Bài giảng "Quản lý đa yếu tố nguy cơ trong dự phòng đột quỵ thứ phát tối ưu" trình bày những nội dung chính gồm: các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ tái phát; phòng ngừa đột quỵ thứ phát; kiểm soát các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ tái phát; Các nghiên cứu về phòng ngừa đột quỵ nguyên phát và thứ phát;... Mời các bạn cùng tham khảo!
800
300
700
281
278
250
715
258
676
256
600
251
250
246
200
221
217
500
546
502
490
400
150
435
393
387
300
360
100
200
50
100
0
0
1990
2005
2010
1990
2005
2010
140
120
131
117
115
100
105
99
96.5
80
88
60
72.3
61
40
20
0
2005
2010
Age –adjusted per 100,000 patients years
Low/Middle Income Globally
WHO, World Health Organization; DALY, disability-adjusted life year
Nghiên cứu tại BV Đà Nẵng năm 2012
▪ During 66-year follow-up, TIA crude incidence rate was 1.19/1000
person-years.
▪ Over a median of 8.86 years after TIA, 29.8% of participants had a
based cohort study (Framingham Heart Study) of 14,059 participants with no history of TIA, stroke. ▪ Matched cohort analysis:
➢ 21.5% within 7 days. ➢ 30.8% within 30 days. ➢ 39.2% within 90 days. ➢ 48.5% more than 1 year later. ▪ Median time to stroke: 1.64 years. ▪ Adjusted cumulative 10-year hazard for stroke:
➢ 435 participants with first
incident TIA.
➢ 2175 control participants
➢ 0.46 (95% CI, 0.39-0.55) for participants with TIA. ➢ 0.09 (95% CI, 0.08-0.11) for control participants without TIA. ➢ HR, 4.37 (P<.001).
▪ 90-day stroke risk after TIA fell with recency (P for trend=.005):
➢ 16.7% in 1948-1985. ➢ 11.1% in 1986-1999 (HR, 0.60; 95% CI, 0.33-1.12). ➢ 5.9% in 2000-2017 (HR, 0.32; 95% CI, 0.14-0.75).
Lioutas VA, et al. Incidence of Transient Ischemic Attack and Association With Long-term Risk of Stroke. JAMA. 2021;325(4):373-381
a. Coull Aj, et al. BMJ 2004;328:326.
b. Mohan KM, et al. Stroke 2011;42:1489-94
▪ Nghiên cứu INTERSTROKE: 13.477 bệnh nhân đột quỵ (10,388 TMCB, 3,059 XHNS) điều
0
0.5
2.5
1
2
3
3.5
•
Smoking- doubles stroke risk. Risk disappears 2-4 years after quitting
• HTN- most common stroke risk factor, severe HTn with increased rish for ICH
• Age >80 • Ethnicity. Black higher risk compared with white
• Diabetes- increase
incidence of ischemic stroke
• Sex. Men higher risk than women with exception of ages 35-44 and >85
YẾU TỐ NGUY CƠ THAY ĐỔI ĐƯỢC
• Hyperlipidemia • Heart disease
• Family History
YẾU TỐ NGUY CƠ KHÔNG THAY ĐỔI ĐƯỢC
– A fib, valve disease, endocarditis, MI
• Obesity
Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160-2236.
Thrombosis Canada 2020 app
➢ Thay đổi lối sống
➢ Kiểm soát cân nặng
➢ Kiểm soát huyết áp
➢ Kiểm soát rối loạn lipid máu – nồng độ LDL-C
➢ Kiểm soát đường huyết
Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160-2236.
➢ Giáo dục bệnh nhân
➢ Bỏ hút thuốc lá
➢ Giảm cân
➢ Tập thể dục
➢ Chế độ ăn
Adapted from O’Donnel et al., Lancet 2016
➢ All patients with TIA or stroke should be screened for obesity
Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160-2236.
