LAO MÀNG PHỔI
ThS. BS LÊ HỒNG NGỌC
MỤC TIÊU
• Nêu đƣợc định nghĩa lao màng phổi (LMP).
• Trình bày đƣợc sinh bệnh học LMP.
• Nêu các triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng của LMP.
• Nêu đƣợc chẩn đoán xác định và chẩn
đoán phân biệt của LMP.
• Nêu đƣợc phác đồ điều trị LMP.
ĐẠI CƢƠNG
nên
tạo
ảo
• Màng phổi đƣợc cấu tạo từ lá thành và lá 1 tạng, trong khoang khoang màng phổi.
• Dịch đƣợc tiết ra từ mao mạch lá thành và tái hấp thu liên tục qua hệ bạch huyết.
• Lá thành chứa dây thần kinh cảm giác.
5ml dịch.
• Bình thƣờng có 3 –
• Áp lực trong khoang là áp lực màng phổi âm, nhỏ hơn APKT 5cmH2O.
• Hệ bạch mạch có khả năng dẫn lƣu > 20 lần lƣợng dịch bình thƣờng tạo ra.
dịch
• TDMP xảy ra khi tạo lƣợng thành vƣợt quá khả năng hấp thu.
ĐỊNH NGHĨA LAO MÀNG PHỔI
• Trong Y học cổ, Hyppocrate xem đó là một
• Trong những năm đầu thế kỷ 19, Laennec
bệnh làm đau ngực.
phổi có kèm theo tổn thƣơng lao ở phổi
thấy rằng có một số ca tràn dịch màng
(qua giải phẩu tử thi ).
• Năm 1955, De Fancis, Albane, Klosk đề xuất sinh thiết màng phổi bằng kim, chứng minh những tổn thƣơng lao ở màng phổi, khác biệt với các tổn thƣơng lao ở phổi.
• Năm 1880, Landouzy chứng minh sự liên hệ giữa tràn dịch và lao phổi: đa số các trƣờng hợp tràn dịch màng phổi sau một thời gian sẽ xuất hiện lao phổi.
• Là một bệnh lý do vi trùng lao
Mycobacterium tuberculosis gây ra.
• Biểu hiện là tràn dịch màng phổi (TDMP).
• Là nguyên nhân gây TDMP thƣờng gặp
• LMP là thể lao ngoài phổi nhiều thứ 2
nhất ở VN.
(24%) sau lao hạch (30%).
• Đa số là biến chứng của Lao nguyên phát
• Một phần nhỏ là biến chứng của Lao phổi
phổi.
thứ phát do vỡ hang lao vào khoang màng
thƣờng gặp nhất
là ngƣời
trẻ từ 16-30
• Có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào. Lứa tuổi
tuổi, nữ nhiều hơn nam.
• Tỉ suất mới mắc hàng năm chính xác của lao màng phổi khó xác định vì nhiều trƣờng hợp đi kèm lao phổi và không đƣợc ghi nhận riêng ra.
2.2. Sinh bệnh học:
• 6 – 12 tuần sau phơi nhiễm, các nốt lao vỡ vào khoang màng phổi. Kháng nguyên vi trùng lao phản ứng với tế bào lympho T đã đƣợc hoạt hóa tạo ra phản ứng viêm quá mẫn muộn và hình thành dịch.
• Các ổ bã đậu ở sát màng phổi vỡ vào khoang màng phổi, bắt đầu sự tƣơng tác giữa vi trùng lao và tế bào trung mô màng phổi, đại thực bào và tế bào lympho T CD4.
• Tế bào trung mô sẽ phóng thích interleukin 1 – 6, TNF alpha, chemokine alpha và beta.
• Các tế bào T CD4 đã đƣợc kích thích ở ra Interferon màng phổi sẽ sản xuất gamma, giúp đại thực bào biệt hóa thành tế bào biểu mô và tế bào khổng lồ để tạo ra các u hạt.
• Kháng nguyên vi trùng lao phản ứng với tế bào lympho T đã đƣợc hoạt hóa tạo ra phản ứng viêm quá mẫn muộn (T helper type 1) và hình thành dịch.
