SIÊU ÂM MẠCH MÁU GAN VÀ MẪU DIỄN GIẢI KẾT QUẢ
PGS.TS NGUYỄN PHƯỚC BẢO QUÂN
-NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ HUYẾT ĐỘNG HỌC CỦA MẠCH MÁU GAN -KỸ THUẬT KHÁM S.A VÀ HÌNH ẢNH S.A BÌNH THƯỜNG M.M GAN -HÌNH ẢNH MỘT SỐ BẤT THƯỜNG M.M GAN + BẤT THƯỜNG ĐỘNG MẠCH GAN + BẤT THƯỜNG TM GAN + BẤT THƯỜNG TM CỬA
GIẢI PHẪU VÀ HUYẾT ĐỘNG HỌC CỦA MẠCH MÁU GAN
- Hệ Tĩnh mạch cửa + Lưu lượng đến gan: 75% - Hệ Động mạch gan + Lưu lượng đến gan: 25% - Hệ Tĩnh mạch trên gan + Dẫn lưu : tm gan
GIẢI PHẪU VÀ HUYẾT ĐỘNG HỌC CỦA MẠCH MÁU GAN
Liên quan huyết động
Tĩnh mạch cửa- các thông nối : -Thông nối cửa-cửa -Thông nối cửa-chủ
-NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ HUYẾT ĐỘNG HỌC CỦA MẠCH MÁU GAN -KỸ THUẬT KHÁM S.A VÀ HÌNH ẢNH S.A BÌNH THƯỜNG M.M GAN -HÌNH ẢNH MỘT SỐ BẤT THƯỜNG M.M GAN + BẤT THƯỜNG ĐỘNG MẠCH GAN + BẤT THƯỜNG TM GAN + BẤT THƯỜNG TM CỬA
KỸ THUẬT KHÁM S.A & HÌNH ẢNH S.A BÌNH THƯỜNG
KỸ THUẬT KHÁM Phương tiện:
- Máy S.A B.mode, Color Dopp., PW - Đầu dò :
+ Cong 3,5-5 MHz + Thẳng 7-10 Mhz - Cài đặt máy: 10-12 thông số Doppler + Thang vận tốc: 15-20 cm/s + Khuyếch đại màu (color gain)
HÌNH ẢNH S.A BÌNH THƯỜNG
[*] : Michel Dauzat et al. Pratique de L’ultrasonographie Vasculaire. Masson 1987.
ĐỘNG MẠCH GAN - Mặt cắt rốn-vai P, dọc kẻ sườn - Dòng chảy hướng vào gan. - Phổ Doppler theo nhịp đập (pulsatility), một pha, sức cản thấp. + Vmax < 70 cm/s [*] + Chỉ số sức cản RI ≈ 0,55-0,70 [*]
[*]: McNaughton,Abu-Yousef. Doppler US of the Liver made mimple. RadioGraphics 2011; 31:161–188
TĨNH MẠCH GAN - Hướng mặt cắt dưới sườn - Thành mạch mỏng hồi âm trung bình - Khẩu kính < 1 cm, thay đổi theo nhịp thở - Phổ Doppler điều biến theo pha, > 3 pha với 2 pha hướng tim, pha rời tim với các sóng a,S,v, D [*] + a: nhỉ bóp + S: ngăn nhĩ-thất lõm về mõm tim + v: hồi lưu tm + D: thất trương
HÌNH ẢNH S.A BÌNH THƯỜNG
V2 V1
[*] Barakat M. et al (2002), The British Journal of Radiology, 75, 417–421
TĨNH MẠCH CỬA - Mặt cắt rốn-vai P, dọc kẻ sườn - Khẩu kính <13mm, tăng khi hít vào, giảm khi thở ra, mức chênh >20% - Dòng chảy hướng vào gan, điều biến pha theo nhịp tim và hô hấp. - Phổ Doppler dạng gợn sóng, không tạo nhịp đập (nonpulsatility) + Vmax (V1): 20- 30cm/s; + Chỉ số : V2/V1 > 0,5.[*] + Chỉ số PI (V1-V2)/V1: 0.39±0.1 - Tm hợp lưu: tml + tmmttd + tm mttt
-NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ HUYẾT ĐỘNG HỌC CỦA MẠCH MÁU GAN -KỸ THUẬT KHÁM S.A VÀ HÌNH ẢNH S.A BÌNH THƯỜNG M.M GAN -HÌNH ẢNH MỘT SỐ BẤT THƯỜNG M.M GAN + BẤT THƯỜNG ĐỘNG MẠCH GAN + BẤT THƯỜNG TM GAN + BẤT THƯỜNG TM CỬA
Bất thường làm tăng RI động mạch gan (RI>0,70) - Sinh lý: sau ăn, lớn tuổi - Bệnh lý gan mạn - Xung huyết gan (cấp, mạn) - Thải ghép
Bất thường làm giảm RI động mạch gan (RI<0,55) -Thông nối ĐTM ở đầu xa + Xơ gan + Bất thường ĐTM + Phình đ.mạch gan + Bệnh Osler-Weber-Rendu - Sau hẹp đáng kể ở thượng lưu
Phổ động mạch gan theo nhịp đập ➔ đặc trưng = RI !
