Bài giảng Rò tụy sau cắt thân đuôi tụy: Phòng ngừa bằng cách đặt tấm xốp Tachosil? (NC FIABLE) giới thiệu tới các bạn về tỉ lệ rò tụy; lựa chọn can thiệp, bệnh nhân rò tụy; tiêu chuẩn đánh giá rò tụy; cách thức phẫu thuật và tiên đón rò tụy.
Rò tụy sau cắt thân đuôi tụy :
Phòng ngừa bằng cách đặt tấm xốp Tachosil® ?
(NC FIABLE)
F Lacaine
A Sa Cunha, N Carrere, B Meunier, JM Fabre, A Sauvanet, P Pessaux, P Ortega-Deballon
Đại diện cho ”Fédération de Recherche en Chirurgie” (FRENCH)
Nguy cơ rò tăng sau phẫu thuật tụy:
Tỉ lệ rò tụy
1 Gurusamy The Cochrane Collaboration® . The Cochrane Library 2012 (6)
Miếng xốp collagène ngựa tẩm thrombine và fibrinogène người được ổn định bằng albumine
Cho đến hiện này được sử dụng để cầm máu1
Tránh rò tụy sau PT cắt tụy trên thực nghiệm2
1 Fischer Surgery 2011 2 Pattou communication personnelle
Tachosil®
Có khâu nối
Không khâu nối
Lựa chọn can thiệp
Grades B + C
Réopération
Pessaux, AFC 2009
1 Crippa Br J Surg 2007 3 Veillette Arch Surg 2008 5 Brian Arch Surg 2008
2 Pratt Ann Surg 2007 4 Vin Am Coll Surg 2008 6 Pitt Gastrointest Surg 2009
Bệnh nhân
TC nhận bệnh:
cắt thân-đuôi tụy vì khối u lành hoặc ác tính
TC loại trừ:
Tachosil® contre fistules pancréatiques après pancréatectomie distale
viêm tụy mạn
Bệnh nhân
Số lượng dân số cần thiết:
α = 0.05
β = 0.10 (power 90%)
Δ = 30 % – 15 %
Tachosil® contre fistules pancréatiques après pancréatectomie distale
n = 264 (132 mỗi nhóm)
chính:
tỉ lệ rò
Xét nghiệm1
Lâm sàng1
Phụ:
khoảng thời gian xuất hiện rò
thời gian
nằm hồi sức
thời gian
nằm viện
biến chứng
± dẫn lưu ± mổ lại ± tử vong
1Bassi Postoperative pancreatic fistula : an international study group (ISGPF) definition. Surgery 2005
Tachosil® contre fistules pancréatiques après pancréatectomie distale
Tiêu chuẩn đánh giá
Hậu phẫu ngày 3 :
Amylase dịch dẫn lưu =
amylase máu x 3
Bassi Postoperative pancreatic fistula : an international study group (ISGPF) definition. Surgery 2005
Tachosil® contre fistules pancréatiques après pancréatectomie distale
Định nghĩa rò qua « xét nghiệm »
Expression clinique
Bassi Postoperative pancreatic fistula : an international study group (ISGPF) definition. Surgery 2005
Tachosil® contre fistules pancréatiques après pancréatectomie distale
Định nghĩa rò qua « lâm sàng »
Grade A: không điều trị
+ không triệu chứng
Grade B: symptomatique , nécessité d’ un traitement (analogues somatostatine, drain percutané)
Grade B: có triệu chứng, cần điều trị ( dẫn xuất somatostatine, dẫn lưu qua da) Grade C: hồi sức, mổ lại
Grade C: réanimation, réopération
Traitement spécifique Điều trị đặc hiệu
Tachosil® contre fistules pancréatiques après pancréatectomie distale
Định nghĩa rò qua « lâm sàng »
45
c
e
n
t
r
e
s
Tachosil® contre fistules pancréatiques après pancréatectomie distale
Tiến trình thử nghiệm ngẫu nhiên
Tiến trình thử nghiệm ngẫu nhiên
Thời gian theo dõi (3 tháng ± 15 ngày)
Tachosil® contre fistules pancréatiques après pancréatectomie distale
rò sinh học mù đơn
rò lâm sàng mù đôi
một ủy ban độc lấp (không biết ê kíp điều trị cho bệnh nhân) đã đánh giá dữ kiện lâm sàng (A vsB vsC)
Các yếu tố có thể phân tích
(A:134 và B:136)
(nhưng 2A= B et 3B=A
270 270
Dự định điều trị (ITT) Bằng protocole (PP)
nên A:135 et B:135)
Tachosil® contre fistules pancréatiques après pancréatectomie distale
Đánh giá kết quả
