Bài giảng Chương IV: Nguyên tắc chung và kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

Chia sẻ: Thị Huyền | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:34

Thêm vào BST

Báo xấu

162
lượt xem 23
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Chương IV: Nguyên tắc chung và kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính lồng ngực sẽ giúp loại bỏ được vấn đề chồng lấp của các cấu trúc giải phẫu bằng kỹ thuật tạo ảnh thông dụng như chụp X quang chuẩn với những lớp cắt ngang đạt độ mỏng cần thiết cho chẩn đoán;... Cùng tìm hiểu để nắm bắt nội dung thông tin tài liệu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Chương IV: Nguyên tắc chung và kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

CHƯƠNG IV Nguyªn t¾c chung vμ kü thuËt chôp c¾t líp vi tÝnh lång ngùc 119
Chôp c¾t líp vi tÝnh ®Çu tiªn ®−îc ¸p dông cho sä n·o víi thiÕt bÞ c¾t líp qui −íc , thêi gian quÐt 360o quanh trôc c¬ thÓ cña bãng X quang tõ 2-4sec vµ thêi gian gi÷a hai líp c¾t tõ 11 ®Õn 16sec ®· h¹n chÕ kÕt qu¶ chÈn ®o¸n cña chôp c¾t líp lång ngùc . Tõ khi c«ng nghÖ chôp c¾t líp xo¾n èc ra ®êi , ph¹m vi øng dông cña chôp c¾t líp vi tÝnh cho toµn th©n ngµy cµng më réng vµ hiÖu qu¶ h¬n . Víi nh÷ng thÕ hÖ m¸y míi cho phÐp quÐt liªn tôc 30sec hoÆc dµi h¬n, lo¹i trõ ®−îc nh÷ng thay ®æi gi¶i phÉu gi÷a hai lÇn nhÞn thë cña bÖnh nh©n vµ cho phÐp ®¹t ®−îc nång ®é thuèc c¶n quang m¹ch m¸u ë møc cao mét c¸ch æn ®Þnh , lîi Ých cña chôp c¾t líp vi tÝnh (CLVT) ®èi víi bÖnh lý ngùc ®· trë nªn kh«ng thua kÐm so víi sä n·o vµ cã thÓ tãm t¾t vµo ba ®iÓm sau : 1. Lo¹i bá ®−îc vÊn ®Ò chång lÊp cña c¸c cÊu tróc gi¶i phÉu b»ng kü thuËt t¹o ¶nh th«ng dông nh− chôp X quang chuÈn víi nh÷ng líp c¾t ngang ®¹t ®é máng cÇn thiÕt cho chÈn ®o¸n . 2. Cho phÐp t¹o ¶nh cã ®é ®èi quang tæ chøc rÊt cao so víi phim X quang qui −íc nh−ng vÉn ®¶m b¶o ®é ph©n gi¶i kh«ng gian cÇn thiÕt cho chÈn ®o¸n . 3. Kh¶ n¨ng t¸i t¹o ¶nh 3D vµ nh÷ng h−íng cÇn thiÕt kh¸c ®èi víi toµn bé lång ngùc ®Æc biÖt quan träng trong chÈn ®o¸n bÖnh lý m¹ch m¸u ë trung thÊt . Nhê nh÷ng −u thÕ nãi trªn , chÈn ®o¸n h×nh ¶nh b»ng chôp CLVT nãi chung thuËn lîi vµ Ýt phô thuéc vµo ng−êi ®äc h¬n so víi kü thuËt t¹o ¶nh kh¸c . ChØ ®Þnh chôp CLVT lång ngùc : Chôp X quang chuÈn vÉn lµ kh¸m xÐt th−êng qui hiÖu qu¶ nhÊt cho chÈn ®o¸n v× ®é ®èi quang cña c¸c cÊu tróc trong ngùc cao , dÔ thùc hiÖn , liÒu x¹ vµ gi¸ thµnh thÊp . Chôp CLVT ®−îc ¸p dông tiÕp theo khi tån t¹i nh÷ng c©u hái chÈn ®o¸n mµ phim Xquang chuÈn kh«ng gi¶i ®¸p ®−îc . D−íi ®©y lµ mét sè chØ dÉn thùc hµnh : • §−êng bê bÊt th−êng ë trung thÊt hay rèn phæi ch−a râ do bÈm sinh , bÊt th−êng gi¶i phÉu , ph×nh hay ph×nh t¸ch ®éng m¹ch hoÆc chÌn ®Èy cña khèi u g©y ra . • H×nh khèi , h×nh th©m nhiÔm hay h×nh nèt mê ë nhu m« phæi cÇn ®−îc ®¸nh gi¸ ®Çy ®ñ h¬n vÒ cÊu tróc vµ h×nh th¸i ; nÕu nghi ngê ung th− , cÇn ph©n bËc khèi u ®Ó cã chØ ®Þnh ®iÒu trÞ hîp lý . • Nghi ngê mét h×nh bÊt th−êng ë vïng cæ-ngùc hay ngùc-bông v× X quang chuÈn kh«ng cã kh¶ n¨ng hiÖn ¶nh chÈn ®o¸n c¸c vïng nµy . • Nh÷ng tr−êng hîp khã ph©n biÖt h×nh mê gi÷ nhu m« phæi víi mµng phæi trªn phim chuÈn . • BÖnh lý thµnh ngùc hay cét sèng cã liªn quan tíi mµng phæi vµ phæi . • H×nh bÊt th−êng lan to¶ trªn phim ngùc chuÈn cÇn ®−îc lµm s¸ng tá tæn th−¬ng ®ã thuéc nhu m« hay ë ®−êng thë nhá , ®Æc ®iÓm vµ ®é lan réng cña tæn th−¬ng . Tr−êng hîp nµy nªn chôp c¾t líp ®é ph©n gi¶i cao . Chôp CLVT cßn ®−îc chØ ®Þnh khi phim X quang ngùc chuÈn b×nh th−êng hoÆc gÇn nh− b×nh th−êng nh−ng trªn l©m sµng vÉn rÊt nghi ngê mét bÖnh lý kÝn ®¸o trong ngùc nh− : • Khèi u ¸c tÝnh ngoµi phæi cÇn t×m nèt di c¨n t¹i phæi . C¸c bÊt th−êng néi tiÕt hoÆc ho¸ sinh liªn quan tíi lång ngùc nh− nh−îc c¬ nghi cã bÊt th−êng tuyÕn øc ; rèi lo¹n chuyÓn ho¸ calci nghi bÊt th−êng tuyÕn bµng gi¸p tr¹ng ; t¨ng catecholamin – t¨ng huyÕt ¸p nghi u b¾t mÇu chrom ngoµi th−îng thËn hoÆc héi chøng néi tiÐt cËn u nghi ung th− phÕ qu¶n ... • Ho ra m¸u kh«ng t×m ®−îc nguyªn nh©n , cã tÕ bµo ¸c tÝnh trong ®êm , cã tiÕng rÝt th−êng xuyªn khi thë , æ th©m nhiÔm phæi ®iÒu trÞ kh«ng hiÖu qu¶ . • NhiÔm khuÈn phæi t¸i ph¸t ë bÖnh nh©n kh«ng cã suy gi¶m miÔn dÞch . • L©m sµng nghi nghÏn m¹ch phæi hoÆc dÞ d¹ng ®éng-tÜnh m¹ch phæi . • BÊt th−êng chøc n¨ng h« hÊp nh−ng kh«ng thÊy bÊt th−êng trªn phim ngùc chuÈn . • §au ngùc cÊp tÝnh hoÆc ®au ngùc kÐo dµi mµ kh«ng t×m thÊy bÊt th−êng trªn ®iÖn t©m ®å . 120