Cố định mảng xơ vữa:
Đại thực bào Tế bào cơ trơn Đáp ứng miễn dịch Lõi lipid LDL oxi hóa
Protein thần kinh
Giảm áp suất máu Giảm tỷ lệ mới mắc NMCT Và huyết khối thành thất trái
. Tăng điều hòa NO . Cải thiện CBF . Giảm kích thước ổ
nhồi máu
0,85 (0,73-0,99)
SPARCL 13,1
HPS (bị CVD trước đây) 10,3 10,4
0,99 (0,81-1,21) 0,72 (0,46-1,12) LIPID (bị CVD trước đây) 9,5 13,3
0,68 (0,37-1,25)
Dưới nhóm: p=0,003 (mức độ dị biệt: l2=0,8%, p=0,39)
Amarenco P & Labreuche J. Volume 8, Issue 5, 2009, 453–463
Tổng: p<0,0001 (mức độ dị biệt: l2=7,3%, p=0,36) 0,82 (0,77-0,87)
Atorvastatin 80 mg mỗi ngày n = 2365 Giả dược n = 2366
Tiêu chí kết cục chính: Đột quỵ tử vong/không tử vong Tiêu chí kết cục phụ: Những biến cố mạch vành hoặc tim mạch chính
Theo dõi: ~5 năm (cho đến khi >540 tiêu chí kết cục chính)
16 Giả dược
NNT = 46 bệnh nhân trong 5 năm 16% RRR* HR 0.84 (0.71–0.99) P = 0.03 12
8
0
Đột quy tử vong/ không tử vong (%) 4
0 2 4 5 6
3 1 Thời gian từ lúc phân ngẫu nhiên (năm)
Amarenco P, et al; SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559.
Kết cục
Mức LDL (mg/dl)*
Tỷ số nguy cơ (95% CI)
Giá trị P
≥ 100
1.00
N/A
70 - 99
1.01 (0.81-1.27)
0.9076
< 70
Đột quỵ tử vong
≥ 100
1.00
N/A
70 - 99
1.08 (0.52-2.22)
0.8456
< 70
0.1867
0.63 (0.31-1.26)
≥ 100
1.00
N/A
70 - 99
1.00 (0.79-1.27)
0.9941
< 70
Amarenco P et al. Stroke 2007;38:3198-3204
Tốt hơn Xấu hơn Kết cục chính
0,84 (0,71–0,99) 0,03 Đột quỵ (tổng số)
0,57 (0,35–0,95) 0,03
0,87 (0,73–1,03) 0,11 Không tử vong
Các kết cục phụ
Đột quỵ hoặc TIA 0,77 (0,67–0,88) <0,001
TIA 0,74 (0,60–0,91) 0,004
0,3 1,0 1,7
Tỉ lệ rủi ro
Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, Charles H, Giroud M, Mahagne M-H, Nighoghossian N, Steg PG, Touboul PJ, Vicaut E, Bruckert E on behalf of the Treat Stroke to Target investigators
*Investigator intiated RCT Conducted by the Charles Foix Group for Clinical Trial in Stroke (ARO) at Bichat hospital – University of Paris Supported by the French Neurovascular Society Funding : PHRC (French government), SOS-ATTAQUE CEERBRALE Association (NPO) Unrestricted grant : Pfizer Europe, Astra-Zeneca, Merck, Pfizer global (Korea)
Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2020;382(1):9
LDL cholesterol 100 ±10 mg/dL (2.5 mmol/L)
1:1
Titration of lipid lowering treatment
Patients with ischemic stroke or TIA with evidence of atherosclerosis
LDL cholesterol <70 mg/dL (1.8 mmol/L)
≥3 years
Investigators used statin and dose of their choice in monotherapy or in combination with ezetimide or other drugs
CRAs in the trial unit contacted with patients 3 months before the next visit, making sure they were treated to the assigned target Patients and investigators were not maintained blinded but the adjudication committee was fully blinded
• Patients were enrolled between March 15, 2010 to
December 31, 2018
– non fatal ischemic stroke or
• We followed-up the patients until one year after last
undetermined stroke
•
– non fatal MI – Unstable angina followed by urgent
patients included It was an event driven trial until an accrual of 385 primary endpoints
coronary revascularization – TIA followed by urgent carotid
• Follow-up visits occurred every 6 months • The number of center was 61 in France, 16 in Korea
revascularization
(joined the trial in late 2015)
• Trial was stopped on May 25, 2019 after allocated
– and vascular death including sudden
death
• Median follow-up 3.5 years (5.3 years in France,
Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2020;382(1):9
136 mg/dL (3.5 mmol/L) 135 mg/dL (3.5 mmol/L)
<
96 mg/dL (2.4 mmol/L)
65 mg/dL (1.7 mmol/L)
Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2020;382(1):9
10.9%
8.5%
PRE SPECIFIED COVARIATES ADJUSTMENTS . Age . Sex . Entry event (ischemic stroke vs. TIA) . Time from symptom onset to randomization . Geographical region (France vs Korea) (SPARCL trial adjustment)
