Bài giảng Cộng hưởng từ động sàn chậu - TS. Võ Tấn Đức

CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG SÀN CHẬU (DYNAMIC PELVIC FLOOR MRI – MR DEFECOGRAPHY)

TS. VÕ TẤN ĐỨC ThS. NGUYỄN THỊ THÙY LINH BM CĐHA ĐH Y DƢỢC TPHCM

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG SÀN CHẬU

• Bệnh khá phổ biến ở phụ nữ, thƣờng liên quan nhiều

khoang chậu

• Sa sàn chậu ≠ Dãn sàn chậu

+ Sa tạng chậu: sa bất thƣờng của bàng quang, tử cung, ruột non,…

+ Dãn sàn chậu: các cấu trúc nâng đỡ bị suy yếu, mất chức năng gây sa dãn sàn chậu

• Cần đánh giá toàn thể vùng chậu trƣớc khi thực hiện phẫu

thuật điều trị

 Sàn chậu:

Tiết niệu Sinh dục Hậu môn trực tràng

 Tương ứng 3 khoang: Trƣớc: Bàng quang + niệu đạo Giữa : Tử cung + âm đạo Sau : Hậu môn-trực tràng

https://doi.org/10.1148/rg.345140137

Các tầng nâng đỡ sàn chậu:

Tầng 1: Dây chằng tử cung-cùng, dây chằng chính Tầng 2: Dây chằng mu-niệu đạo, mạc trực tràng-âm đạo Tầng 3: Dây chằng niệu đạo ngoài, hoành đáy chậu, nút thớ trung tâm

The Female Pelvic Floor - Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory. P. Petros – 2007

Mối liên quan giữa tổn thương mô liên kết nâng đỡ ở các khoang và triệu chứng lâm sàng, sa các tạng vùng sàn chậu

Các dây chằng ở các khoang sàn chậu Dây chằng mu-niệu đạo (PUL) Các cơ sàn chậu Dây chằng niệu đạo ngoài (EUL) Mạc mu-cổ tử cung (PCF) Mạc cung gân chậu (ATFP) Dây chằng chính (CL) Dây chằng tử cung-cùng (USL) Mạc trực tràng-âm đạo (RVF) Nút thớ trung tâm (PB)

Táo bón

Bản nâng (levator hiatus nâng đỡ trực tràng và 2/3 trên âm đạo

Cần đánh giá đồng thời các khoang chậu

rectocele

CHẨN ĐOÁN

 TCLS đa dạng: đau, tiêu / tiểu không tự chủ, táo bón, cảm

giác nặng vùng chậu, giao hợp đau..

 Thăm khám dễ nhầm lẫn, đánh giá mức độ sa tạng không chính xác, khó chẩn đoán sa đồng thời nhiều tạng chậu,..

 Đo điện cơ, đo áp lực HM, …

 Siêu âm, Chụp lƣu thông đại tràng (ĐTCQ, Sitzmarks),

Defecography (XQ, MRI)

9

DEFECOGRAPHY

- Sa các tạng chậu, dãn sàn chậu

- Các bất thƣờng thành trực tràng

- Không bị tác hại tia X

• Khảo sát hình ảnh tĩnh và động của sàn chậu, đánh giá: • So với XQ, CHT có ƣu thế:

- Hình ảnh đa mặt phẳng

- Tƣơng phản mô mềm tốt

 CHT là chọn lựa đầu tay cho đánh giá động học sàn chậu

10

X RAY DEFECOGRAPHY

11

MRI DEFECOGRAPHY

12

CHUẨN BỊ DỤNG CỤ

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

• BN đƣợc thụt tháo trƣớc khi chụp • Giải thích quy trình chụp cho BN. Hƣớng dẫn BN các

thao tác thót-rặn

• Bơm gel siêu âm vào trực tràng (± âm đạo) cho đến khi

BN có cảm giác mắc đại tiện

BN nằm tƣ thế FOWLER, gối gấp nhẹ, sử dụng cuộn thu

tín hiệu bụng để thu hình

14

Hệ thống máy hở - BN ngồi

15

Hệ thống máy kín - BN nằm

Khảo sát với các xung T2Ws  gel siêu âm

Khảo sát với các xung T1Ws  khoai tây + Gadolinium

17

CÁC CHUỖI XUNG

• LOCALIZER • SAG HASTE • COR HASTE • MIDSAG HASTE • MIDSAG TRUFISP SQUEEZING • MIDSAG TRUFISP STRAINING • AX HASTE NORMAL • AX HASTE VALSALVA • MIDCOR TRUFISP STRAINING