ChØ ®Þnh chôp CLVT ngùc hiÖn ®· më rÊt réng nªn kh«ng thÓ cã mét ch−¬ng tr×nh kh¸m xÐt chung cho mäi yªu cÇu chÈn ®o¸n . Dùa trªn tÝnh n¨ng kü thuËt cña m¸y chôp cã d−íi tay cïng víi ph©n tÝch kü c©u hái chÈn ®o¸n , ng−êi b¸c sÜ chuyªn khoa ph¶i quyÕt ®Þnh c¸c th«ng sè kü thuËt vµ ch−¬ng tr×nh kh¸m xÐt cho tõng bÖnh nh©n dùa trªn nguyªn t¾c “ gi¸ trÞ chÈn ®o¸n cao nhÊt víi nguy c¬ vµ gi¸ thµnh thÊp nhÊt “ . CÇn cè g¾ng ®¹t ®−îc kÕt luËn cña kh¸m xÐt tr−íc khi cho bÖnh nh©n rêi khái m¸y chôp . Kü thuËt kh¸m xÐt Ba kü thuËt kh¸m CLVT lång ngùc th«ng dông cã thÓ lùa chän tuú theo tÝnh n¨ng kü thuËt cña thiÕt bÞ cã d−íi tay vµ yªu cÇu chÈn ®o¸n cña tõng bÖnh nh©n : 1. Chôp c¾t líp qui −íc víi ®é dÇy líp c¾t tõ 3-10mm vµ bµn bÖnh nh©n chuyÓn dÞch tõng b−íc sau mçi vßng quÐt cña bãng X quang , quÐt liªn tiÕp 2. Chôp c¾t líp ®é ph©n gi¶i cao víi ®é dÇy líp c¾t nhá h¬n 2mm vµ thêi gian quÐt mét vßng 360o cña bãng nhá h¬n 2sec ; kh«ng cÇn liªn tiÕp . 3. Chôp c¾t líp xo¾n èc lång ngùc víi ®é réng cña chïm tia X ( ®é dÇy líp c¾t ) tõ 3- 10mm vµ bµn bÖnh nh©n chuyÓn dÞch liªn tôc theo tèc ®é ®Þnh tr−íc . Chôp c¾t líp qui −íc bÞ h¹n chÕ vÒ t¹o ¶nh 3D vµ MPR nªn hiÖn Ýt sö dông . Tr−êng hîp thiÕt bÞ kh«ng cã tÝnh n¨ng quÐt xo¾n èc , b¸c sÜ kh¸m xÐt cÇn biÕt nh÷ng h¹n chÕ cña kü thuËt , nhÊt lµ kh¶ n¨ng bá sãt tæn th−¬ng nhá do phæi di chuyÓn khi thë . Chôp c¾t líp ®é ph©n gi¶i cao th−êng thùc hiÖn ®Ó nghiªn cøu chi tiÕt cÊu tróc phæi nh− trong bÖnh lý lan to¶ hoÆc khu tró cña nhu m« phæi nh− bÖnh tæ chøc kÏ , gi·n phÕ qu¶n , gi·n phÕ nang , x¬ phæi . H×nh ¶nh thu ®−îc kh«ng thuËn lîi cho ph©n tÝch c¸c cÊu tróc cña trung thÊt , kh«ng ¸p dông chÊt c¶n quang tÜnh m¹ch trong kü thuËt nµy . CÇn ®Æt c¸c th«ng sè cña ch−¬ng tr×nh t¸i t¹o cã ®é ph©n gi¶i kh«ng gian cao . Nªn ®Æt tr−êng quan s¸t tõ 15-20cm , ®é dÇy líp c¾t 1-2mm b−íc chuyÓn bµn 10-20mm ®Ó ®¹t ®−îc ¶nh ph©n gi¶i cao nh−ng møc chiÕu x¹ trªn bÖnh nh©n kh«ng qu¸ cao . Chôp c¾t líp xo¾n èc nªn l−u ý mét sè chi tiÕt d−íi ®©y: • Pitch : lµ tû lÖ gi÷a tèc ®é di chuyÓn bÖnh nh©n (s) víi ®é réng cña bé chuÈn trùc (w) , còng chÝnh lµ ®é dÇy líp c¾t , trong mèi t−¬ng quan víi thêi gian quÐt 360o cña bãng Xquang (t) s (mm/s) P = ------------- t (sec) w (mm) Theo Wang vµ Vannier , nªn chän pitch nhá h¬n c¨n bËc 2 cña 2 tøc lµ d−íi 1,4 . Pitch cµng lín th× thêi gian kh¸m xÐt cµng ng¾n nh−ng nhiÔu ¶nh t¨ng theo . Pitch > 2 sÏ t¹o ra nh÷ng khoang hÑp kh«ng cã d÷ kiÖn gi÷a c¸c líp c¾t . C¸c m¸y chôp CLVT hiÖn cã thêi gian quÐt tõ 0.8 ®Õn 2sec/360o . NÕu ®Æt thêi gian quÐt 1sec/360o , tÝnh pitch rÊt ®¬n gi¶n : khi chuyÓn bµn víi tèc ®é 12mm/s vµ ®é dÇy líp c¾t 8mm , pitch=1,5 . • Tr−êng quan s¸t (FOV) : lµ ®é réng cña ma trËn t¸i t¹o ¶nh . §Æt FOV cµng réng th× ®é ph©n gi¶i kh«ng gian cña ¶nh cµng gi¶m do ®ã nªn ®Æt FOV võa b»ng chiÒu ngang lång ngùc cña bÖnh nh©n ®Ó cã ®−îc ®é ph©n gi¶i tèt nhÊt . • §Æt cöa sæ ¶nh L vµ W : Lång ngùc lµ cã kh¸c biÖt lín nhÊt vÒ tû träng c¸c cÊu tróc gi¶i phÉu , th−êng ph¶i cã 2 cöa sæ cho mét líp c¾t lµ cöa sæ m« mÒm cho trung thÊt - thµnh ngùc vµ cöa sæ cho nhu m« phæi ; nÕu cÇn thiÕt cã thÓ ph¶i ®Æt thªm cöa sæ x−¬ng . Nªn l−u ý ba ®iÓm khi ®Æt cöa sæ ®Ó cã ¶nh tèt nhÊt cho chÈn ®o¸n : 1- §Ó ph©n biÖt mét cÊu tróc cÇn quan t©m víi c¸c cÊu tróc l©n cËn , cÇn ®Æt L ë møc gi÷a cña tû träng chªnh lÖch thÝ dô mét nh©n phæi cã tû träng +50 ë gi÷a nhu m« phæi cã ®Ëm ®é –800 th× L tèt nhÊt ë –375 . 2- Møc cöa sæ cµng ph¶i t¨ng khi ®é dÇy líp c¾t cµng gi¶m . 3- §é réng W ph¶i bao trïm ®−îc tû träng mäi cÊu tróc cÇn ph©n tÝch trªn ¶nh : cöa sæ m« mÒm ph¶i cã ®é réng W tõ 500-600 121