Adjusted HR = 0.78 [95% CI: 0.61 to 0.98; P value = 0.036]
Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2020;382(1):9
Non adjusted HR = 0.77 [95% CI; 0.61-0.97; P value = 0.029]
P Value
LDL <70 mg/dL (N=1430)
LDL 100±10 mg/dL (N=1430)
Hazard Ratio (95% CI)
myocardial infarction and urgent coronary
20/1430 (1.4)
31/1430 (2.2)
0.64 (0.37-1.13)
0.12*
revascularization
cerebral infarction and urgent carotid and cerebral artery
88/1430 (6.2)
109/1430 (7.6)
0.81 (0.61-1.07)
revascularization
120/1430 (8.4)
139/1430 (9.7)
0.87 (0.68-1.11)
cerebral infarction or TIA any revascularization procedure (both urgent and
94/1430 (6.6)
99/1430 (6.9)
0.93 (0.70-1.24)
elective)
Carotid Coronary Peripheral vascular death all cause death
17/94 44/94 33/94 22/1430 (1.5) 88/1430 (6.2)
23/99 51/99 25/99 32/1430 (2.2) 93/1430 (6.5)
0.69 (0.40-1.18) 0.97 (0.73-1.30)
Cerebral infarction or intracranial hemorrhage
103/1430 (7.2)
126/1430 (8.8)
0.82 (0.63-1.07)
* Hierarchical testing stopped
Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2020;382(1):9
• With the limitation that we had to stop the trial when 277 primary
endpoints were accrued whereas 385 were requested
• This trial shows that after an ischemic stroke with evidence of atherosclerosis, a target LDL cholesterol of less than 70 mg/dL (1.8 mmol/L) compared to 100 ± 10 mg/dL (2.5 mmol/L), reduced the risk of subsequent cardiovascular events
• With no significant increase in intracranial hemorrhage • And no increase in newly diagnosed diabetes
Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2020;382(1):9
Khuyến Cáo Phân Loại/Mức Độ Bằng Chứng
Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160-2236.
Simvastatin 10 mg*
Atorvastatin 40-80 mg
• Atorvastatin 10-20 mg
Rosuvastatin 20-40 mg
• Rosuvastatin 5-10 mg
Pravastatin 10-20 mg
• Simvastatin 20-40 mg
Lovastatin 20 mg
Fluvastatin 20-40 mg*
• Pravastatin 40-80 mg
Pitavastatin 1 mg*
• Lovastatin 40 mg
• Fluvastatin 40 mg BID
• Pitavastatin 2-4 mg*
Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160-2236.
Kernan WN, et al. N Engl J Med 2016;374:1321-31
Kernan WN, et al. N Engl J Med 2016;374:1321-31
➢ The primary outcome, stroke or MI, for pioglitazone vs. placebo: 9.0%
vs. 11.8%, HR 0.76, 95% CI 0.62-0.93, p = 0.007
➢ All strokes: 6.5% vs. 8.0%, p = 0.19; ACS: 5.0% vs. 6.6%, p = 0.11; new-
onset DM2: 3.8% vs. 7.7%, p < 0.001
➢ Bone fracture: 5.1% vs. 3.2%, p = 0.003; weight gain >4.5 kg: 52.2% vs.
33.7%, p < 0.0001
➢ Pioglitazone was superior to placebo in reducing the composite of
stroke/MI in patients with recent stroke/TIA, no history of DM2, and objective evidence of insulin resistance
➢ There was an increase in previously described side effects with TZDs,
including bone fractures, edema, and weight gain
Kernan WN, et al. N Engl J Med 2016;374:1321-31
➢ Tăng huyết áp góp phần thúc đẩy xơ vữa và là yếu tố nguy
➢ 70% bệnh nhân bị đột quỵ có ghi nhận tình trạng tăng
Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160-2236.
• Tuổi
• Trị số huyết áp
•123 nghiên cứu ngẫu nhiên nhóm chứng về điều trị hạ huyết áp •Ít nhất 1000 bệnh nhân-năm theo dõi mỗi nhánh •613 815 bệnh nhân
*Epidemiologic studies, not clinical trials of HTN agents. BP, blood pressure; IHD, ischemic heart disease.
Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160-2236.
➢ Active therapy reduced the primary end point of fatal or
Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160-2236.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 7. Art. No.: CD007858.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 7. Art. No.: CD007858.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 7. Art. No.: CD007858.