Bất thường làm tăng RI động mạch gan (RI>0,70) Hiệu ứng dệm của động mạch gan: -H.A.S.A: + Đk mạch lớn (rốn: giãn lớn, trong gan → nhìn thấy được) + V tăng + RI ↑
RI = 0,78
MAV
ANEUVRYSM
FAV
Bất thường làm giảm RI động mạch gan (RI<0,55) - Thông nối ĐTM ở đầu xa + Dò ĐTM + Bất thường ĐTM + Phình đ.mạch gan + Bệnh Osler-Weber-Rendu - Sau hẹp đáng kể ở thượng lưu
FAV
THÔNG NỐI ĐỘNG –TĨNH MẠCH TRONG GAN - Bệnh nguyên: + Thông nối ĐM gan-TM cửa xâm lấn u ác tính. + Thông nối sau các thủ thuật xâm nhập gan, chấn thương gan. + Xơ gan - H.A.S.A: + Hình ảnh loạn sắc ở chỗ thông nối + Vận tốc tăng + RI giảm
BẤT THƯỜNG ĐTM Cấu tạo : - Ổ dị dạng ( Nidus): thông nối trực tiếp đm-tm - (Các) Nhánh Đm gan nuôi giãn - (Các) Nhánh tm dẫn lưu giãn lớn H.A.S.A - Búi mạch: các cấu trúc ống kết tụm - Vận tốc ↑ - RI giảm
BỆNH OSLER-WEBER-RENDU - Giới thiệu: + Bệnh di truyền NST trội, 1-10/100000 [*] + Giãn mm ở da, màng nhày và các tạng (gan, phổi, não, thận..) kèm MAV, phình mạch, dò Đmg-tmc hay đmg-tmg, tmc-tmg + Gan : 30-40% ca - H.A.S.A: + Hiện diện các búi mạch, các phình mạch + Giãn ĐMG, tm dẫn lưu + V/đmg : ↑ + RI: ↓
[*] : Klaus-Dieter Lessnau et al. Osler-Weber-Rendu Disease (Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia). https://emedicine.medscape.com
Nguồn : [*]
[*]: Wui K. Chong , Doppler ultrasound of the Liver and Portal hypertension. Sonoworld
HẸP ĐÁNG KỂ Ở THƯỢNG LƯU - Hẹp từ AO →TC + Do xơ vữa + Takazasu động mạch thân tạng + Loạn sản xơ cơ + Sau mổ nối/ghép gan - H.A.S.A: + Hình ảnh bệnh nguyên tại vị trí hẹp: loạn sắc, V ↑↑↑ + Sau chỗ hẹp: “Parvus,tardus”: V↓, AT ↑, RI ↓
-NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ HUYẾT ĐỘNG HỌC CỦA MẠCH MÁU GAN -KỸ THUẬT KHÁM S.A VÀ HÌNH ẢNH S.A BÌNH THƯỜNG M.M GAN -HÌNH ẢNH MỘT SỐ BẤT THƯỜNG M.M GAN + BẤT THƯỜNG ĐỘNG MẠCH GAN + BẤT THƯỜNG TM GAN + BẤT THƯỜNG TM CỬA
Phổ Doppler TMG điều biến theo pha chu chuyển tim!
