BS Nguyễn Thị Bảo Ngọc
GIẢI PHẨU Mô xương:
Chất căn bản: Mucopolysaccharit Tế bào: tạo cốt bào, hủy cốt bào Sợi Collagen Chất khoáng Cấu trúc xương:
Thân xương (Diaphysis) : vỏ xương, khoang tủy Hành xương (Metaphysis) : xương xốp, dưới sụn tiếp hợp Đầu xương (Epiphysis) : xương xốp Màng xương : lớp sợi, lớp tạo xương Sụn : sụn tiếp hợp, sụn khớp
XQ: phương tiện đánh giá bước đầu Gợi ý cho chẩn đoán hình ảnh sâu hơn:
CT,MRI
Trước hết, cần xác định 1 tổn thương xương là
đơn độc:
- XQ, CT ngực, bụng, chậu - Lâm sàng Loại trừ di căn.
Một số yếu tố dịch tể quan trọng: tuổi, giới
tính, lâm sàng
Một số yếu tố hình ảnh quan trọng:
- Vị trí tổn thương - Đánh giá sự phát triển, xâm lấn - Phản ứng màng xương - Nền u - Tổn thương mô mềm
thu hẹp chẩn đoán
Tuổi
GIỚI TÍNH Hầu hết ngang nhau đối với nam và nữ. Tỉ lệ nữ/nam:
Giant cell tumor : 1,5/1 Enchondroma: 1,5/1 Fibrous dysplasia: 1,2/1 Parosteal osteosarcoma: 1,7/1
CHỦNG TỘC Chủng tộc thường không có ý nghĩa.
Ngoại trừ:
Ewing sarcoma: người da trắng (95%),
Mỹ gốc Phi (2%)
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Hầu hết tổn thương xương ác tính nguyên phát thường có triệu chứng đau, dù không có gãy xương bệnh lý.
Tổn thương xương lành tính Osteoid Osteoma:
đau xương ban đêm đáp ứng NSAID.
Enchondroma, Chondrosarcoma: hình ảnh tương
tự, nhưng Enchondroma thường không đau gợi ý sinh thiết chẩn đoán phân biệt.
1. Vị trí tổn thƣơng Hầu hết u men răng gặp ở xương chày Hầu hết tổn thương xuất phát từ xương bánh
chè lành tính, từ xương ức ác tính.
Di căn và đa u tủy thường liên quan ở những vị trí xương nơi có nhiều tủy đỏ (hoạt động tạo máu): sọ, cột sống, xương vai, xương ức, xương sườn, xương chậu, đầu gần xương đùi và xương cánh tay.
Hành xương: hoạt động tế bào tăng vị trí thường gặp nhất của u xương nguyên phát. (Sarcoma xương)
Tổn thương từ khoang tủy: trung tâm hay ngoại
vi, khuynh hướng phá hủy hay tăng sinh vỏ xương. Trung tâm: Nang xương đơn hốc, u nội sụn. Lệch tâm: u đại bào, nang xương phình mạch.
2. SỰ PHÁT TRIỂN, XÂM LẤN Xâm lấn: hướng ác Không xâm lấn: hướng lành. Đánh giá đường bờ, hình thái tổn thương hủy xương, vùng
chuyển tiếp
Một số dạng hủy xương:
Dạng bản đồ:
IA: viền xơ xương phát triển chậm, hướng lành IB: không có viền xơ xương IC: ranh giới kém rõ
Mọt gặm Dạng thấm
DẠNG BẢN ĐỒ (Geographic) IA Phát triển chậm, hướng lành Viền xơ xương Các tổn thương: SCC, NoF, UBC, FD, IoG,
Brodie abscess, lipoma
Tổn thương u lành: bờ ngoài viền xơ rõ hơn bờ
trong
Tổn thương viêm: bờ ngoài kém rõ
IB Không có hoặc viền xơ xương mỏng Dễ phát hiện ở vị trí xương xốp (đầu-hành
xương)
Các tổn thương: GCT, EC, EG, FD, MM,
sarcomas grade thấp
Kết hợp các yếu tố khác (tuổi,TCLS,...)