• Các nhà khoa học đƣa ra giả thuyết rằng phản ứng quá mẫn muộn làm tăng tính thấm mao mạch màng phổi đối với protein, và gia tăng nồng độ protein trong dịch màng phổi đẩy nhanh tốc độ tạo dịch trong màng phổi, và gây tích tụ dịch trong màng phổi. Phản ứng viêm ở màng phổi làm tắc nghẽn dẫn lƣu bạch mạch ở lá thành, cũng là một nguyên nhân gây tràn dịch.
LÂM SÀNG
• Khởi phát cấp tính (1 tuần) hoặc bán cấp
(1 tháng).
• Đôi khi khởi phát mạn tính hoặc âm thầm.
• Tuổi : thƣờng gặp 16-30 tuổi.
• Nữ > nam.
• Nguồn lây : trong gia đình hoặc ngoài xã
hội.
• Đau ngực khi hít thở (đau ngực kiểu màng
• Sốt nhẹ và không kéo dài.
phổi), sau đó thì đau vùng đáy phổi.
• Ho ít (irritating cough).
• Khí quản đẩy lệch về bên đối diện (tràn
• Khó thở: độ nặng tùy theo lƣợng dịch.
dịch nhiều).
• Gõ đục phần dƣới của ngực.
• Rì rào phế nang giảm hay mất.
• Tiếng dê kêu vùng trên tràn dịch
(egophony).
• Không triệu chứng (hiếm).
• Tiếng cọ màng phổi.
CẬN LÂM SÀNG
• X quang phổi
• Siêu âm ngực
• Chọc dò màng phổi
• IDR / TST
• Sinh thiết màng phổi
– Phát hiện khi dịch >250ml trên XQ phổi thẳng.
– Mờ đồng nhất vùng phổi + đƣờng cong
Damoiseau.
– Tù/mờ góc sƣờn hoành.
– XQ nằm nghiêng : dịch thay đổi tƣ thế trừ khi
tràn dịch khu trú.
– Phim nghiêng: mờ góc sƣờn hoành sau khi
dịch > 100ml.
• Xquang phổi :
– XQ nằm : mờ 2 phế trƣờng.
– TDMP tự do: Mờ góc sƣờn hoành, hoặc mờ vùng phổi + đƣờng cong
đồng nhất Damoiseau, phân bố theo trọng lực.
– TDMP khu trú: rãnh liên thùy, vùng hoành.
TDMP phải lƣợng trung bình
TƢ THẾ CHỤP NGHIÊNG
TDMP (P) khu trú rãnh liên thùy
TDMP VÙNG HOÀNH
TDMP vùng hoành trái: khoảng cách từ bóng hơi dạ dày phổi > 1.5cm
TDMP vùng hoành phải: vòm hoành phải nâng cao > 1.5cm so với bên trái + đỉnh vòm hoành ra ngoài
3.2 Siêu âm ngực
• Xác định có thực sự tràn dịch, vị trí dịch
trong khoang màng phổi
• Hữu ích trong TDMP lƣợng ít hoặc TDMP
khu trú định vị trí chọc dò
• Dự đoán tính chất của ổ dịch : nhiều fibrin,
đóng vách, mủ,…
3.3 Chọc dò màng phổi
• Xác định thực sự có dịch, lấy dịch làm xét nghiệm, rút dịch giải tỏa khi có khó thở
• Dịch làm xét nghiệm : 50-100ml; rút dịch
giải tỏa : 1000 ml/lần
• Điển hình : màu vàng chanh, trong; ít khi màu hồng (không bao giờ đỏ máu); biến chứng: đục, mủ.
CHỌC DỊCH MÀNG PHỔI
• Dịch màng phổi :
– Protein, LDH : phân biệt dịch thấm hay tiết.
– Nhuộm gram, BKTN, cấy : tìm tác nhân.
– Đếm tế bào : neutrophils, lymphocytes.
– Tế bào học : ác tính, nhiễm trùng.
– Đƣờng (thấp): TB, mủ, ác tính, vỡ thực quản,…
– RF, ANA, bổ thể: bệnh tạo keo.
– Amylase : viêm tụy cấp, thủng thực quản, ác
tính.
– pH : mủ <7,2 ; lao, mesothelioma <7,3.
– Máu : đa phần là sau chấn thƣơng, ác tính,
lao, thuyên tắc phổi.