míi cã thÓ xem ®−îc tõ mì ®Õn x−¬ng ; cöa sæ nhu m« phæi ph¶i ®Æt W tõ 1300-2000 míi cã thÓ xem ®−îc tõ nhu m« phæi ®Õn x−¬ng . • Thuèc c¶n quang : §èi víi lång ngùc , tiªm thuèc c¶n quang tÜnh m¹ch chØ cÇn thiÕt khi cÇn ph©n bËc mét ung th− phÕ qu¶n-phæi , nghi ngê bÊt th−êng m¹ch m¸u hoÆc cã mét tæn th−¬ng phøc t¹p ë phæi-mµng phæi . Nªn dïng thuèc c¶n quang cã nång ®é Iode tõ 240 ®Õn 300 mg/ml ®Ó tr¸nh nhiÔu ¶nh ë tÜnh m¹ch d−íi ®ßn vµ tÜnh m¹ch chñ trªn ; lo¹i kh«ng ®iÖn tÝch ( non-ionic ) ®−îc −a dïng v× hiÕm g©y ph¶n øng phô lµm gi¸n ®o¹n kh¸m xÐt . tim vµ trung thÊt a- Nh¾c l¹i vÒ gi¶i phÉu Trung thÊt ®−îc chia lµm ba khoang ®Ó dÔ nhËn biÕt c¸c cÊu tróc bªn trong vµ c¸cbÖnh hay gÆp cña tõng khoang; ®ã lµ trung thÊt tr−íc, gi÷a vµ sau. Trung thÊt tr−íc lµ khoang ngùc tõ sau x−¬ng øc cho tíi mµng tim tr−íc; trung thÊt sau lµ mµng tim sau cho tíi thµnh ngùc sau. C¸c thµnh phÇn kh¸c ë gi÷a trung thÊt vµ trung thÊt sau ( trõ khoang mµng tim vµ mµng phæi) h×nh thµnh khoang trung thÊt gi÷a. Tõ trªn xuèng d−íi, trung thÊt cho¸n tõ hè th−îng øc cho tíi vßm hoµnh. Rèn phæi khã x¸c ®Þnh giíi h¹n c¬ thÓ häc, ®ã lµ vïng bÒ mÆt trung thÊt lÊn vµo phæi vµ c¸c m¹ch m¸u, phÕ qu¶n vµ d©y thÇn kinh ®i vµo phæi . Hai rèn phæi kh«ng ®èi xøng nhau nªn khi x¸c ®Þnh mét cÊu tróc bÊt th−êng ë vïng nµy lµ h¹ch hay m¹ch m¸u cÇn ph©n tÝch ¶nh mét c¸ch hÖ thèng `vµ tiªm thuèc c¶n quang gióp ph©n biÖt râ rµng h¬n vµ còng dÔ nhËn biÕt khèi cho¸n chç bÖnh lý h¬n. H¹ch b¹ch huyÕt ë rèn phæi cã ®−êng kÝnh ngang b×nh th−êng tõ 0,3 ®Õn 0,6 cm vµ cã thÓ thÊy ®−îc trªn c¸c líp c¾t. ChØ khi ®−êng kÝnh ngang cña h¹ch lín h¬n 1cm míi cã thÓ coi lµ bÖnh lý v× h¹ch b¹ch huyÕt th−êng n»m däc theo phÕ qu¶n vµ m¹ch m¸u. TuyÕn øc ë trÎ nhá vµ thiÕu niªn cã ®Ëm ®é cña m« mÒm vµ sau 20 tuæi dÇn dÇn ®−îc thay thÕ b»ng tæ chøc mì. H×nh d¸ng tuyÕn øc thay ®æi tõng ng−êi; hai thuú tr¸i vµ ph¶i cña tuyÕn cã khi t¸ch rêi cã khi hoµ nhËp lµm mét. §é dµy cña tæ chøc tuyÕn ë trÎ em kh«ng qu¸ 1,8cm vµ ë ng−êi lín kh«ng qu¸ 1,3cm. TuyÕn øc cã thÓ to lªn ë ng−êi c−êng gi¸p hoÆc sau ®iÒu trÞ b»ng Corticoid, ho¸ chÊt. Kh¸m xÐt tim th−êng dïng siªu ©m nh−ng chôp CLVT cã thÓ sö dông ®Ó: -§¸nh gi¸ h×nh d¸ng vµ kÝch th−íc tim. -§¸nh gi¸ sù liªn quan vÞ trÝ gi÷a c¸c buång tim vµ m¹ch gèc. -Ph¸t hiÖn khèi cho¸n chç trong buång tim. -§¸nh gi¸ chøc n¨ng cÇu nèi ®éng m¹ch chñ – vµnh. Cßn muèn ®¸nh gi¸ c¬ n¨ng c¸c van tim, c¸c buång tim chØ cã m¸y CT siªu ©m nhanh míi thùc hiÖn ®−îc. C¸c æ v«i ho¸ trong lång ngùc (ngoµi m¹ch m¸u) th−êng lµ di chøng cña mét qu¸ tr×nh bÊt th−êng ®i tr−íc, chóng cã thÓ gÆp ë nhu m« phæi, ë trung thÊt, rèn phæi vµ c¸c h¹ch b¹ch huyÕt, mµng phæi, thµnh ngùc. Nguyªn nh©n c¸c æ v«i ho¸ cã thÓ dù ®o¸n nhê vÞ trÝ, h×nh d¸ng cña æ v«i kÌm theo nh÷ng kiÕn thøc vÒ nh÷ng bÖnh lý l©m sµng phèi hîp. Trõ c¸c æ thÊm v«i ë thµnh ®éng m¹ch chñ vµ ®éng m¹ch vµnh, nguyªn nh©n hay 122
gÆp nhÊt lµ do mét qu¸ tr×nh nhiÔm trïng cò; Ýt gÆp h¬n lµ do u råi ®Õn c¸c rèi lo¹n chuyÓn ho¸, bÖnh nghÒ nghiÖp hoÆc do mét qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ. B- bÖnh lý trung thÊt vµ rèn phæi: 1- §éng m¹ch chñ ngùc: a.HÑp eo ®éng m¹ch chñ do qu¸ s¶n líp gi÷a cña thµnh m¹ch g©y hÑp lßng ®éng m¹ch g©y t¨ng huyÕt ¸p chi trªn vµ gi¶m huyÕt ¸p chi d−íi; vÞ trÝ hÑp hay ë sau quai ®éng m¹ch chñ, d−íi chç ph¸t xuÊt ®éng m¹ch d−íi ®ßn tr¸i. Chôp CLVT cã tiªm nhanh thuèc c¶n quang míi ph¸t hiÖn ®−îc h×nh hÑp lßng ®éng m¹ch. b.Ph×nh ®éng m¹ch chñ: cã hai d¹ng ph×nh ®éng m¹ch chñ lµ h×nh tói vµ h×nh thoi. B×nh th−êng ®éng m¹ch chñ ngùc cã khÈu kÝch tõ 3 – 3,5cm. nÕu ®−êng kÝnh ®éng m¹ch chñ lín h¬n 4cm cã thÓ coi lµ phång ®éng m¹ch chñ h×nh thoi. Cã khi khÈu kÝnh ®éng m¹ch chñ kh«ng qu¸ 4cm nh−ng vÉn lµ phång ®éng m¹ch v× bê kh«ng ®èi xøng, ®ã lµ tr−êng hîp phång h×nh tói. KhÈu kÝnh cña vïng ®éng m¹ch chñ bÞ ph×nh nÕu kh«ng qu¸ 5cm, kh¨ n¨ng vì rÊt hiÕm; nÕu tõ 5 – 10 cm rÊt dÔ vì. VÞ trÝ cña ph×nh ®éng m¹ch