NHỮNG QUAN ĐIỂM MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG BỀ MẶT NHÃN CẦU
PGS BS Hoàng Minh Châu BV Mắt trung ương
CƠ CHẾ BỆNH SINH TRONG BỎNG MẮT
Chất kiềm ngấm sâu hơn
1. BỎNG HÓA CHẤT Bỏng kiềm (vôi, xút, xi măng, đất đèn…) - Hiện tượng “xà phòng hóa” - Phá vỡ acid béo màng TB chết TB - OH- gây phù nề co ngắn sợi collagen - Kích thích đầu TK đau - pH thủy dịch tăng sau 30’-3h - Glucose & acid ascorbic giảm trong mô : cần cho tổng hợp
collagen và glycosaminoglycan
•Douglas J Coster. Fundamentals of Clinical Ophthalmology- Cornea, London, BMJ Books, 2002, 113-115
SƠ ĐỒ TÁC ĐỘNG CỦA KIỀM LÊN MÔ GIÁC MẠC
Bỏng acid: chất tẩy rửa, đánh bóng đồ, ăc quy, chất tiết côn trùng… - Được coi nhẹ hơn kiềm: ko hoàn toàn đúng
Acids
Hoại tử mô
Kết tủa Protein, Glycosaminoglycan ngoại bào
Tấm kính mờ-> ngăn acid ngấm sâu
Ion - H+
SƠ ĐỒ CƠ CHẾ GÂY TỔN THƯƠNG BMNC DO BỎNG
Tổn thương nặng, p/ứ mạnh
Tổn thương nhẹ, Phản ứng yếu
PGE2α, Interleukins, LT 4, Subst-P, VIP, CGRP
PMNs,macrophages
PMNs
IL-1, IL-6, IL-8, TNF
O2-H+ radical lysosomal enzymes
T lymphocytes
B lymphocytes Plasma cells
Hồi phục
Kháng thể dịch thể & tế bào
Viêm
Sẹo
Loét
•Martin Reim. Alternative Toxicological Methods, Florida, CRC Press, 2005, 89-104
Giác mạc và kết mạc
Phân loại bỏng Hughes-Roper-Hall
Kết mạc/vùng rìa Tiên lượng Độ
Không thiếu máu rìa I Tốt
Thiếu máu rìa <1/3 II Tốt Giác mạc Tổn thương biểu mô giác mạc Giác mạc mờ, thấy chi tiết MM
III Dè dặt Thiếu máu rìa 1/3–½
Roper-Hall M. Thermal and chemical burns. Trans Ophthalmol Soc UK 1965; 85:631–633.
Mất hoàn toàn biểu mô, nhu mô mờ, MM và đồng tử không rõ chi tiết Ổ tổn thương giác mạc, MM và đồng tử không thấy rõ chi tiết IV Xấu Thiếu máu rìa >½
PHÂN LOẠI BỎNG
Pfister R. Chemical injuries of the eye. Ophthalmology 1983; 90:1246–1253.
Pfister
PHÂN LOẠI H.S.DUA 2001
Độ Tiên lượng
Dấu hiệu lâm sàng
Tổn thương kết mạc
Quy ước đánh giá TT
I
Rất tốt
Vùng rìa không bị tổn thương
0%
0/0%
II
Tốt
Vùng rìa bị tổn thương ≤3 cung giờ
≤30%
0.1–3/1– 29.9%
III
Tốt
Vùng rìa bị tổn thương >3–6 cung giờ
>30–50%
3.1–6/31– 50%
IV
Từ tốt đến dè dặt
Vùng rìa bị tổn thương >6–9 cung giờ
>50–75%
6.1–9/51– 75%
Từ dè dặt đến xấu
Vùng rìa bị tổn thương >9–<12 cung giờ
V
>75–<100%
9.1– 11.9/75.1– 99.9%
VI Rất xấu
Toàn bộ vùng rìa (12 cung giờ) tổn thương
Toàn bộ kết mạc (100%) tổn thương
12/100%
Haminder S. Dua et al, Br J Ophthalmol 2001;85:1379-1383
ĐIỀU TRỊ BỎNG
Mục đích trong điều trị bỏng cấp: . Bảo tồn nhãn cầu . Loại bỏ chất gây bỏng . Giảm phản ứng viêm . Tăng cường tân mạch ở vùng thiếu máu . Biểu mô hóa giác mạc Mục đích lâu dài: . Chống xơ mạch bề mặt NC . Chống xơ dính cùng đồ
