Bài giảng Đại cương về thăm dò điện sinh lý học tim và các phương pháp kích thích tim có chương trình

ĐẠI CƢƠNG VỀ THĂM DÒ

ĐIỆN SINH LÝ HỌC TIM VÀ

CÁC PHƢƠNG PHÁP KÍCH THÍCH TIM

CÓ CHƢƠNG TRÌNH

BS. PHAN ĐÌNH PHONG

Viện Tim mạch Việt Nam

Willem Einthoven

(1860 - 1927)

và máy ghi điện

tâm đồ đầu tiên

Điện tâm đồ bề mặt

không đủ !!!

Chuyển đạo thực quản

tại BV US Public Health Năm 1969, Service ở Staten Island, New York, Scherlag và cộng sự đã lần đầu tiên tiến hành ghi điện thế bó His qua dây thông điện cực theo đƣờng TM, đánh dấu sự ra đời của nghiên cứu điện sinh lý học tim hiện đại.

“Hubble and the universe” - NASA

Thăm dò điện sinh lý học tim

“lµ ph©n tÝch mét c¸ch cã hÖ thèng nh÷ng hiÖn t îng điện sinh lý học tim trong t×nh tr¹ng c¬ së vµ ®¸nh gi¸ ®¸p øng của tim víi c¸c kÝch thÝch ®iÖn cã ch ¬ng tr×nh nh»m chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ c¸c rèi lo¹n nhÞp tim”

Mark E. Josephson

Kích thích tim “có chƣơng trình”

Thăm dò ĐSLH tim bao gồm

Đo các khoảng dẫn truyền trong tim •

•

Phân tích trình tự hoạt hóa điện học của tim (lập bản đồ điện học hay mapping)

•

Kích thích gây cơn và chấm dứt các cơn tim nhanh

•

Đánh giá nguy cơ xuất hiện các rối loạn nhịp nguy hiểm hay ngừng tim

Đánh giá hiệu quả của thuốc chống loạn nhịp •

•

Đánh giá hiệu quả của các can thiệp điều trị: triệt bỏ bằng năng lƣợng sóng radio hay tạo nhịp tim

Chỉ định thăm dò điện sinh lý tim

• Các rối loạn nhịp chậm

• Các rối loạn nhịp nhanh

• Ngất

Vai trò của TD ĐSLHT trong đánh giá các rối loạn nhịp chậm

 Bao gồm đánh giá các bệnh nhân có nghi ngờ có rối loạn chức năng nút xoang, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất và rối loạn dẫn truyền trong thất.

 Trong phần lớn các trường hợp, thăm dò ĐSL tim có vai trò như một phương pháp bổ sung cho điện tâm đồ tiêu chuẩn (12 chuyển đạo), đặc biệt khi triệu chứng điện tâm đồ không rõ ràng hoặc không tương xứng với lâm sàng.

Vai trò của TD ĐSLT trong đánh giá các rối loạn nhịp nhanh

 Bao gồm: đánh giá cơn tim nhanh có QRS hẹp và QRS giãn rộng; hội chứng QT kéo dài; hội chứng Wolff-Parkinson-White;

 TD ĐSLT hiện nay được coi là “tiêu chuẩn vàng” loạn nhịp tim trong chẩn đoán cơ chế các rối nhanh, đặc biệt khi ĐTĐ thường quy không thể xác định. Bên cạnh đó, TD ĐSLT là quy trình không thể thiếu trong thủ thuật triệt đốt bằng sóng năng lượng tần số radio qua đường ống thông (đốt điện).

Vai trò của TD ĐSLHT trong đánh giá ngất không rõ nguyên nhân

 Vai

trò của TD ĐSLT trong đánh giá ngất

tùy

thuộc vào BN có bệnh tim thực tổn hay không.

 Đối với các trường hợp không có bệnh tim thực tổn và ĐTĐ bình thường, giá trị chẩn đoán của TD ĐSLT tương đối thấp, thăm dò hữu ích hơn có thể là nghiệm pháp bàn nghiêng (tilt-table testing).