chñ hay gÆp ë ®o¹n §MC xuèng vµ ®Èy thùc qu¶n sang bªn ph¶i. Dß hay vì tói ph×nh ®éng m¹ch chñ cho thÊy æ m¸u tô tû träng ®Æc hiÖu trong trung thÊt. c.Ph×nh t¸ch ®éng m¹ch chñ lµ bÖnh cÊp cøu t−¬ng ®èi hay gÆp do hËu qu¶ vÕt nøt ë thµnh ®éng m¹ch chñ g©y bãc t¸ch líp néi m¹c t¹o ra mét lßng m¹ch gi¶ trong líp ¸o gi÷a cña thµnh m¹ch. Ph×nh t¸ch ®éng m¹ch chñ ë ngùc ®−îc chia thµnh hai thÓ kh¸c nhau: Tip A lµ lo¹i ph×nh t¸ch ®éng m¹ch chñ lªn vµ chiÕm 60 – 70% c¸c tr−êng hîp. Tip B Ýt gÆp h¬n, cã vÞ trÝ ph×nh t¸ch ë ®éng m¹ch chñ xuèng, tõ eo ®éng m¹ch chñ lan xuèng d−íi. Tip A hay lan tíi van ®éng m¹ch chñ vµ lç ph¸t xuÊt ®éng m¹ch vµnh tim vµ th−êng kh«ng mæ ®−îc. ChÈn ®o¸n ph×nh t¸ch ®éng m¹ch chñ cã hai tiªu chuÈn lµ: -§éng m¹ch cã 2 lßng, lßng gi¶ vµ lßng thËt; lßng thËt ngÊm thuèc c¶n quang m¹nh h¬n. Lßng gi¶ cã khi réng h¬n lßng thËt. -ThÊy l¸ néi m¹c gi÷a hai lßng gi¶ vµ thËt, nhiÒu khi nhê v«i ho¸ ë néi m¹c cho phÐp nhËn biÕt l¸ néi m¹c ngay c¶ trªn phim kh«ng tiªm thuèc. 2- KÐn: a) KÐn phÕ qu¶n hay gÆp nhÊt ë trung thÊt gi÷a nh−ng còng cã khi ë trung thÊt sau vµ tr−íc, kÐn cã ®Ëm ®é dÞch nh−ng còng cã khi lµ chÊt nhÇy víi ®Ëm ®é cao h¬n. KÐn cã h×nh trßn hoÆc bÇu dôc, bê râ vµ máng, kh«ng ngÊm thuèc c¶n quang. Th−êng thÊy kÐn ë d−íi ch¹c ba khi phÕ qu¶n vµ ph¸t triÓn lÖch sang ph¶i. b) KÐn mµng tim th−êng kh«ng cã triÖu chøng l©m sµng. KÐn cã bê máng, kh«ng ngÊm thuèc c¶n quang, hay gÆp nhÊt ë gãc t©m hoµnh ph¶i vµ chøa ®ùng tû träng dÞch trong kÐn. §©y chÝnh lµ c¬ së ®Ó ph©n biÖt kÐn víi khèi mì còng hay thÊy ë cïng vÞ trÝ. 3- Viªm trung thÊt - ¸p xe trung thÊt th−êng x¶y ra do thñng hoÆc vì thùc qu¶n. H×nh CLVT lµ trung thÊt réng ra víi chÊt chøa bªn trong cã ®Ëm ®é dÞch, kÌm theo nh÷ng bät kh«ng khÝ. 4- ChÊn th−¬ng: -Trµn khÝ trung thÊt, ph¸t hiÖn trªn ¶nh nhê ®Ëm ®é ©m cña kh«ng khÝ. 123
Vïng trµn khÝ hay lan tíi vïng d−íi da ë cæ hoÆc chç trµn khÝ mµng phæi. Còng cã khi gÆp trµn khÝ trung thÊt tù ph¸t kh«ng do chÊn th−¬ng. -Ch¶y m¸u hoÆc m¸u tô trong trung thÊt do chÊn th−¬ng, phÉu thuËt hoÆc vì æ ph×nh t¸ch ®éng m¹ch chñ ngùc. NhËn biÕt do trung thÊt réng ra vµ chøa ®Ëm ®é m¸u tô bªn trong. 5- C¸c khèi u: cã thÓ gÆp nhiÖu lo¹i u trong trung thÊt, sau ®©y lµ mét sè u t−¬ng ®èi hay gÆp: a) U tuyÕn øc lµ lo¹i u hay gÆp nhiÒu nhÊt trong trung thÊt ë ng−êi lín. Kho¶ng 50% c¸c u tuyÕn øc kh«ng cã triÖu chøng l©m sµng, 30% cã nh−îc c¬. RÊt khã ph©n biÖt u ¸c víi u lµnh tuyÕn øc trªn ¶nh CLVT vµ cµng khã ph©n biÖt u Hodgkin tuyÕn øc víi c¸c u tuyÕn øc kh¸c. Trªn ¶nh CLVT, cÇn biÕt h×nh th¸i tuyÕn øc theo tuæi : b×nh th−êng tuyÕn øc cã hai thïy víi d¸ng ch÷ V n»m ngang, ®Ønh quay vÒ phÝa c¸n x−¬ng øc . §é dÇy cña thïy thay ®æi theo tuæi : d−íi 5 tuæi, kho¶ng 1,4cm vµ kho¶ng 1,0cm trong kho¶ng tuæi tõ 10- 19 . §Ëm ®é cña tuyÕn t−¬ng ®−¬ng c¬ v©n, kho¶ng 36HU . Trªn 25 tuæi, tuyÕn øc b¾t ®Çu gi¶m ®Ëm ®é do cÊu tróc mì thay thÕ dÇn . §é dÇy tuyÕn ë ng−êi tr−ëng thµnh cã giíi h¹n b×nh th−êng lµ 1,3cm . Theo Nicolaou, khi ®é dÇy tuyÕn lín h¬n 1,3cm hoÆc phÇn tuyÕn cã ®Ëm ®é m« mÒm réng h¬n 7mm cã thÓ coi nh− qu¸ s¶n tuyÕn hoÆc u tuyÕn øc víi ®é nhËy 100% . S¬ ®å ®é dÇy vµ chiÒu réng tuyÕn øc Nh÷ng chØ tiªu sau cã thÓ gióp x¸c ®Þnh mét u tuyÕn øc : (1) trªn 30 tuæi; (2) khèi h×nh cÇu hoÆc ®a thïy; (3)§Ëm ®é tuyÕn b»ng hay v−ît qu¸ c¬ v©n cña thµnh ngùc; (4)Tæn th−¬ng cã tæ chøc mì bao bäc; (5) Cã v«i hãa trong khèi vµ (6) Khèi ph¸t triÓn mét phÝa hoÆc ngay t¹i ®−êng gi÷a . u lµnh tuyÕn øc (u kh«ng x©m lÊn) cã ranh giíi râ, h×nh trßn, bÇu dôc hoÆc nhiÒu thuú trong trung thÊt tr−íc, khång thÊy bao ngoµi cña u vµ kho¶ng 25% cã nh÷ng æ v«i 124
ho¸. C¸c u ¸c tuyÕn øc (u x©m lÊn) chiÕm kho¶ng 30% th−êng cã ®©m ®é cao h¬n, ngÊm thuèc c¶n quang møc ®é thÊp, cÊu tróc bªn trong kh«ng ®ång nhÊt, cã khi cã æ v«i ho¸ kiÓu vá trøng, hay dÝnh vµo mµng phæi hoÆc mµng tim. U cã thÓ lan theo mµng phæi ra trung thÊt sau vµ lan xuèng d−íi tíi trô hoµnh . H×nh u lµnh tuyÕn øc U tuyÕn øc x©m lÊn thµnh ngùc vµ di c¨n mµng phæi 125