18

CÁC CHUỖI XUNG ỨNG DỤNG TẠI BVĐHYD

19

20

Phân tích hình ảnh MRI

 Góc HM-TT (ARA): tạo bởi trục ống HM

và đƣờng tiếp tuyến thành sau TT

Chỗ nối HM-TT(ARJ): giao điểm của 2

đƣờng thẳng tạo ARA

Uterus

Đƣờng mu cụt (PCL): đƣờng nối bờ dƣới khớp mu đến khớp của hai xƣơng cụt cuối cùng

Urinary bladder

ARA

PCL

Nghỉ

M line

21

Phân tích hình ảnh MRI

Độ dài bản nâng (đƣờng H): nối giữa bờ dƣới khớp mu đến thành sau trực tràng ngay ARJ.

Độ sa sàn chậu (đƣờng M): đƣờng

vuông góc vẽ từ ARJ đến đƣờng H

Đƣờng H: là chiều dài trƣớc sau của bản nâng; đƣờng M tƣợng trƣng cho độ sa của bản nâng Bình thƣờng: H < 5cm; M < 2 cm H, M bất thƣờng  Dãn sàn chậu

https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.345140137

22

https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiographics.22.2.g02mr25295

+ Sa bàng quang + Sa tử cung + Sa mỡ phúc mạc, ruột non, ĐT chậu hông

• Đo góc HM-TT ở thì nghỉ - thót - rặn • Đánh giá dãn sàn chậu • Đánh giá sa tạng chậu so với đƣờng mu cụt • Túi sa thành trƣớc trực tràng, Lồng TT-HM (lồng trong / lồng ngoài / sa

trực tràng)

• Anismus (Bệnh co thắt cơ mu trực tràng)

24

Phân độ dãn sàn chậu (dựa vào đƣờng H, M)

Phân độ sa tạng chậu

Phân độ túi sa thành trƣớc trực tràng

Đo khoảng cách từ chỗ phồng ra của thành trƣớc trực tràng đến bờ bình thƣờng của trực tràng

GÓC HẬU MÔN-TRỰC TRÀNG

28

ĐỘ HẠ TRỰC TRÀNG (M)

29

SA TẠNG CHẬU

30

SA TẠNG CHẬU THÌ NGHỈ & RẶN

31

SA TẠNG CHẬU & TÚI SA TT

32

SA BÀNG QUANG & LỒNG TT-HM

Ñöôøng mu - cuït

(1)

(2)

(3)

Raën

33

SA TRỰC TRÀNG

34

35

Cơ mu trực tràng (thì nghỉ - Valsalva / cắt ngang)

36

CO THẮT CƠ MU-TRỰC TRÀNG

- Góc HM-TT thì rặn < thì nghỉ - Tống gel < 70% sau 30s rặn - Cơ mu trực tràng không dãn trong thì rặn

37

A

B

T.TINH

RAN 830 960

D

C

8.5 mm

8 mm

9 mm

9.2 mm

ANISMUS

38

39

SA BẢN NÂNG

40

41

TÓM LẠI

• Dãn sàn chậu có thể kèm / không kèm sa tạng chậu;

RLCNSC thƣờng liên quan nhiều khoang chậu.

• MRI động sàn chậu với chuỗi xung nhanh đóng vai trò chính

trong đánh giá rối loạn chức năng sàn chậu.

• MRI động sàn chậu là phƣơng tiện không xâm lấn để đánh

giá sàn chậu

42

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Ganeshan A., Anderson E. M. (2008). Imaging of obstructed defecation. Clin Radiol, vol 63(1),

pp. 18-26

• Petros EP. (2007). The Female Pelvic Floor - Function, Dysfunction and Management According

to the Integral Theory

• Fletcher JG (2003). MRI of Anatomy and Dynamic Defects of the Pelvic Floor in Defecatory

Disorders. The American Journal of Gastroenterology; 98:399-411

• Fustus E.Roos, Dominik Weishaupt, Simon Wildermuth (2002). Experience of 4 Years with Open MR Defecography: Pictorial Review of Anorectal Anatomy and Disease. RadioGraphics; 22:817- 832

• Koenraad J. Mortele, Janice Fairhurst (2007). Dynamic MR defecography of the posterior compartment: Indications, techniques and MRI features. European Journal of Radiology; 61:462-472

• Nicolae Bolog, Dominik Weishaupt (2005). Dynamic MR Imaging of outlet obstruction.

Romanian Journal of Gastroenterology; 14:293-302

• Laura García del Salto, MD (2014). MR Imaging–based Assessment of the Female Pelvic

Floor. RadioGraphics; 34:1417–1439

44