 Đối với trường hợp ngất có bệnh tim thực tổn như tiền sử NMCT, nên chỉ định TD ĐSLT vì nguyên nhân gây ngất thường là các rối loạn nhịp thất

Các bƣớc tiến hành thủ thuật

• Chuẩn bị BN, đặt đƣờng truyền tĩnh mạch

• An thần nhẹ, vô cảm tại chỗ, đặt các catheter

• Thông thƣờng, thăm dò điện sinh lý học tim và

điều trị bằng RF đƣợc tiến hành đồng thời

trong cùng một thủ thuật

• Catheter thăm dò thƣờng có đƣờng kính 5F;

catheter điều trị RF có kích thƣớc 6-8F với điện

cực ở đầu dài 4 - 8 mm

Điện cực thăm dò và điện cực đốt

Phòng thăm dò ĐSLH tim

Máy chụp mạch

Hệ thống EP

Đặt các catheter điện cực

Đo các khoảng dẫn truyền tim

tQRS

DII aVF V1

PA

HV

V5

AH

Độ rộng phức bộQRS 60-100 ms

Thời gian dẫn truyền trong His nhĩ phải 25-55 ms

CS-d

HH

Thời gian dẫn truyền từ đầu gần His đến cơ thất 35-55 ms

Thời gian dẫn CS truyền qua nút nhĩ thất CS-p 55-125 ms

Độ rộng điệnđồ His 15-25 ms

Kích thích tim có chƣơng trình

 Kích thích thất

o Với tần số tăng dần

o Với kích thích sớm dần

 Kích thích nhĩ

o Với tần số tăng dần

o Với kích thích sớm dần

Kích thích nhĩ với tần số tăng dần

 B¾t ®Çu víi TS kÝch thÝch nhÜ cao h¬n TS tim c¬ së khoảng 10 CK/ phót, sau ®ã tăng dÇn TS kÝch thÝch mçi lÇn 10 CK/ phót…

 Thêi gian kÝch thÝch ë mçi møc TS th êng tõ 30-60 gi©y ®Ó b¶o ®¶m sù æn ®Þnh cña c¸c kho¶ng dÉn truyÒn, sau ®ã nghØ 1 phót råi tiÕp tôc kÝch thÝch møc TS sau.

 иp øng bnh thƣờng lµ kho¶ng AH kÐo dµi dÇn cho tíi khi xuÊt hiÖn blèc nhÜ thÊt cÊp 2 kiÓu chu kú Wenckebach

Cho phép đánh giá

 Thêi gian phôc håi nót xoang (tPHNX): tÝnh tõ xung kÝch thÝch nhÜ cuèi cïng ®Õn sãng P hoÆc ®iÖn ®å nhÜ ®Çu tiªn xuÊt hiÖn sau khi ngõng kÝch thÝch.

 DÉn truyÒn nhÜ thÊt víi thêi ®iÓm xuÊt hiÖn blèc nhÜ

thÊt ®é 2 kiÓu chu kú Wenckebach.

 DÉn truyÒn chiÒu xu«i qua ® êng phô víi ®iÓm

 G©y c¬n tim nhanh trªn thÊt.

xuÊt hiÖn blèc ë ® êng phô.

P

S1

tPHNX

Thời gian phục hồi nút xoang

Kích thích nhĩ với mức độ sớm dần

Trªn c¬ së 6-10 nh¸t t¹o nhÞp nhÜ (S1), m¸y ph¸t ra mét xung kÝch thÝch sím (S2): S1S2 < S1S1. Cø nh vËy S1S2 gi¶m dÇn mçi 10 ms.

VD: S1S1 = 500 ms (120 CK/ph)

S1S2 = 400, 390, 380… 300 ms

500 ms

300 ms

Kích thích nhĩ với mức độ sớm dần

Cho phép đánh giá

 Thêi gian tr¬ hiÖu qu¶ c¬ nhÜ: lµ kho¶ng ghÐp ngắn nhất mµ ở ®ã c¬ nhÜ vÉn cßn ®¸p øng víi xung kÝch thÝch sím, thêi gian tr¬ cña ® êng phô.

 Thêi gian dÉn truyÒn xoang nhÜ (tDTXN).

 Cã hay kh«ng b»ng chøng ® êng dÉn truyÒn kÐp

qua nót nhÜ thÊt (b íc nh¶y AH).

tDTXN = (A2A3 – A1A1)/ 2

A1A2

St

A1A1

A2A3

B»ng chøng cña ® êng dÉn truyÒn kÐp qua nót nhÜ thÊt: b íc nh¶y AH

360 ms - 250 ms = 110 ms

Kích thích thất với tần số tăng dần

 B¾t ®Çu víi TS kÝch thÝch thất cao h¬n TS tim c¬ së khoảng10 CK/ phót, sau ®ã tăng dÇn TS kÝch thÝch mçi lÇn 10 CK/ phót. Ngõng khi ®¹t TS khoảng 200 CK/ phót.

 иp øng binh thƣờng lµ thêi gian dÉn truyÒn thÊt- nhÜ kÐo dµi råi xuÊt hiÖn bloc thÊt-nhÜ, th êng lµ 2/1 hoÆc 3/1, ®«i khi theo kiÓu Wenckebach thÊt- nhÜ

Cho phép đánh giá

 Møc blèc thÊt-nhÜ qua ® êng dÉn truyÒn ng îc

His-Purkinje-nót nhÜ thÊt.