ĐIỀU TRỊ BỎNG
1. Cấp cứu: trong vòng 1 tuần đầu phải loại bỏ hết chất gây
-
-
bỏng: Ngay từ giây phút đầu Dung dịch rửa:
pH trung tính (ringer lactat, glucose 5%, NaCl 0.9%)> nước
sạch bất kỳ
• Đánh giá tổn thương chỉ làm sau khi rửa c/c theo phân loại tt,
mi, cùng đồ…
• Thuốc: - Thuốc liệt thể mi , mỡ KS, nước mắt nhân tạo (Vismed,
Refresh plus…), hạ nhãn áp,
- Corticoids: tra liên tục trong những giờ đầu (mỗi 15’)
* Tránh dùng thuốc co mạch (epinephrine…)-> thiếu máu nặng thêm
Can thiệp PT giai đoạn sớm: - Loại bỏ chất gây bỏng cùng mô K-GM ngấm bỏng,hoại tử - Ghép màng ối - Rửa TP nếu có ngấm chất gây bỏng
2- Giai đoạn sửa chữa sớm: 7 ngày- 3 tuần sau bỏng - Bỏng nhẹ: hàn gắn biểu mô - Bỏng nặng ≥ độ III: tăng sinh xơ, phản ứng viêm mạn tính, loét
GM dai dẳng, dính mi-cầu…
- Cần phối hợp chống viêm, dinh dưỡng và phẫu thuật kiến tạo
BMNC (ghép màng ối, KM tự thân)
- Thuốc điều trị: giảm liều corticoid, thay bằng NSAIDs, dinh dưỡng
GM (HTTT, nước mắt nhân tạo)
3. Giai đoạn sửa chữa muộn: sau 4 tuần - Biểu hiện TT mạn tính: dính mi-cầu, loét khó hàn gắn, xơ mạch BMNC, quặm, cụp mi do xơ co KM, nếu còn tồn đọng chất gây bỏng-> hoại tử sâu tiếp
- Khô mắt, tổn hại tuyến sụn mi, bờ mi do viêm mạn tính - Điều trị:
. Giải quyết tình trạng khô mắt, viêm BMNC và mi: tetracyclin tra và uống (giảm hđ men collagenase), Vismed, systane, sanlein… . Loại bỏ chất gây bỏng còn tồn đọng . Kiến tạo BMNC: ghép màng ối, KM tự thân
4- Giai đoạn di chứng thường sau bỏng trên 1 năm: - Mắt bỏng nặng: dính mi-cầu các mức độ, tăng nhãn áp… - Điều trị: mục đích là kiến tạo BMNC, biểu mô hóa GM:
. Các phẫu thuật ghép biểu mô để chuẩn bị cho các PT ghép giác mạc tăng thị lực: vai trò lý thuyết TBG . Cần gọt sạch tổ chức xơ trước khi ghép BM . Điều trị sau mổ: KTX mềm bảo vệ BM ghép, dinh dưỡng Gm (HTTT, nước mắt NT, vit C, B2)
THUẬT NGỮ PT CỦA HOLLAND VÀ SCHWARTZ (1996)
Chỉ định
Nguồn cho Nền mang b/mô Nguồn b/mô Kết mạc Từ mắt kia
B/mô kết mạc Bỏng 1 mắt
Kết mạc
Kết mạc
Bỏng 2 mắt
Phẫu thuật CAU (Ghép KM tự thân) CAL (Ghép KM dị thân)
c-CAL Lr-CAL
Tử thi Người thân Tự thân
Kết mạc
B/mô rìa
Bỏng 1 mắt
CLAU (Ghép KM rìa tự thân) CLAL (ghép KM rìa dị thân):
Bỏng 2 mắt
c-CLAL Lr-CLAL
Tử thi Người thân Tử thi
Kết mạc - Giác mạc
B/mô rìa - B/mô GM rìa
Bỏng 2 mắt
Màng ối
B/mô rìa
Bỏng 2 mắt
KLAL (ghép GM rìa dị thân) CLET (ghép B/mô rìa nuôi cấy)
Tự thân Tử thi Người thân Tự thân
Màng ối
Bỏng 2 mắt
B/mô niêm mạc miệng)
COMET (ghép B/mô niêm mạc miệng nuôi cấy)
MỘT SỐ CA LÂM SÀNG
