Hen phế quản nặng ở trẻ em chẩn đoán – xử trí
Bs Phùng Nguyễn Thế Nguyên
Định nghĩa Hen
- Viêm mãn tính
- Gây tắc nghẽn
đường thở
Vị trí tổn thương
- Đường thở:
Khí quản
Phế quản
Tiểu phế quản
Không phế nang
Bệnh sinh của hen
Chẩn đoán Hen?
- Đáp ứng với thuốc dãn
phế quản:
- Ho, khò khè tái phát:
Phun khí dung β2/ mỗi 20 phút, tối đa 3 lần. ≥ 3 lần: nhũ nhi.
Ban đêm do lạnh
Gắng sức
- Tiền sử gian đình:
Tiếp xúc dị nguyên
Hen
Nsv, cảm > 10 ngày
Dị ứng: chàm, viêm mũi
dị ứng.
Chẩn đoán Hen?
- Chú ý:
Khò khè, ho kéo dài hay tái phát KHÔNG = HEN
Hen có thể khởi phát cấp, lần đầu mà không ho,
khò khè kéo dài
Hen là khò khè cấp, không kéo dài
Chẩn đoán Hen?
- X quang phổi:
ứ khi
Có thể kèm viêm phổi
Không chẩn đoán hen dựa vào x quang
- Khí máu:
Tăng PaCO2
Giảm PaO2 khi nặng
AaDO2 bất thường khi có tổn thương phổi
Chẩn đoán Hen?
- Chức năng hô hấp:
> 7 tuổi
FEV1 giảm
- Kháng thể:
Tăng IgE
Chẩn đoán phân biệt?
- Tất cả các nguyên nhân gây khò khè?
Trong lòng PQ
Thành PQ
Ngoài thành PQ
Chẩn đoán độ nặng của hen?
Trung bình 30-50% BT
Naëng 50% BT
Daáu hieäu Nhòp thôû
Nheï BT
Nguy kịch Chaäm, ngöng thôû
Chaäm, HA
Maïch
BT
< 5 tuoåi >140 l/ph > 5 tuoåi >120 l/ph
Vật vả, meâ
Tri giaùc Khoù thôû
BT Khoâng hoaëc nheï
BT Trung bình, Noùi töøng caâu ngaén
Roái loaïn Naëng, khoâng aên, buù Noùi töøng chöõ ngoài thôû
khoâng
Söû duïng cô hoâ haáp
Co loõm ngöïc co cô öùc ñoøn chuûm
Co loõm ngöïc naëng Phaäp phoàng caùnh muõi
Bt
Tím taùi Nhiều
Maøu da Khoø kheø Thì thôû ra
BT Hai thì
Tím taùi Maát pheá aâm
Chẩn đoán độ nặng của hen?
Daáu hieäu Nheï Trung bình Naëng
SaO2 >95% 91-95% < 90%
PEFR 70-90% 50-70% < 50%
PaO2 BT > 60 mmHg < 60 mmHg
PaCO2 <45mmHg <45mmHg >45mmHg
Điều trị Hen nặng
- Nằm đầu cao
- Oxy
- Khí dung β2, ipratropium
- Hydrocortisone
- β2 tĩnh mạch
- MgSO4
- Diaphylline
- Adrenaline
Lưu đồ
- Khí dung b2 + khí dung ipratropium + corticoids
+ Adrenaline TDD hay Terbutaline TDD:
nếu nguy kịch
- MgSO4 (khi trẻ ≥ 1 tuổi)
- Aminophylline
- B2 tĩnh mạch
Thuốc dãn phế quản
- Khí dung:
β2 (2,5 mg < 30 kg hay 5 mg > 30 kg )/ mỗi 20 phút x 3 lần.
Ipratropium bromide 250 µg/mỗi 20 phút x 3
-
Thuốc dãn phế quản
- Khí dung:
β2 (2,5 mg < 30 kg hay 5 mg > 30 kg )/ mỗi 20 phút
x 3 lần
Thuốc dãn phế quản
- Cách cho khí dung β2:
Ngắt quãng
Liên tục: 0,5 mg/kg/giờ
Thuốc dãn phế quản
- Cách cho khí dung β2:
Liên tục: 0,5 mg/kg/giờ
< 10kg: 10 mg/giờ
10-20: 15 mg/giờ
> 20: 20 mg/giờ
Thuốc dãn phế quản
- Khí dung: Β2
Tăng AMPc gây dãn cơ
Tác dụng phụ
• Run chi
• giảm K+
Thuốc dãn phế quản
- Khí dung: Β2
Không hay kém phun tiếp mỗi 1 giờ x 3
Đáp ứng tốt phun tiếp mỗi 4 giờ
phun tiếp mỗi 2 giờ
phun tiếp mỗi 4 giờ
Thuốc dãn phế quản
- Khí dung
Ipratropium bromide 250 µg/mỗi 20 phút x 3
Gắn cạnh tranh với acetylcholine ở thụ thể M3
Thuốc dãn phế quản
- Khí dung Ipratropium bromide 250 µg/mỗi 20 phút x 3
Cải thiện chức năng hô hấp. Giảm thời gian điều trị
tại cấp cứu; giảm tỷ lệ nhập viện cho hen nặng
Tác dụng phụ:
• Tăng nhịp tim
• Khô chất tiết
Dùng nhiều liều sau đó không thấy có lợi hơn.