b) KÐn tuyÕn øc cã thÓ lµ bÈm sinh, do viªm hoÆc do u. C¸c kÐn tuyÕn øc cã h×nh æ dÞch thµnh máng ë trung thÊt tr−íc, cã thÓ gÆp ch¶y m¸u hoÆc v«i ho¸ trong kÐn. c) U qu¸i (Teratoma) lµ u hay gÆp ë trung thÊt do tÕ bµo mÇm g©y ra. PhÇn lín lµ u ®Æc, mét sè nhá lµ u kÐn. C¸c u qu¸i cã thÓ lµnh hoÆc ¸c tÝnh: c¸c u lµnh lµ khèi cã bê râ ë trung thÊt gi÷a, bao cña u cã thÓ ngÊm thuèc c¶n quang. 50% Teratoma cã thµnh phÇn mì trong u vµ cã c¶ nh÷ng æ cèt ho¸, v«i ho¸ trong u. C¸c u ¸c cã bê kh«ng ®Òu, th©m nhiÔm vµo mì cña trung thÊt vµo m¹ch m¸u vµ ®−êng thë. Vá u dµy h¬n vµ ngÊm thuèc m¹nh. d) B−íu gi¸p tr¹ng ch×m, hÇu hÕt ë trung thÊt tr−íc vµ liªn tiÕp víi phÇn b−íu gi¸p ë cæ; c¸c b−íu gi¸p hay cã æ v«i ho¸. §Ëm ®é b−íu gi¸p cã khi ®¹t tíi 100HU khi ch−a tiªm thuèc vµ l¹i ngÊm thuèc c¶n quang m¹nh. Còng cã thÓ gÆp ung th− gi¸p tr¹ng trong trung thÊt tr−íc mµ kh«ng cã u ë cæ, hay gÆp ë ng−êi giµ, c¸c u ¸c nµy hay cã æ ho¹i tö trong u vµ kÌm theo h¹ch to ë trung thÊt. e).Lymphoma: C¸c u h¹ch trong trung thÊt cã thÓ lµ u Hodgkin, u kh«ng Hodgkin vµ c¸c h¹ch di c¨n tõ ung th− phÕ qu¶n, vó, ®Çu cæ, thËn vµ c¸c u h¾c tè. C¸c u h¹ch Hodgkin vµ kh«ng Hodgkin hay gÆp hai bªn ®èi xøng; cßn c¸c h¹ch di c¨n giai ®o¹n ®Çu hay gÆp ë mét phÝa cña trung thÊt. g).U thùc qu¶n: Cã thÓ gÆp ung th− thùc qu¶n, mét sè tr−êng hîp lµ u c¬ tr¬n lµnh tÝnh (leiomyoma); c¸c u thùc qu¶n cÇn ph©n biÖt víi dµy thµnh thùc qu¶n do viªm, do sÑo báng, c¸c tói thõa thùc qu¶n vµ kÐn. Thµnh thùc qu¶n trªn ¶nh CLVT b×nh th−êng kh«ng v−ît qu¸ 3mm. H×nh dÇy thµnh thùc qu¶n trªn 5mm, vÞ trÝ lÖch t©m kÌm víi hÑp lßng thùc qu¶n vµ gi·n trªn vÞ trÝ hÑp gîi ý mét khèi u thùc qu¶n. Tæ chøc bÊt th−êng ë líp mì c¹nh thùc qu¶n lµ dÊu hiÖu nghi ngê u ph¸t triÓn tíi cÊu tróc xung quanh. Tiªm thuèc c¶n quang tÜnh m¹ch gióp hiÖn râ tæ chøc vµ giíi h¹n cña u thùc qu¶n. Ung th− thùc qu¶n chiÕm kho¶ng 10% c¸c ung th− èng tiªu hãa . Ngoµi mét sè ung th− tuyÕn cã nguån gèc d¹ dÇy hay gÆp h¬n ë ®o¹n cuèi thùc qu¶n, hÇu hÕt ung th− thùc qu¶n lµ ung th− tÕ bµo vÈy . C¸c dÊu hiÖu th−êng gÆp cña ung th− thùc qu¶n trªn chôp c¾t líp lµ (1) hÑp lßng thùc qu¶n vµ/hoÆc gi·n trªn chç hÑp ; (2) dÇy thµnh thùc qu¶n lÖch t©m hay ®ång t©m ; (3) mÊt líp mì bao quanh thùc qu¶n cã hoÆc kh«ng kÌm theo x©m lÊn vµo t¹ng l©n cËn vµ (4) h¹ch c¹nh thùc qu¶n (h×nh ) 126
Ung th− thùc qu¶n cã thµnh dÇy lÖch t©m vµ cã æ loÐt thµnh . §¸nh gi¸ ®é lan réng cña mét ung th− thùc qu¶n tr−íc mæ th−êng khã kh¨n, hiÖn nay nÕu kÕt hîp víi siªu ©m néi soi cã thÓ c¶i thiÖn nhiÒu . Ph©n bËc TNM c¸c ung th− thùc qu¶n th−êng dùa vµo b¶ng ph©n lo¹i cña ñy ban hçn hîp ung th− MÜ (AJCC) sau ®©y : Tis = Carcinoma in situ T1 = U x©m lÊn tíi líp d−íi mµng niªm hoÆc d−íi niªm T2 = U x©m lÊn líp c¬ T3 = U x©m lÊn thanh m¹c 127
T4 = U lan tíi c¸c cÊu tróc trung thÊt N0 = Ch−a x©m lÊn h¹ch vïng N1 = X©m lÊn h¹ch vïng M0 = Ch−a di c¨n xa M1 = §· cã di c¨n xa (kÓ c¶ h¹ch ngoµi trung thÊt) Ph©n giai ®o¹n ung th− thùc qu¶n G® 0 = Tis, N0, M0 G® 1 = T1, N0, M0 G® 2A = T2/3, N0, M0 G® 2B = T1/2, N1, M0 G® 3 = T3, N1, M0 hoÆc T4, N0/1, M0 G® 4 = T1-4, N0/1, M1 Vai trß cña chôp c¾t líp trong ®¸nh gi¸ kh¶ n¨ng phÉu thuËt cßn nhiÒu tranh c·i vµ trong nhiÒu tr−êng hîp cßn gÆp khã kh¨n khi x¸c ®Þnh t×nh tr¹ng x©m lÊn cña u tíi ®−êng thë, mµng tim vµ ®éng m¹ch chñ . Tuy nhiªn vai trß cña chôp c¾t líp ®−îc ®¸nh gi¸ cao trong ph¸t hiÖn c¸c di c¨n xa nh− gan, phæi, mµng phæi vµ x−¬ng sèng liÒn kÒ còng nh− biÕn chøng thñng thùc qu¶n do u . KiÓm tra sau mæ vµ ph¸t hiÖn tæn th−¬ng t¸i ph¸t, chôp c¾t líp vi tÝnh còng ®−a l¹i nhiÒu lîi Ých . C¸c khèi u nguyªn ph¸t hay gÆp ë c¸c tÇng cña trung thÊt 128
U ®Æc : 1- U gi¸p tr¹ng sau øc 2- U tuyÕn øc 3- U qu¸i, u x¬ 4- Lymphoma nguyªn ph¸t 5- U tuyÕn gi¸p sau khÝ qu¶n 6- U nguån gèc thÇn kinh 7- U thùc qu¶n, s¸c c«m x¬ U d¹ng kÐn : 8- KÐn tuyÕn gi¸p 9- U kÐn tuyÕn øc 10- U qu¸i 11- U trung m« 12- KÐn cã nguån gèc phÕ qu¶n 13- Tho¸t vÞ mµng n·o tuû 14- KÐn thÇn kinh-ruét 129