IC Đường bờ không rõ Chuyển tiếp giữa dạng bản đồ và dạng mọt
gặm.
Có thể lành, ác Các tổn thương: u đại bào, u nội sụn, sarcoma,
di căn.
DẠNG MỌT GẶM (Moth-Eaten) Vô số lỗ nhỏ (2-5mm) hợp lại tạo khối với đường bờ không rõ, vùng chuyển tiếp lớn.
Gợi ý ác tính. Các tổn thương: di căn, đa u tủy, sarcom
xương, sarcom sụn, u bạch huyết, viêm tủy xương, u hạt viêm bạch cầu ái toan, u đại bào.
DẠNG THẤM (Permeative) Vô số lỗ nhỏ (<1mm), đường bờ không rõ,
vùng chuyển tiếp lớn.
Là dạng gợi ý xâm lấn nhất. Thường liên quan hủy vỏ, tổn thương mô
mềm.
Các tổn thương: viêm tủy xương, bệnh chuyển hóa, di căn, đa u tủy, Ewing sarcom, sarcom xương, sarcom sụn grade cao.
3. PHẢN ỨNG MÀNG XƢƠNG
Màng xương: mô giàu mạch máu, gồm
Màng sợi: lớp ngoài Màng tạo xương: lớp trong
Bình thường màng xương không thấy được trên XQ Khi tổn thương, màng tạo xương phát triển, dày lên,
phân cách nhận thấy trên XQ (10-21 ngày)
Có thể liên tục hoặc gián đoạn, càng gián đoạn càng có
khuynh hướng xâm lấn.
Các dạng: vỏ sò, dày đặc, phiến lá 1 lớp, vảy hành, tủa
gai (bàn chải, tia nắng mặt trời)
Dạng vỏ sò (sell-type):
Thường nhẵn, hướng lành: u đại bào, nghịch sản sợi Phân thùy, gồ: u sợi không sinh xương Độ ác thấp: sarcom sụn, u tương bào
Dạng dày đặc (solid-type) Phát triển chậm, ít thay đổi Lành tính, điển hình u xương dạng xương Hiếm ác
Dạng phiến 1 lớp (single-layer lamellar)
Cách vỏ xương khoảng 1-2mm Thường lành: viêm tủy xương, gãy, u hạt bạch cầu ái toan. Hiếm ác: Ewing sarcom
Dạng vảy hành (onion-skinning):
Sung huyết lớp đầu của PƯMX dày mô kế cận
chuyển nguyên bào sợi thành nguyên bào tạo xương lớp kế tiếp.
Khuynh hướng xâm lấn: Ewing sarcom, sarcom xương
Dạng tủa gai (Spiculated): xâm lấn nhiều hơn
Bàn chải: (hair-on-end): tủa gai vuông góc trục xương, gai
dài nhất trung tâm, ngắn hai đầu.
Gai mỏng, đồng dạng: thalassemia, thiếu máu mạn
khác
Gai dày, không đều, bất thường: phổ biến, ác, Ewing
sarcom, sarcom xương, di căn.
Tia nắng mặt trời: kết hợp PƯMX và chất nền tạo xương,
điển hình sarcom xương. Có thể di căn (TLT,vú)
PƯMX: liên tục hoặc gián đoạn, càng gián đoạn càng
có khuynh hướng xâm lấn.
Một dạng của gián đoạn: tam giác Codman Gợi ý ác: sarcoma xương nguyên phát Cũng có thể lành: viêm tủy xương
4. CHẤT CƠ BẢN/NỀN XƢƠNG
Dạng xương: tăng sinh xương bất thường bởi tế bào u. Sarcom xương: 90% biểu hiện tạo xương thấy trên
XQ.