Nhóm tuổi Ngưỡng HATTr ban đầu cần điều trị THA chung ĐTĐ Bệnh thận mạn BMV Đột quỵ , TIA
18-79 tuổi ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140* ≥ 140* ≥ 90
≥ 80 tuổi ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥90
≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90
* Điều trị có thể được xem xét ở bệnh nhân nguy cơ rất cao có HA BT cao (HATT 130-140 mmHg)
HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tâm trương
Ngưỡng HATTr cần điều trị
Khuyến cáo ngưỡng huyết áp mục tiêu là < 130/80 mmHg ở người trưởng
thành THA có:
- Bệnh tim mạch trên lâm sàng đã biết, hoặc
- Nguy cơ biến cố tim mạch do xơ vữa trong 10 năm ≥ 10%
Với người trưởng thành THA lâu năm nhưng không có dấu hiệu tăng nguy
cơ bị bệnh mạch vành, có thể lựa chọn mức huyết áp mục tiêu < 130/80
mmHg
Nhóm tuổi
THA chung ĐTĐ Bệnh thận mạn BMV Đột quỵ , TIA Ranh giới đích điều trị HATTr mmHg
<80 đến70
18-64 tuổi
Đích < 140-130 nếu dung nạp
Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp
<80 đến70 ≥ 65 tuổi
Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp Đích <140 đến 130 nếu dung nạp Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp
<80 đến70 <80 đến70 <80 đến70 <80 đến70 <80 đến70
Ranh giới đích điều trị HATTr
ESC/ESH 2018
Khuyến cáo Loại Mức Chứng Cứ
ƯCMC,CTTA, CB, CKC, LT (thiazides/ thiazide-like như chorthalidone và indapamide) có hiệu qủa giảm HA và các biến cố TM qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp
BB kết hợp với các nhóm thuốc chính khác khi có tình trạng LS đặc biệt như đau thắt ngực, sau NMCT, suy tim hoặc kiểm soát tần số nhịp tim
I A Khuyến cáo điều trị ban đầu ưu tiên 2 thuốc liều cố định. Ngoại trừ người cao tuổi bị lão hóa,THA độ I có nguy cơ thấp (HATT <150mmHg)
I A Nếu HA không kiểm soát bằng 2 thuốc thì thêm thuốc thứ ba, thường ƯCMC hoặc CTTA+CKC+LT, ưu tiên liều cố định
Nếu HA không kiểm soát bởi 3 thuốc, điều trị thêm spironolacton, nếu không dung nạp, hoặc, lợi tiểu khác như amiloride hoặc tăng liều lợi tiểu khác, chẹn bêta hoặc chẹn alpha
Kết hợp giữa các thuốc ƯCMC+CTTA không khuyến cáo III A
ESC/ESH 2018
1 viên
Đơn trị khi THA độ I nguy cơ thấp hoặc rất già >80 tuổi, hôi chứng lão hóa
Điều trị ban đầu. Kết hợp 2 thuốc
1 viên
Bước 2 Kết hợp 3 thuốc
Tham khảo chuyên gia về THA
Bước 3 Kết hợp 4 thuốc
ƯCMC: ức chế men chuyển – CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKC: chẹn kênh canxi - BB: chẹn bêta ; NMCT: nhồi máu cơ tim
Phác đồ điều trị này cũng thích hợp dùng cho bệnh nhân THA có tổn thương cơ quan đích, bệnh mạch não, ĐTĐ hoặc Bệnh động mạch ngoại vi
ESC/ESH 2018
Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160-2236.
Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160-2236.
Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160-2236.
• Chọn thuốc hạ HA ở bệnh nhân có tiền căn đột quỵ/TIA tương tự các bệnh nhân
• Thuốc: ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin, chẹn canxi và lợi tiểu. • Không có bằng chứng hỗ trợ thuốc nào hiệu quả hơn trong phòng ngừa đột
• Chẹn beta không giảm nguy cơ đột quỵ so với UCMC hay UCTT hay chẹn canxi.
• Phối hợp thuốc hay đơn trị liệu tùy theo mức độ tăng huyết áp
• Kết hợp thuốc ưu tiên ức chế angiotensin và chẹn canxi kéo dài
• Thời điểm điều trị
• Sau vài ngày đột quỵ • Bệnh nhân đang điều trị THA bắt đầu lại sau 3 ngày đột quỵ TMCB hay TIA
Whelton PK, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71:e13
Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160-2236.