15- U b¹ch m¹ch Khèi u giÇu mì : 16- U mì tuyÕn øc 17- U dermoid 18- Lipoma 19- U mì ¸c tÝnh ( liposarcoma) 5. C¸c bÊt th−êng ë rèn phæi. §Ó lµm râ c¸c cÊu tróc bÊt th−êng ë rèn phæi cÇn cã kiÕn thøc v÷ng ch¾c vÒ gi¶i phÉu häc vïng rèn phæi v× t¹i ®©y cã nhiÒu m¹ch m¸u phæi, dÔ nhÇm víi h¹ch to. C¾t líp sau tiªm thuèc c¶n quang lµ c¸ch tèt nhÊt ®Ó nhËn biÕt c¸c h¹ch to. a) Lao phæi: kÌm theo tæn th−¬ng lao ë nhu m« phæi, ë giai ®o¹n cÊp cã thÓ thÊy c¸c h¹ch c¹nh khÝ qu¶n vµ phÕ qu¶n to ra. C¸c h¹ch nµy ngÊm thuèc c¶n quang ë ngo¹i biªn ( do viªm) vµ kh«ng ngÊm thuèc ë trung t©m do hoaÞ tö, b· ®Ëu ho¸. PhÇn lín c¸c h¹ch lao ph¸t triÓn kh«ng ®èi xøng qua ®−êng gi÷a vµ vÒ sau sÏ thÊm v«i. b) Bôi phæi: Cã thÓ gÆp h¹ch to ë rèn phæi nh−ng hiÕm khi qu¸ lín, cã thÓ cã v«i ho¸ h×nh vßng trong h¹ch nh−ng c¸c dÊu hiÖu ë h¹ch kh«ng ®Æc biÖt mµ chç dùa chÝnh ®Ó chuÈn ®o¸n bôi phæi lµ h×nh ¶nh ë nhu m« phæi. c) BÖnh Sarcoit (BBS): h¹ch to trong bÖnh Sarcoit (bÖnh nµy hiÖn nay Ýt gÆp ë ViÖt Nam) th−êng thÊy h¹ch hai bªn khÝ qu¶n, hai bªn rèn phæi vµ tr−íc quai ®éng m¹ch chñ. C¸c h¹ch cã khi tô l¹i thµnh ®¸m nh−ng kh«ng thÊm v«i; nÕu cã chØ ë giai 130
®o¹n muén cña bÖnh. H×nh ¶nh h¹ch m« t¶ trªn nÕu v¾ng mÆt c¸c tæn th−¬ng Sarcoit ë nhu m« phæi, cÇn c¶nh gi¸c u h¹ch cña Lymphoma. Phæi A- Nh¾c l¹i mét sè ®iÓm quan träng vÒ gi¶i phÉu vµ kü thuËt. C¶ hai kü thuËt chôp CLVT quy −íc vµ chôp CLVT víi ®é ph©n gi¶i cao ®Òu bæ xung nh÷ng th«ng tin chÈn ®o¸n quý cho c¸c phim lång ngùc chuÈn v× CLVT cã ®é ph©n gi¶i ®èi quang cao h¬n vµ cho c¸c ¶nh líp c¾t ngang. Hai −u thÕ nãi trªn cho phÐp nhËn biÕt vµ ®¸nh gi¸ ®Çy ®ñ h¬n c¸c qu¸ tr×nh bÖnh lý cña phæi. Kü thuËt chôp CLVT víi ®é ph©n gi¶i cao (HRCT) ®ßi hái c¸c líp c¾t ph¶i cã ®é dÇy ≤ 2mm vµ thêi gian líp c¾t còng ≤ 2mm gi©y.Do kü thuËt m¸y ngµy cµng tiÕn bé, hiÖn nay ®· cã m¸y quÐt 1 gi©y mét líp c¾t vµ ®é dÇy líp c¾t1mm; m¸y quÐt xo¾n èc, ¶nh HRCT phæi cµng cã chÊt l−îng cao h¬n ®èi víi c¸c chi tiÕt gi¶i phÉu häc tiÓu thuú vµ d−íi tiÓu thuú. VÒ gi¶i phÉu cã thÓ ph¸t hiÖn c¸c thuú, r·nh liªn thuú. C¸c r·nh liªn thuú hiÖn trªn ¶nh lµ c¸c vïng kh«ng cã c¸c m¹ch lín, cßn trªn ¶nh HRCT chóng lµ vÖt tr¾ng ®Ëm nÕu chôp víi cöa sæ nhu m« phæi. Trªn c¸c líp c¾t phæi b×nh th−êng ë t− thÕ n»m ngöa, do ¶nh h−ëng cña ¸p lùc thuû tÜnh vµ träng lùc, cã thÓ thÊy h×nh ®Ëm qu¸ møc, cã khi thµnh ®¸m ë phÇn sau cña ®¸y phæi . Trªn ¶nh CLVT c¸c qu¸ tr×nh bÖnh lý phÕ nang vµ bÖnh lý tæ chøc kÏ còng cÇn ph©n biÖt nh− trªn phim phæi chuÈn .DÊu hiÖu phÕ qu¶n chøa kh«ng khÝ trªn ¶nh CLVT còng cã gi¸ trÞ nh− trªn ¶nh lång ngùc chuÈn . B – C¸c bÖnh lý phæi cã tæn th−¬ng khu tró thµnh æ. 1 . KÐn cã nguån gèc phÕ qu¶n lµ c¸c khèi trßn hay bÇu dôc ®¬n ®éc , cã ®Ëm ®é cña n−íc ®ång nhÊt , hay gÆp ë vïng thuú d−íi t¹i khu vùc trung t©m ( gÇn rèn phæi ). Chóng cã thÓ tõ 1 ®Õn 5 cm ®−êng kÝnh . kho¶ng 30% c¸c kÐn cã th«ng víi phÕ qu¶n vµ do vËy cã thÓ thÊy møc n−íc- khÝ trong kÐn. Mét sè kÐn ( nhÊt lµ kÐn th«ng víi phÕ qu¶n ) l¹i cã thÓ nhiÔm khuÈn lµm cho dÞch ttrong kÐn thµnh mñ vµ cã tû träng t¨ng lªn ; ph©n biÖt c¸c kÐn nhiÔm trïng víi ¸p xe phæi rÊt khã kh¨n. 131
2 . U tuyÕn phÕ qu¶n (Bronchial adenoma) – Lo¹i u nµy hay gÆp ë tuæi 30 – 50 víi dÊu hiÖu l©m sµng ho ra m¸u. C¸c u tuyÕn nµyhÇu hÕt lµ u carcinoid råi ®Õn cylindroma, epidermoid carcinoma vµ pleomorphic adenoma . 80% c¸c u tuyÕn xuÊt ph¸t tõ phÕ qu¶n thuú, ph©n thïy vµ d−íi ph©n thuú , v× vËy rÊt hay g©y ra xÑp phæi vµ viªm phæi, h×nh ¶nh bÉy khÝ (air trapping) gÆp Ýt h¬n. 20% c¸c u tuyÕn phÕ qu¶n gÆp á vïng ngo¹i biªn vµ hiÖn trªn ¶nh c¾t líp lµ nh÷ng æ trßn, bê râ, kÝch th−íc tõ 2 – 5 cm . 