BN K.Q. Đ., nam, 48t, Phú thọ Vào viện 3/1/06, SHS: Bệnh sử: xút bắn vào mắt, rửa mắt ngay = nước; vào viện ngày thứ 3 sau CT Tình trạng khi vào
- TL: MP đnt 1.5m;MT bbt0.1m - Thực thể: MP GM đục; bọng nước KM; giả mạc, GM Tyndal+++; nhuyễn dần MT: GM đục trắng, hạn chế vận nhãn, dính mi-cầu, doạ thủng (khâu cò mi)
Nội khoa
QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
Ngoại khoa - MT:chích rửa mủ vô trùng TP+phủ Tenon+cò mi - MP: 2 tuần sau khi vào viện: GM TT mỏng dọa thủng, hoại tử nhuyễn--> gọt GM+ ghép m.ối 2 lớp
- Kháng sinh, corticoids tra, uống - Dinh dưỡng GM
Theo dõi: 10 ngày tụt dần
AM
Ra viện: TL đnt 1.5m 3-4 tháng: chóp dần, yên 5 tháng: GGM xuyên 7mm Điều trị sau ghép: KS, corticoids, KTX, Csp A chống tân mạch
TL: 2/10
Sau ghép GM: Mảnh
ghép trong, tân mạch bờ ghép
CA THỨ 2
BN T. V. Y. nam 12t, Ninh
Vào viện 7/9/06, SHS TIền sử: bỏng vôi 21h, rửa mắt sau bỏng 4-5h Tình trạng khi vào viện: . TLực: MP=bbt 0,2m;
bình
MT=8/10
. Thực thể: thiếu máu, đục trắng GM, KM khô, lắng đọng vôi GM
Điều trị ngoại khoa - Mổ lần 1: Ngày vào viện Cắt vôi KGM cấp cứu chích rửa TP
Điều trị nội khoa - Corticoids tra, uống - KS, huyết thanh tự thân
- Mổ lần 2: (22/9) 2 tuần sau: . cắt t/c KGM dính vôi 360độ; gọt GM ngấm vôi, thủng nhỏ . Ghép m.ối 3 lớp: 2lớp trong, 1 lớp phủ ngoài BMNC . Đặt KTX
Kết quả ĐT: - Sau lần mổ 1: kích thích - Sau lần mổ 2:
Ra viện sau mổ 2 tuần: TL= đnt 1m
- Theo dõi sau ra viện: yên,
cùng đồ không dính.
CA THỨ 3
- Tình trạng khi đến viện: - TL 2M: ĐNT 0.10m - Thực thể: GM đục trắng, không rõ các phần sau - Đã xử trí c/cứu: rửa mắt,
Bệnh nhân nam, 13 tuổi, vào viện c/c 14/1/2009, SHS 490/2009, Vĩnh phúc - Chẩn đoán: 2M bỏng KGM độ VI do vôi (BN đến viện sau 2-3h)
tra corticoid, mỡ KS
CA THỨ 3
Phẫu thuật MT ngày 16/1/09: cắt gọt toàn bộ bề mặt NC có vôi + ghép phủ màng ối, không lấy hết vôi trong cùng đồ PT mắt phải 19/1/09: Cắt gọt bề mặt nhãn cầu, lấy hết vôi + ghép màng ối: KM thiếu máu toàn bộ KM, GM ngấm vôi khô
CA THỨ 3
- Diễn biến bệnh sau đt: . Mắt đỡ kích thích, GM
trong ra
. Ra viện sau 1 tuần TL MP: ĐNT 2m
MT: ĐNT 1.5m
- Điều trị sau mổ . Corticoids tra tại mắt . Dinh dưỡng GM: NMNT,
HT tự thân . Kháng sinh
CA THỨ 3
. Tình trạng mắt sau mổ 1 tháng: TL đnt 3m/đnt 2m
. Tình trạng mắt sau mổ
2 tháng:
TL đnt 5m/đnt 5m
Sau COMET 8 tháng, TL 2/10
MT:Sau AMT 1.5 năm,Trước COMET
MP sau AMT 1.5 năm
CA THỨ 3
KẾT LUẬN
Bỏng là c/c nhãn khoa nặng, gây tổn thương trầm trọng NC, nguy cơ mù cao, điều trị phức tạp, khó khăn
Điều trị thuốc cần chú ý đến cơ chế sinh bệnh của
bỏng theo từng giai đoạn
Những phát minh về TBG đem lại những hứa hẹn