– Triglycerides : tràn dịch dƣỡng chấp do thủng
ống ngực sau chấn thƣơng, lymphoma, K,…
– Phân biệt dịch thấm và dịch tiết : dịch thấm
thƣờng 2 bên, dịch tiết thƣờng 1 bên.
+ Dịch thấm : phải thỏa cả 3 điều kiện sau,
nếu không là dịch tiết.
Protein-DMP/máu <0.5.
LDH – DMP/máu <0.6.
LDH DMP<2/3 giới hạn trên của LDH máu.
• Protein > 30 g/l (40-70 g/l)
• Glucose < 60 mg/dl
• Adenosine Deaminase (ADA) > 70 IU/l (độ
nhạy 98%, độ đặc hiệu 96%).
• Interferon gamma: đƣợc sản xuất bởi tế bào lympho T, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn ADA nhƣng đắt tiền và khó thực hiện hơn.
Adenosine Deaminase
inosine
thành
• ADA là một nhóm các men có trọng lƣợng phân tử khác nhau, có cùng một chức năng hóa học trong quá trình chuyển hóa purin là xúc tác sự chuyển adenosine và và deoxyadenosine deoxyinosine.
• ADA có
2
đồng
enzymes
chính
• ADA-2 chỉ có ở đại thực bào, và đƣợc tiết ra khi bị kích thích bởi sự hiện diện của những vi sinh vật sống trong đại thực bào.
(isoenzyme) là ADA-1 và ADA-2.
• Ngoài lao màng phổi, nồng độ ADA trong dịch màng phổi còn tăng cao trong mủ màng phổi, tràn dịch màng phổi do thấp, do lymphoma, sốt Q.
3.3.2. Tế bào
• Bạch cầu > 100 con/mm3
• Tế bào lympho > 50% (điển hình: 80-
90%).
• Tế bào biểu mô (mesothelial cells) < 5%.
3.3.3. Vi trùng
• < 10% soi (+).
• 20-40% cấy (+).
• PCR : độ nhạy 35-70%, độ đặc hiệu 99%.
3.4. Sinh thiết màng phổi • Xét nghiệm có giá trị nhất trong chẩn
đoán LMP.
Castelain hay qua soi màng phổi.
• Sinh thiết bằng kim Abrams hoặc
• Giải phẫu bệnh: u hạt (granuloma) (độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 95%); nang lao (40%, 100%).
• Cấy tìm MT (+): 70% - 85%.
• GPB + cấy 90% (+).
Hình aûnh u haït
Hình aûnh nang lao
3.5. Các xét nghiệm khác
• IDR/TST: đa số (+) mạnh, một số (-) sẽ
chuyển (+) trong vòng 2 tháng.
• AFB/đàm: (+) khi có tổn thƣơng phổi phối
hợp.
• VS: tăng.
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định
• Nhuộm Ziehl-Neelsen hoặc cấy Lowenstein DMP, đàm hoặc mẫu mô sinh thiết màng phổi dƣơng tính (độ nhạy của tiêu chuẩn này thấp và mất nhiều thời gian).
• Mẫu mô sinh thiết màng phổi có nang lao (hoặc u hạt sau khi đã loại các nguyên nhân khác: nấm, sarcoidosis, viêm khớp dạng thấp).
• DMP dịch tiết và lympho đa số và:
+ < 40 tuổi và IDR (+) (+ ADA ).
+ Loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm màng phổi.
+ Đáp ứng với điều trị kháng lao.
Hình aûnh nhuoäm Ziehl-Neelsen (+)
Hình aûnh caáy M.T
4.2. Chẩn đoán phân biệt
4.2.1. Ung thƣ màng phổi nguyên phát hay di căn
• Lớn tuổi (> 30 tuổi).
• DMP: màu đỏ máu hoặc từ vàng chuyển dần đỏ
máu.
• DMP tái lập nhanh.
• Tìm thấy tế bào ung thƣ trong DMP.
• Sinh thiết màng phổi (+) 60%, tế bào lạ (+) 62%.
4.2.2. TDMP cạnh viêm phổi, mủ MP do tạp trùng
• TDMP cạnh viêm phổi: ho khạc đàm, sốt cao, đau
ngực + XQ: TDMP kèm đông đặc phổi + DMP:
dịch tiết, BC đa nhân đa số; hồi phục với điều trị
viêm phổi.