3.Ung th− phÕ qu¶n (Bronchial Carcinoma) – VÒ m« häc, xÕp theo møc ®é hay gÆp lµ ung th− biÓu m« d¹ng biÓu b× (Squamous cell) råi ®Õn ung th− biÓu m« d¹ng tuyÕn (adenocarcinoma), ®Õn ung th− tÕ bµo nhá vµ cuèi cïng lµ ung th− tÕ bµo lín hay thµnh khèi u lín ë ngo¹i biªn. NhiÒu t¸c gi¶ ®· c«ng bè kÕt qu¶ nghiªn cøu so s¸nh gi÷a chôp c¾t líp qui −íc vµ chôp c¾t líp vßng xo¾n (thÓ tÝch) cho thÊy chôp xo¾n èc cã kh¶ n¨ng ph¸t hiÖn c¸c nh©n phæi v−ît tréi . §Æc ®iÓm cña nh©n phæi ¸c tÝnh : §Þnh nghÜa : TÊt c¶ c¸c tr−êng hîp trªn X quang chuÈn thÊy mét nèt trßn hay bÇu dôc víi kÝch th−íc d−íi 3cm vµ kh«ng kÌm theo h×nh xÑp phæi hay viªm phæi ®Òu ®−îc coi lµ mét nh©n phæi ®¬n ®éc (solitary pulmonary nodule) . Khi nh©n phæi v−ît qu¸ 3cm sÏ gäi lµ khèi vµ kh¶ n¨ng ¸c tÝnh rÊt cao, c¸ch xö trÝ chØ cßn lµ sinh thiÕt vµ phÉu thuËt . Kho¶ng tõ 40 ®Õn 72% c¸c ung th− phæi ®−îc ph¸t hiÖn ë giai ®o¹n ch−a cã dÊu hiÖu l©m sµng lµ nh©n phæi ®¬n ®éc ngo¹i biªn . Nh©n phæi ®¬n ®éc ngo¹i biªn cã tua gai ë bê 132
U phÕ qu¶n ngo¹i biªn cã hang ë thïy trªn phæi ph¶i vµ cã h¹ch c¹nh ph¶i khÝ qu¶n . Tæn th−¬ng x¬ ®Ønh phæi tr¸i Trªn ¶nh CLVT, c¸c ung th− phÕ qu¶n th−êng lµ khèi ®Æc ë trung t©m hoÆc ngo¹i biªn cã : ®é lín trªn 2cm (75 ®Õn 85% lµ ung th−) . VÞ trÝ c¸c nh©n phæi còng cã ý nghÜa ®Þnh h−íng : 60% ë d−íi mµng phæi hoÆc 1/3 ngoµi, 30% ë 1/3 gi÷a vµ chØ cã 10% lµ ë 1/3 trong . Mét sè t¸c gi¶ cßn nªu vÞ trÝ hay gÆp cña nh©n ung th− phæi lµ thïy trªn vµ phæi ph¶i nhiÒu h¬n . Bê kh«ng ®Òu, kh«ng râ hoÆc cã gai. Kho¶ng 15% cã hang , bê dÇy vµ thµnh trong kh«ng ®Òu ( hay gÆp ë ung th− Epidermoid). æ v«i ho¸ lÖch t©m trong u cã thÓ thÊy ë 5% c¸c tr−êng hîp. Kho¶ng 30% ®i kÌm víi xÑp phæi ph©n thuú, thuú hoÆc viªm phæi do t¾c nghÏn phÕ qu¶n , kh«ng thÊy h×nh phÕ qu¶n chøa khÝ. H¹ch rèn phái to ë mét bªn cã thÓ kÌm theo h¹ch trung thÊt lµ h×nh ¶nh hay gÆp kÌm theo nh−ng còng cã khi kh«ng thÊy h¹ch to , nhÊt lµ ë lo¹i ung th− tÕ bµo nhá. Kho¶ng 10% cã trµn dÞch mµng phæi ®i kÌm do u ®i tíi mµng phæi. C¸c u ngo¹i biªn hay cã dµy mµng phæi n¬i tiÕp cËn u. ë c¸c tr−êng hîp ph¸t hiÖn muén cã thÓ thÊy u lan tíi x−¬ng s−ên thµnh ngùc vµ x−¬ng sèng. C¸c nh©n di c¨n, tr¸i l¹i hay thÊy ë thïy d−íi, h×nh trßn hoÆc bÇu dôc, bê ®Òu vµ ®Ëm ®é thÊp h¬n . Theo P. Grenier (2002), c¸c dÊu hiÖu d−íi ®©y gîi ý mét nh©n phæi ¸c tÝnh : • KÝch th−íc trªn 20mm • Bê cã tua gai • Trong nh©n cã h×nh phÕ qu¶n s¸ng hoÆc h×nh gi¶ hang • V«i hãa d¹ng ¸c tÝnh trong nh©n (lÖch t©m, lÊm tÊm r¶i r¸c) • H×nh kÝnh mê khu tró cã kÝch th−íc trªn 10mm • Nh©n hçn hîp (cã phÇn ®Æc, phÇn kÝnh mê) C¸c dÊu hiÖu trªn chØ cÇn cã 1 dÊu hiÖu lµ ®ñ ®Ó h−íng tíi ¸c tÝnh . 133
S¬ ®å xÑp thuú trªn phæi ph¶i trªn phim th¼ng, nghiªng vµ chôp c¾t líp vi tÝnh ; møc ®é gi¶m th«ng khÝ cµng t¨ng, r·nh liªn thuú cµng di chuyÓn ra tr−íc vµ vµo trong, cuèi cïng r·nh liªn thuú b¸m s¸t bê ph¶i trung thÊt tr−íc . §Ëm ®é m« phæi bÞ xÑp còng t¨ng lªn theo møc ®é phæi bÞ xÑp S¬ ®å xÑp thuú gi÷a phæi ph¶i trªn phim th¼ng vµ nghiªng . Trªn phim c¾t líp, thuú gi÷a bÞ xÑp cã h×nh tam gi¸c t¨ng ®Ëm b¸m s¸t bê ph¶i cña bãng tim . 134
S¬ ®å xÑp thuú d−íi phæi ph¶i trªn phim th¼ng vµ nghiªng . Trªn phim c¾t líp, r·nh liªn thuú lín di chuyÓn dÇn ra sau vµ vµo trong vµ h×nh thµnh khèi t¨ng ®Ëm c¹nh ph¶i cét sèng, cùc d−íi rèn phæi còng xoay dÇn ra sau . S¬ ®å xÑp thuú trªn phæi tr¸i trªn phim th¼ng, nghiªng vµ chôp c¾t líp vi tÝnh S¬ ®å xÑp thuú d−íi phæi tr¸i trªn phim th¼ng. nghiªng . Trªn chôp c¾t líp vi tÝnh , thuú phæi xÑp h×nh thµnh khèi t¨ng ®Ëm c¹nh cét sèng vµ bao bäc ®éng m¹ch chñ xuèng DÊu hiÖu viÒn (Halo Sign) lµ h×nh kÝnh mê bao quanh nh©n phæi ®−îc mét sè t¸c gi¶ coi lµ hay gÆp trong giai ®o¹n sím cña viªm, nhÊt lµ viªm do nÊm Aspergillus vµ viªm lao ë ng−êi suy gi¶m miÔn dÞch . 135