Tachosil® contre fistules pancréatiques après pancréatectomie distale
Dân số
Lành Ác
Di căn từ K thận 3,7
%
khác 6,7 %
Viêm tụy mạn 5,6 %
adénocarcinomes
26,7 %
TIPMP 16,3 %
tumeurs endocrines
cystadénomes 16,6%
24,4 %
Tachosil® contre fistules pancréatiques après pancréatectomie distale
Bệnh học
Mổ mở / mổ nội soi
Cách thức phẫu thuật
PTNS Mổ mở
Khâu đóng mặt cắt tụy
mécanique Đóng máy Khâu tay manuelle
Cột chọn lọc ống Wirsung
non
oui
Tachosil® contre fistules pancréatiques après pancréatectomie distale
Chất lượng phần tụy còn lại
Cách thức phẫu thuật
Đặt miếng xốp :
Dễ Trung bình Khó
Tachosil® contre fistules pancréatiques après pancréatectomie distale
Bảo tồn lách
non
oui
Cách thức phẫu thuật
non
Thắt tĩnh mạch lách
oui
Tachosil® contre fistules pancréatiques après pancréatectomie distale
groupe Tachosil Nhóm Tachosil
groupe contrôle Nhóm chứng
p=0.807
59
77
61
73
fistule
pas de fistule Không rò
Có rò
Rò « sinh học »
Tachosil® contre fistules pancréatiques après pancréatectomie distale
groupe Tachosil Nhóm Tachosil
groupe contrôle Nhóm chứng
p=0.206
96
107
29
38
pas de fistule
fistule
Không rò
Có rò
Rò « lâm sàng »
Tachosil® contre fistules pancréatiques après pancréatectomie distale
p
Nhóm chứng không Tachosil® (n=136)
Nhóm Tachosil® (n=134)
Tổng số BN dự kiến điều trị (n=270)
Can thiệp PT từ lúc rạch da đến khi đóng bụng :
0.197
giờ (m±sd)
3.9 (1.7)
3.7 (1.6)
3.8 (1.6)
Nằm ở khoa săn sóc đặc biệt hoặc hồi sức:
0.193
ngày (m±sd)
2.2 (7.4)
2.1 (3.9)
2.1 (5.9)
Can thiệp-BN xuất viện :
0.324
ngày (m±sd)
17.5 (13.8) 14.9 (8.2)
16.2 (11.4)
Tachosil® contre fistules pancréatiques après pancréatectomie distale
Các tiêu chuẩn phụ
p
Ý nghĩa TK
Yếu tố
0.121
Không
Đường mổ (mổ mở/mổ NS)
0.790
Không
Chất lượng của mô tụy còn lại (bình thường/ »cứng »)
0.331
Không
Bảo tồn lách (có/không)
0.024
CÓ
nếu có cột mạch
Cột mạch máu lách (có/không)
máu
0.025
CÓ
Đóng lại mặt cắt tụy (Khâu tay/máy bấm)
nếu khâu tay > bấm máy
0.130
Không
Khâu cột chọn lọc ống Wirsung (có/không)
0.034
CÓ
Nếu không hút
Dẫn lưu hút (có/không)
Tachosil® contre fistules pancréatiques après pancréatectomie distale
Các yếu tố tiên đoán rò ?
Phân tích đa biến (hồi quy logistique)
- Kiểu đóng mặt cắt tụy (khâu tay) - cột các mạch máu lách sau khi bảo tồn lách
Là những yếu tố « độc lập » tiên đoán có rò tụy trên « lâm sàng »
Tachosil® contre fistules pancréatiques après pancréatectomie distale
Các yếu tố tiên đoán rò ?
Thảo luận
Sau khi cắt thân đuôi tụy, đặt tấm xốp Tachosil® trên
mặt cắt tụy không làm giảm nguy cơ rò tụy « trên XN » hay rò tụy « trên LS »
Định nghĩ về rò tụy « trên XN » hiện nay không còn thích hợp, nên thay thế nó bằng một định nghĩ thể hiện tốt hơn những tình trạng rò « trên LS ».
Cần có nghiên cứu sâu hơn về những yếu tố ảnh
hưởng đến việc xuất hiện rò tụy bằng những phân tích đa biến những tiêu chẩn về điều kiện phẫu thuật.
Tachosil® contre fistules pancréatiques après pancréatectomie distale
Kết luận
Cảm ơn
Phân tích đa biến (hồi quy logistique)
CHọn vào mô hình các yếu tố :
- Tuổi - Bảo tồn lách (có/không, bảo tồn lách không cột mạch máu lách, bảo tồn lách có cột mạch máu lách) - Kiểu đóng mặt cắt tụy (khâu tay hoặc bấm máy) - Khâu lộn mặt căt tụy (có/không) - Dẫn lưu (không dẫn lưu, dẫn lưu hút, dẫn lưu không hút) - Liên quan đến điều trị khác
Tachosil® contre fistules pancréatiques après pancréatectomie distale
Các yếu tố tiên đoán rò ?