 X¸c ®Þnh sù tån t¹i ® êng dÉn truyÒn phô nhÜ- thÊt vµ ®iÓm blèc dÉn truyÒn chiÒu ng îc thÊt- nhÜ qua ® êng dÉn truyÒn phô.

 G©y c¬n tim nhanh thÊt, tim nhanh vµo l¹i nhÜ

thÊt

Phân ly thất-nhĩ khi tạo nhịp thất

Kích thích thất với mức độ sớm dần

 Trªn c¬ së 6-10 nh¸t t¹o nhÞp thất (S1), m¸y ph¸t ra mét xung kÝch thÝch sím (S2): S1S2 < S1S1. Cø nh vËy S1S2 gi¶m dÇn mçi 10 ms.

VD:

S1S1 = 600 ms (100 CK/ph) S1S2 = 500, 490, 480, 470 ms…

 Cã thÓ sö dông nhiÒu kho¶ng ghÐp kh¸c nhau nÕu

cÇn thiÕt: S3, S4, S5…

VD:

S1S1 = 600 ms; S1S2 = 400 ms; S2S3 = 350 ms…

Cho phép đánh giá

 Thêi gian tr¬ hiÖu qu¶ c¬ thÊt: lµ kho¶ng ghÐp ngắn nhất mµ ở ®ã c¬ nhÜ vÉn cßn ®¸p øng víi xung kÝch thÝch sím.

 Thêi gian tr¬ cña ® êng phô, thêi gian tr¬ bã

His theo chiÒu ng îc.

 G©y c¬n tim nhanh thÊt, tim nhanh vµo l¹i nhÜ-

thÊt trong héi chøng WPW.

600 ms

400 ms

Kích thích thất với mức độ sớm dần

600 ms

200 ms

600 ms

220 ms

Thời gian trơ hiệu quả cơ thất

Kích thích thất sớm dần gây cơn tim nhanh thất

Các thuốc đƣợc sử dụng trong thăm dò điện sinh lý học tim

Isuprenalin

Atropin

Adenosin

Procainamide

Flecainide

Các biến chứng

 Biến chứng mạch m¸u: 1-5% sè ca, th êng nhÑ.

 BiÕn chøng liªn quan ®Õn thăm dß x©m nhËp trong tim m¹ch: trµn khÝ, m¸u mµng phæi, ®ét quþ, tö vong.

 BiÕn chøng ®Æc thï cña thăm dß ĐSLH tim: tæn th ¬ng dÉn truyÒn nhÜ thÊt, rèi lo¹n nhÞp, biÕn chøng liªn quan tíi ®iÒu trÞ b»ng RF.

BỆNH ÁN MINH HỌA

BN: Phïng Hữu Q.

Nam, 28 tuæi

TiÒn sö xuÊt hiÖn nhiÒu c¬n håi hép, trèng ngùc

Điện tâm đồ trong cơn

DI V1

DII

DIII

V2

V3

aVR V4

V5 aVL

V6 aVF

Điện đồ trong buồng tim

DI

aVF

V1

V5

H

A

V

His

CS-d

CS

CS-p

Vòng vào lại nhĩ-thất

Đƣa catheter đốt vào mặt dƣới van HL

Morady F. N Engl J of Med. 1999;340:534-544.

Mapping và triệt bỏ đƣờng phụ trong lúc nhịp xoang

RFA đƣờng phụ - kết quả thể hiện bằng sự mất đi hiện tƣợng tiền kích thích trên ĐTĐ sau 372 ms

Tài liệu tham khảo

1. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force (1995): ACC/AHA Task Force Report. Guidelines for Clinical Intracardiac Electrophysiological and Catheter Ablation Procedures. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on Clinical I. J Cardiovasc Electrophysiol 1995 Aug; 6(8): 652-79.

2. ACC/AHA (2000):

“Clinical Competence Statement

on

Invasive and Cardioversion”.

Electrophysiology Studies, Catheter Ablation, Circulation 2000; 102: 2309-2320

3.

Igor Singer (1997): Interventional Electrophysiology. Williams Wilkins publishing company.

4. Mark E. Josephson (1993): Clinical cardiac electrophysiology 2nd Edition.

Lea

Fibiger Company

5. Masood Akhtar (2001): Techniques of electrophysiologic evaluation - Hurst’s The Heart 10th edition, vol 1. mcGraw-Hill medical publishing division.

Xin c¶m ¬n sù chó ý!