Corticoids
- Hydrocortisone 5 mg/kg/lần
(tối đa 100 mg) x 4 hay
- Methylprednisone 1 mg/kg/ mỗi 6 giờ x 4 sau đó mỗi 12 giờ (tối đa 125 mg/ngày)
Tác dụng chậm sau 6 giờ? -
Lưu đồ
- Khí dung b2 + khí dung ipratropium + corticoids
+ Adrenaline TDD hay Terbutaline TDD:
nếu nguy kịch
- MgSO4 (khi trẻ ≥ 1 tuổi)
- Aminophylline
- B2 tĩnh mạch
MgSO4
- 50 mg/kg/20 phút (25-75 mg/kg)- tối đa 2 gr
- Chỉ một liều
- Mg sulfate 15% (lọ 1 g)
- Cách pha (dung dịch cần đạt 5%): ví dụ 20 kg
- Liều 50 mg/kg = 50 x 20 = 1 g.
- Y lệnh:
- MgSO4 15% 1g
- Dextrose 5%:
MgSO4
- Với hen nặng MgSO4/20 phút đủ làm BN đáp ứng
hoàn toàn? NO
MgSO4
- Với hen nặng MgSO4/20 phút :
Giảm tỷ lệ nhập viện
Cải thiện chức năng hô hấp
Lưu đồ
- Khí dung b2 + khí dung ipratropium + corticoids
+ Adrenaline TDD hay Terbutaline TDD:
nếu nguy kịch
- MgSO4 (khi trẻ ≥ 1 tuổi)
- Aminophylline
- B2 tĩnh mạch
Aminophylline
- Aminophylline 4,8% (1 ml = 48 mg)
- Liều
Tấn công 5 mg/kg/ truyền tĩnh mạch 20 phút
Duy trì 1 mg/kg/giờ.
- Theo dõi nồng đồ sau 12 giờ (10-20 ng/ml)
Aminophylline
- Dãn phế quản
Lưu đồ
- Khí dung b2 + khí dung ipratropium + corticoids
+ Adrenaline TDD hay Terbutaline TDD:
nếu nguy kịch
- MgSO4 (khi trẻ ≥ 1 tuổi)
- Aminophylline
- B2 tĩnh mạch
B2 tĩnh mạch
Tấn công: 15 µg/kg/20 phút
Duy trì: 1 µg/kg/phút.
- Bất lợi:
Hạ K+ máu
Nhịp tim nhanh quá: nhịp tim nhanh do dùng thuốc KD, trẻ sốt, trẻ quấy, suy hô hấp làm hạn chế sử dùng β2 tĩnh mạch
So sánh hiệu lực của thuốc
Ghi chuù
Hieäu löïc Daõn PQ
Thôøi gian taùc duïng Baét ñaàu Toái ña Keùo daøi
Khoaûng caùch an toaøn roäng
Salbutamol khí dung uoáng TM
1 0,33 1
(ph) (ph) (giôø) 1-5 5-15 4-6ø 30 120-240 4-6 15 15-60 3-8
- - -
Epinephrine TDD Theophyllin uoáng TM
0,37 0,25 0,3
1-5 15-60 4-6 15-20 120 4-6 5-20 120 6
Taêng nhòp tim Taêng huyeát aùp Khoaûng an toaønï heïp, deã ngoä ñoäc
- -
Corticoides (TM)
keùm
6 giôø 8-12 giôø 12-24 giôø
Anticholinergic -khí dung
thay ñoåi
30 60 3-6
Ít taùc duïng phuï toaøn thaân
Kháng sinh
- X quang cần phân biệt xẹp phổi
- Dùng? Sau đó kiểm tra, nếu không viêm phổi? Ngưng?
Dịch truyền
- Không để thiếu dịch cũng như dư dịch.
- Chú ý giảm K+ (thuốc) và Na máu (ADH)
Đặt NKQ
- Ngưng tim, ngưng thở
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng
- Cơ hô hấp kiệt
- Tăng PaCO2 đơn
thuần không phải là chỉ định đặt NKQ (PaCO2 có thể đến 70- 80-120 mmHg)
Heliox
- Thường 80%heliox, 20% oxy (có thể 70:30).
- Có thể thở qua mask, qua canulla.
- Hổn hợp oxy heliox có tỷ trọng giảm hơn không khí
(khoảng 3 lần).
- Hổn hợp khí này giúp cải thiện công thở, tăng cung cấp oxy, cải thiện thông khí ở bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở.
- Mục đích là cải thiện tình trạng thông khí ở bệnh
nhân có tắc nghẽn đường thở.
Heliox
- Chỉ định:
Hen nặng
Khó thở sau rút NKQ
Dị vật đường thở
- Chống chỉ định:
Tắc nghẽn không có khả năng hồi phục
Giảm oxy nặng
Suy thông khí quá mức, đặt NKQ