DÊu hiÖu phÕ qu¶n s¸ng gÆp trong chôp c¾t líp líp máng t¹i c¸c nh©n phæi ®−îc b¸o c¸o gÆp trong ung th− phÕ qu¶n nhiÒu h¬n trong nh©n phæi lµnh tÝnh . 4. C¸c u di c¨n: C¸c u di c¨n cã nguån gèc rÊt kh¸c nhau vµ h×nh d¸ng, kiÓu mÉu u di c¨n còng cã nh÷ng ®iÓm kh¸c biÖt. Di c¨n d¹ng kª th−êng phèi hîp víi c¸c tæn th−¬ng m¹ch m¸u phæi hay gÆp tõ u nguyªn ph¸t ë vó , gi¸p tr¹ng, thËn, tiÒn liÖt tuyÕn, sacc«m x−¬ng vµ choriocarcinoma. Di c¨n d¹ng nèt trßn hay gÆp tõ ung th− thËn, ®¹i trµng, c¸c u s¾c tè vµ c¸c sarcoma. U di c¨n ë phÕ qu¶n kÌm xÑp phæi do t¾c nghÏn phÕ qu¶n l¹i hay gÆp nguån gèc tõ ung th− phÕ qu¶n, thËn, vó, ®¹i trµng vµ u s¾c tè. C¸c di c¨n theo ®−êng m¸u th−êng cã d¹ng h¹t kª cho ®Õn nèt nhá vµ nèt lín h×nh trßn, kÝch th−íc tõ 1-4cm. Trong c¸c di c¨n ®−êng m¸u th−êng kh«ng thÊy c¸c h¹ch to ë rèn phæi vµ trung thÊt. U di c¨n ®¬n ®éc hiÕm gÆp h¬n, cã thÓ xuÊt ph¸t tõ ®¹i trµng, Sarcome x−¬ng, ung th− thËn, tinh hoµn, vó. U di c¨n cã hang hiÕm thÊy vµ gÆp trong c¸c u nguyªn ph¸t cña tÕ bµo sõng (Squamous) cña ®Çu, cæ vµ cæ tö cung . RÊt hiÕm gÆp u di c¨n cã v«i ho¸ vµ nÕu gÆp nªn h−íng tíi c¸c u tuyÕn tiÕt nhÇy , gi¸p tr¹ng vµ u tÕ bµo mÇm . 5 .U h¹ch : Lymphoma ë phæi th−êng gÆp tæn th−¬ng ®a æ d−íi d¹ng nèt bê kh«ng râ nÐt hoÆc nh÷ng ph©n thuú ®«ng ®Æc cã h×nh phÕ qu¶n chøa khÝ bªn trong dÔ nhÇm víi viªm phæi. Tæn th−¬ng thµnh hang còng cã thÓ thÊy trong lymphoma d¹ng Hodgkin lµm dÔ nhÇm h¬n víi lao phæi. C¸c th−¬ng tæn phæi cña lymphoma hÇu nh− lu«n lu«n g¾n víi c¸c h¹ch to cña lymphoma ë rèn phæi vµ trung thÊt.Trµn dÞch mµng phæi cã thÓ gÆp trong 1/3 c¸c lymphoma cã khi kÌm h×nh dµy mµng phæi khu tró, khã ph©n biÖt víi c¸c u trung m« ë mµng phæi. 136
Ph©n lo¹i c¸c nhãm h¹ch trung thÊt ( theo Héi lång ngùc Mü ) 2R H¹ch c¹nh khÝ qu¶n trªn bªn ph¶i 2L H¹ch c¹nh khÝ qu¶n trªn bªn tr¸i 4R H¹ch c¹nh khÝ qu¶n d−íi bªn ph¶i 4L H¹ch c¹nh khÝ qu¶n d−íi bªn tr¸i 5 H¹ch khoang chñ-phæi 6 H¹ch trung thÊt tr−íc (c¹nh quai ®éng m¹ch chñ) 7 H¹ch d−íi ch¹c ba khÝ phÕ qu¶n 8 H¹ch c¹nh thùc qu¶n 9 H¹ch d©y ch»ng phæi ph¶i vµ tr¸i 10R H¹ch khÝ-phÕ qu¶n ph¶i 10L H¹ch c¹nh phÕ qu¶n tr¸i 11 H¹ch trong phæi 14 H¹ch trªn hoµnh H¹ch cã dÊu * ph¸t hiÖn ®−îc qua soi trung thÊt, nhãm 5,6 vµ 2L qua më ngùc tõ phÝa tr−íc 137
6. U carcinoid : U carcinoid ®−îc xÕp vµo nhãm u thÇn kinh néi tiÕt cña phæi ®iÓn h×nh hoÆc kh«ng ®iÓn h×nh . C¸c u nµy phÇn lín ph¸t triÓn nh− mét khèi trong lßng phÕ qu¶n vµ nhanh chãng g©y t¾c phÕ qu¶n, cã thÓ ph¸t triÓn ra ngoµi phÕ qu¶n . C¸c u kh«ng ®iÓn h×nh th−êng ph¸t triÓn nhanh vµ di c¨n sím h¬n . Ba dÊu hiÖu ®iÓn h×nh cña u carcinoid lµ (1) khèi trßn bê râ hoÆc ®a thïy; (2) c¸t côt hoÆc hÑp lßng mét phÕ qu¶n vµ (3) hay gÆp gÆp nèt v«i hãa lÖch t©m trong u . C¸c u nµy th−êng rÊt giÇu m¹ch nªn ngÊm thuèc rÊt m¹nh sau tiªm c¶n quang . 7. Ung th− tÕ bµo phÕ qu¶n phÕ nang (bronchoalveolar cell carcinoma) : lo¹i ung th− nµy cã 3 dÊu hiÖu gîi ý trªn chôp c¾t l¾p vi tÝnh lµ (1) æ s¸ng d¹ng bät kh«ng khÝ trong u cßn gäi lµ h×nh gi¶ hang (2) h×nh phÕ qu¶n s¸ng trong u trªn chôp c¾t líp máng; (3) co kÐo mµng phæi vµ cã thÓ cã (4) dÊu hiÖu viÒn . 8 . .Lao phæi: lao phæi lµ bÖnh ®ang cã chiÒu h−íng t¨ng ë c¸c n−íc tr−íc ®©y ®−îc coi lµ ®· thanh to¸n bÖnh lao. ë ViÖt Nam, lao phæi cßn lµ mét bÖnh x· héi t−¬ng ®èi phæ biÕn vµ hay thÊy kÕt hîp víi suy gi¶m miÔn dÞch . ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh lao phæi dùa c¨n b¶n trªn xÐt nghiÖm ®êm vµ phim X quang chuÈn lång ngùc. C¸c tæn th−¬ng lao phæi hay gÆp ë ®Ønh vµ c¸c ph©n thuú sau (2) cña thuú trªn hai phæi. Trªn ¶nh CLVT cã thÓ thÊy c¸c lo¹i tæn th−¬ng sau: -U lao cã h×nh trßn hay bÇu dôc, bê râ hoÆc kh«ng râ, kÝch th−íc tõ 1 – 4cm vµ rÊt hay kÌm theo h×nh t¨ng ®Ëm ( th©m nhiÔm) nhu m« xung quanh, cßn gäi lµ c¸c tæn th−¬ng vÖ tinh. -Hang lao, c¸c h×nh hang cã bê máng hoÆc h¬i dµy víi bê trong cña hang nh½n ®Òu, hiÕm thÊy h×nh h¬i – møc dÞch trong hang. Quanh hang th−êng cã c¸c tæn th−¬ng ®«ng ®Æc nhu m«, nh÷ng thay ®æi d¹ng x¬ phæi vµ h×nh gi·n phÕ qu¶n côc bé. DÇy mµng phæi, nhÊt lµ mµng phæi ®Ønh rÊt hay gÆp. Tõ c¸c hang lao, tæn th−¬ng cã thÓ lan theo ®−êng phÕ qu¶n mµ biÕn thµnh phÕ qu¶n phÕ viªm lao. -lao kª lµ thÓ lao lan theo ®−êng m¸u, trªn ¶nh CLVT lµ nh÷ng nèt rÊt nhá d−íi d¹ng héi chøng kÏ. -H¹ch lao còng lµ h×nh ¶nh th−êng kÌm theo c¸c th−¬ng tæn nhu m«: khi tiªm thuèc c¶m quang, c¸c h¹ch lao hay cã æ ho¹i tö kh«ng ngÊm thuèc ë trung t©m vµ theo thêi gian rÊt hay thÊy c¸c æ thÊm v«i ë h¹ch. 9. Gi·n phÕ qu¶n. Cã nhiÒu nguyªn nh©n g©y ra: 138