặc huyết động của hệ tĩnh mạch nông gây ra.
• 2.Suy tĩnh mạch sâu tiên
NGUYÊN NHÂN THỨ PHÁT • 1.Hội chứng hậu huyết khối. • 2.Dị sản tĩnh mạch: thiếu hụt hoặc thiểu sản van tĩnh mạch ( nông /sâu) bẩm sinh, dị sản tĩnh mạch có kèm theo hoặc không rò động – tĩnh mạch.
• 3.Bị chèn ép: Khối u, h/c
Cockett
phát: Do bất thường về giải phẫu (bờ tự do của van quá dài gây ra sa van, hoặc do giãn vòng van).
• 4.Bị chèn ép về mặt huyết động: có thai, thể thao.
LÂM SÀNG
Dựa vào : -Tiền sử. - Lâm sàng: hỏi bệnh các triệu chứng cơ năng, khám nhìn, sờ, nghe. các nghiệm pháp thăm dò: Schwartz, Trendelenburg, Linton. - Cận lâm sàng: siêu âm Doppler, chụp cản quang
hệ TM
CHẨN ĐOÁN
Cần chẩn đoán phân biệt với: • Giãn TM chi dưới ở vận động viên • Dị dạng mạch bẩm sinh • Bệnh ĐM chi dưới • Bệnh cơ xương khớp • Bệnh lí thần kinh
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
PHÂN LOẠI CEAP
C0 Không nhìn thấy hoặc không sờ thấy tĩnh mạch giãn
C1 Giãn mao tĩnh mạch mạng nhện hoặc dạng lưới có ĐK
<3mm
C2 Giãn tĩnh mạch ĐK > = 3 mm thành búi ngoằn ngoèo
C3 Phù chi dưới
C4 Loạn dưỡng da ( thay đổi sắc tố da, viêm da, xơ mỡ da…)
C5 Loạn dưỡng da và có sẹo loét
C6 Loét da tiến triển
• Bệnh nhân có giãn TM trên lâm sàng, có thể có hoặc
không có triệu chứng.
• Bệnh nhân không có giãn TM nhìn thấy trên da nhưng
có các triệu chứng của bệnh suy TM như tê bì, nóng rát, dị cảm, nặng chân, sưng phù, chuột rút về ban đêm. Giai đoạn sớm không rõ các triệu chứng thực thể thường được phát hiện qua siêu âm Doppler mạch máu. • Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật hoặc điều trị can thiệp
suy TM: mapping
• Bệnh nhân có giãn TM dạng lưới hoặc mạng nhện dưới
da.
CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM SUY TM
Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011;; 53:: 2S – 48S
• MÁY SIÊU ÂM DOPPLER MẠCH MÁU CÓ ĐẦU DÒ CONVEX 5 MHz VÀ LINEAR 8-12 MHz
• GHẾ VÀ BÀN SIÊU ÂM
TRANG THIẾT BỊ
QUY TRÌNH SIÊU ÂM
Hệ TM sâu: • Khảo sát hệ TM sâu, tim huyết khối, dòng trào ngược. Quai TM hiển: đo ĐK, tìm dòng trào ngược tại: • Vị trí nối TM hiển lớn- TM đùi chung • Vị trí nối TM hiển bé- TM khoeo Thân các TM hiển: Đo ĐK, tìm dòng trào ngược tại: • Thân TM hiển lớn ở đùi, cẳng chân và các nhánh hiển lớn trước
và sau.
• Thân TM hiển nhỏ và TM Giacomini CácTM nông không thuộc hệ TM hiển: vị trí, dòng trào ngược Các TM xuyên trực tiếp và gián tiếp: vị trí, dòng trào ngược
YÊU CẦU
Nắm vững về GP hệ TM sâu và nông. Khám lâm sàng trƣớc khi siêu âm. Luôn bắt đầu từ TM sâu, tìm di tích huyết khối cũ, dòng trào ngƣợc nếu có. Với TM hiển lớn: • Khảo sát siêu âm 2D: • Bắt đầu bằng mặt cắt ngang từ vị trí nối TM hiển lớn với TM đùi chung tới than TM hiển lớn ở đùi, cẳng chân. Phát hiện các TM xuyên.
• Đo ĐK TM ở các vị trí • Dùng nghiệm pháp ấn để tìm HKTM nông • Siêu âm Doppler màu, xung: tìm dòng trào ngược tự nhiên hoặc qua
các nghiệm pháp bóp cơ, Valsalva.
Tìm dòng trào ngƣợc trong cácTM xuyên TM hiển nhỏ: tƣơng tự theo trình tự trên.
TƢ THẾ BỆNH NHÂN Tư thế nằm hoặc thẳng đứng làm nghiệm pháp ấn, Valsalva
• Thành TM mỏng, mềm mại • Ấn xẹp hoàn toàn • Dòng chảy chậm, 1 chiều, không có dòng chảy
xoáy
• Thay đổi theo hô hấp, không thay đổi theo
nhịp tim: giảm vận tốc khi hít vào, tăng khi thở ra
ĐẶC ĐIỂM TM CHI DƢỚI
HÌNH ẢNH TĨNH MẠCH BÌNH THƢỜNG
Là tĩnh mạch bệnh lý thường gặp nhất.
Giải phẫu: tĩnh mạch đi từ mắt cá trong đi lên mặt trong
cẳng chân, qua sau lồi cầu trong lên đùi, nằm giữa hai
lớp cân cơ, đổ vào tĩnh mạch đùi chung ở mức 2 – 3 cm
dưới nếp bẹn.
Các tĩnh mạch bàng hệ: Nhánh hiển lớn trước và sau ở
đùi và cẳng chân.
Các tĩnh mạch xuyên: tĩnh mạch Cockett ở 1/3 dưới
cẳng chân. TM Boyd ở trên gối và Dodd ở giữa đùi.
TĨNH MẠCH HIỂN LỚN
TĨNH MẠCH HIỂN NHỎ
• Giải phẫu: TM xuất phát từ mắt cá ngoài đi lên trên,
hướng vào trong, xuyên qua cân cơ ở vị trí 1/3 giữa
cẳng chân, nằm giữa hai lớp cân cơ bụng chân. Đến hố
khoeo TM cong lại thành một cung ngang đổ trực tiếp
(hoặc bởi một thân chung với các TM bụng chân) vào
TM khoeo ở vị trí 2-3cm trên nếp khoeo.
• Các TM bàng hệ: TM Giacomini, và nhiều nhánh TM
nối giữa TM hiển nhỏ và TM hiển lớn.
TĨNH MẠCH XUYÊN
Các TM xuyên đi xuyên qua cân cơ, nối giữa
TM nông → TM sâu, có vai trò quan trọng nếu
như có HKTM sâu.
Suy TM xuyên có thể gây ra tình trạng ứ trệ
tuần hoàn tĩnh mạch quan trọng với loạn
dưỡng, loét da.
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
• Phát hiện có dòng trào ngược tự nhiên trên
siêu âm Doppler màu và Doppler xung hoặc khi làm các nghiệm pháp bóp cơ hoặc Valsalva - Trên siêu âm Doppler màu: tín hiệu đảo ngược từ màu đỏ sang màu xanh hoặc ngược lại. - Trên siêu âm Doppler xung: + TM nông, TM sâu cẳng chân dòng trào ngược >1000ms + TM đùi, TM khoeo dòng trào ngược >500ms + TM xuyên dòng trào ngược > 350ms
KẾT QUẢ SIÊU ÂM TM