Dạng sụn: tăng sinh các tế bào sụn Dạng sợi: chuyển dạng nguyên bào sợi nguyên bào xương khoáng hóa, tổ chức xương lỏng lẽo, kính mờ
Nhiều tổn thương không biểu hiện chất nền
xương/tăng sinh chất nền nhưng không khoáng hóa không thấy được trên XQ.
5. KÍCH THƢỚC
> 6 cm, gần như ác. Kết hợp các yếu tố khác (sự xâm lấn, hủy vỏ
xương,…)
Một số tiêu chuẩn:
U sụn quanh xương: < 3cm Sarcom sụn: > 5cm
U nội sụn lành tính: < 2cm Sarcom sụn: > 5-6 cm
U xương dạng xương: < 1cm U nguyên bào xương: > 1,5 cm
6. XÂM LẤN MÔ MỀM
Phổ biến: di căn, sarcom xương nguyên phát Có thể: viêm tủy xương
Phân biệt bằng mặt cắt ngang: u, nhiễm trùng Không có tổn thương mô mềm, không có nghĩa
lành tính.
MRI có ý nghĩa
LÀNH
ÁC
+++ +++ Dịch tể-lâm sàng
+++ +++ Vị trí
Đường bờ
Rõ nét, liên tục, viền xơ hóa
Nham nhở không đều, mất liên tục, mọt gặm, thấm
Rộng, không rõ Vùng chuyển tiếp Hẹp
Vỏ xương Bình thường, phồng Hủy, vỡ
Kích thước
> 6cm
Phản ứng màng xương (-), dày, 1 lớp liên tục song song truc xương (+), vảy hành, tủa gai, tam giác Codman
Xâm lấn mô mềm (-) (+)
Tiến triển Chậm Nhanh
Tóm lại
XQ xương: phương tiện khảo sát ban đầu Kết hợp các yếu tố dịch tể-lâm sàng và hình ảnh
trên XQ.
Quan trọng: phân biệt tổn thương lành, ác tính Phương tiện cao hơn: CT, MRI
TỪ VIẾT TẮT ANH VIỆT
ABC Aneurysmal bone cyst Nang xương phình mạch
Ad Adamantinoma U men
CCC
Clear cell chondrosarcoma Sarcom sụn tế bào sáng
Cb Chondroblastoma U nguyên bào sụn
CmF Chondromyxoid fibroma U sợi nhầy sụn
Cs Chondrosarcoma Sarcom sụn
Ec Enchondroma U nội sụn
EG Eosinophilic granuloma U hạt viêm BC ái toan
ES Ewing sarcoma Sarcom Ewing
GCT
Giant cell tumor
U đại bào
FD Fibrous dysplasia Nghịch sản sợi
IoG Intraosseous ganglion Hạch trong xương
Met
Metastasis
Di căn
Lym Lymphoma U hạch bạch huyết
TỪ VIẾT TẮT ANH VIỆT
MM Multiple myeloma Đa u tủy
NoF Nonossifying fibroma U sợi không tạo xương
Oc
Osteochondroma
U sụn xương
Ob Osteoblastoma U nguyên bào xương
OFD Osteofibrous dysplasia Nghịch sản sợi tạo xương
Om Osteomyelitis Viêm tủy xương
OO Osteoid osteoma U xương dạng xương
Os Osteosarcoma Sarcom xương
ParOS Parosteal osteosarcoma Sarcom xương cận vỏ
PeriCS
Periosteal chondrosarcoma Sarcom sụn quanh xương
PeriC Periosteal chondroma U sụn quanh xương
PeriOS Periosteal osteosarcoma Sarcom xương quanh xương
SCC Subchondral cyst Nang dưới sụn
UBC Unicameral bone cyst Nang xương đơn hốc
Nichols R. E., Larry B. D. (2011), “Radiographic Analysis
of Solitary Bone Lesions”, Musculoskeletal Imaging, Radiol Clin N Am 49, pp.1095-1114.
Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2007), Bài giảng chẩn đoán X Quang, NXB Đại học Quốc gia TP.HCM, tr.200- 208.