• Mủ MP do biến chứng TDMP cạnh viêm phổi:
DMP mủ, BC đa nhân đa số, soi cấy tạp khuẩn
(+).
• Mủ MP do áp xe dƣới hoành, vỡ thực quản: triệu
chứng tại cơ quan chính.
4.2.3. TDMP do viêm tụy:
• Đau thƣợng vị lan sau lƣng
• Cơ địa viêm tuỵ cấp
• TDMP bên trái
• Amylase máu và DMP tăng cao.
4.2.4. TDMP do virus:
• Triệu chứng nhiễm siêu vi
• TDMP lƣợng ít
• Tự hồi phục trong vòng 2 tuần.
4.2.5. TDMP do viêm khớp dạng thấp và
các bệnh collagenose:
• Kèm triệu chứng toàn thân
• TDMP do viêm khớp dạng thấp:
• RF hoặc ANA (+).
glucose/DMP rất thấp
4.2.6. TDMP dịch thấm:
• Có thể kèm phù chân.
• Thƣờng TDMP 2 bên.
• Tiền căn: bệnh lý tim mạch, gan, thận.
• DMP: dịch thấm.
5. Điều trị
5.1. Điều trị đặc hiệu:
– Phối hợp các thuốc chống lao.
– Dùng thuốc đúng liều.
– Dùng thuốc đều đặn.
– Dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn
tấn công và duy trì.
• Theo các nguyên tắc của hóa trị liệu lao:
– Phác
• Công thức điều trị: Bài Hoá trị liệu lao.
đồ
I:
2S
(E)HRZ/6HE
hoặc
2S(E)RHZ/4RH dành cho các trƣờng hợp
ngƣời bệnh lao mới (chƣa điều trị lao bao giờ
hoặc đã từng điều trị
lao nhƣng dƣới 1
tháng).
– Phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H3 R3 E3 dành cho các trƣờng hợp ngƣời bệnh lao tái phát,
thất bại phác đồ I, điều trị lại sau bỏ trị, một số
thể lao nặng (lao màng phổi 2 bên)và phân
loại khác (phần phân loại theo tiền sử điều trị).
– Phác đồ III: 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR
dành cho tất cả các thể lao trẻ em. Trong
trƣờng hợp lao trẻ em thể nặng có thể cân
nhắc dùng phối hợp với S.
5.2. Điều trị triệu chứng:
• Chọc hút DMP khi khó thở.
• Giảm đau, hạ sốt, giảm ho nếu cần
• Chỉ dùng Corticosteroids khi có phối hợp
lao màng ngoài tim.
5.3. Điều trị phục hồi chức năng
• Tập Vật lý trị liệu.
• Tập trong vòng 3 tháng.
• Tập mỗi ngày.
• Bác sĩ Phục hồi chức năng sẽ hƣớng dẫn
cụ thể.
6. Tiến triển
• Nếu không điều trị, LMP (nguyên phát) tự phục hồi trong vòng 1-4 tháng, nhƣng 2/3 lại với một dạng lao trƣờng hợp sẽ tái nặng hơn. Tiến triển xấu (dò phế quản- màng phổi) mủ màng phổi dày toàn bộ màng phổi (mờ đồng nhất nửa phế trƣờng, trung thất bị co kéo, khoảng liên sƣờn hẹp).
• Với điều trị kháng lao:
+ Hết sốt trong vòng 2 tuần, thỉnh thoảng sốt kéo dài đến 2 tháng
+ X quang xoá sạch sau 1,5-3 tháng; di chứng dày dính màng phổi (mờ góc sƣờn hoành, mờ đồng nhất đáy phổi, đƣờng mờ đậm bờ ngoài của phổi) sẽ phục hồi theo thời gian.
• Vai
lao trò của corticoids trong điều trị màng phổi còn nhiều tranh cãi, và cho thấy hiệu quả không rõ ràng. Các nghiên cứu ghi nhận corticoids giúp thuyên giảm sớm các triệu chứng (sốt, đau ngực, khó thở,…) nhƣng không thay đổi tình trạng dày dính màng phổi.