BẤT THƯỜNG TM GAN - Dòng chảy tăng điều biến pha tạo dạng phổ có nhịp đập (Pulsatility) - Dòng chảy giảm điều biến pha - Dòng chảy không có điều biến pha
a
v
S
D
BẤT THƯỜNG TM GAN - Tăng điều biến pha, tạo dạng phổ có nhịp đập/Hỡ van 3 lá : biểu hiện theo mức độ + Mức độ nhẹ: sóng S giảm biên độ đồng thời sóng a tăng biên độ + Mức độ nặng: sóng a,S và v hợp nhất thể hiện dòng chảy rời tim (hướng về gan)/tâm thu
BẤT THƯỜNG TM GAN - Tăng điều biến pha- Suy tim Sung huyết gan: + Sóng a tăng biên độ đồng thời sóng v tăng biên độ , sóng S và D không thay đổi
BẤT THƯỜNG TM GAN - Giảm điều biến pha + Bệnh nguyên: giảm trương lực thành mạch/ bệnh gan mạn, hẹp tắc lối ra tmg, huyết khối tm + H.A.S.A: ++ Giảm điều biến pha ++ Sóng a giảm → dưới đường cơ bản ++ Độ rộng phổ tăng
BẤT THƯỜNG TM GAN - Dòng chảy không có điều biến pha-tắc tmg + Bệnh nguyên: Tắc toàn bộ hệ thống tm, tắc hẹp TMG, tắc hẹp TMCD. Nguyên nhân do bẩm sinh, mắc phải lành tính (tình trạng tăng đông với 50% ca là tăng sinh tủy, nhiễm trùng, chấn thương); ác tính (u xâm lấn). + Sinh lý bệnh: Tắc luồng dẫn lưu rời gan → ứ trệ → Gan sung huyết và hình thành tuần hoàn bên, tăng áp cửa (sau gan).
++ Gđ cấp tính : sung huyết gan cấp, suy gan cấp
++ Gđ mạn tính: hình thành tuần hoàn bên, Tăng áp cửa → xơ gan
H.A.S.A - Cấp tính: + H.a bệnh nguyên: ++ Do tắc, hẹp tm gan: huyết khối trong lòng TM gan từng phần, toàn phần → huyết khối giảm âm/Doppler màu (+++). ++ Do tắc tmcd: Giãn tm chủ đoạn thượng lưu và giãn tm gan + Gan lớn, nhất là phân thùy I. - Mạn tính + H.a bệnh nguyên: ++ Do tắc, hẹp tm gan: huyết khối trở nên đồng âm, tăng âm, xơ chít→ Dx /vị trí GP tmg + Hiện diện tm tuẩn hoàn bên trong gan và ngoài gan + Các TM/ phân thùy I dãn ở 50% ca (≥3mm)/thùy đuôi lớn + Các dấu hiệu của tăng áp tmc
tắc tm gan cấp tắc tm gan mạn
Hẹp tmcd
Tuần hoàn bàng hệ trong gan
Tuần hoàn bàng hệ dưới bao gan
-NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ HUYẾT ĐỘNG HỌC CỦA MẠCH MÁU GAN -KỸ THUẬT KHÁM S.A VÀ HÌNH ẢNH S.A BÌNH THƯỜNG M.M GAN -HÌNH ẢNH MỘT SỐ BẤT THƯỜNG M.M GAN + BẤT THƯỜNG ĐỘNG MẠCH GAN + BẤT THƯỜNG TM GAN + BẤT THƯỜNG TM CỬA
Phổ Doppler dạng gợn sóng do dòng chảy điều biến theo nhịp tim và hô hấp, không tạo nhịp đập !!
BẤT THƯỜNG TM CỬA - Phổ Doppler có nhịp đập (pulsatility)- tăng động - Dòng chảy tmc chậm – Tăng áp cửa - Tắc tmc
PHỔ DOPPLER CÓ NHỊP ĐẬP - ĐN: gia tăng sự chênh v tâm thu/tâm trương - Bệnh nguyên: Hở van 3 là, suy tim P, shunt ĐMG-TMC - H.A.S.A: + V1 ↑ + V2 ↓ → dòng tâm trương rời gan + V2/V1 < 0,5 + PI ↑
[*] :Iwao T1, Toyonaga A et al.. Am J Gastroenterol. 1997 Jun;92(6):1012-7 * .....
DÒNG CHẢY TMC CHẬM – TĂNG ÁP CỬA - ĐN: ↑ p tmc→ ∆P giữa tmc/tmcd > 6 mm Hg. - Bệnh nguyên: trước – tại - sau gan - H.A.S.A: + B.mode: ↑ ø tmc>13 mm, ++ ø tmc không thay đổi theo nhịp thở. + V1 ↓ <16cm/s, khi <12 cm/s thì đn,đđh= 97%, 93% [*] → dòng tâm trương rời gan→toàn dòng rời gan + V2/V1 gần bằng 1
Hình : Ronald H. Wachsberg, MD et al. Radiographics. 2002;22:123-140
-Tuần hoàn bên (THB) Cửa-Cửa : + Giãn tm quanh cửa (rốn gan) + Giãn tm vị mắc nối - Tuần hoàn bên Cửa-Chủ trên : + Tm vị trái + Tm vị ngắn - Tuần hoàn bên Cửa-Chủ dưới +Tm rốn tái thông thương +Tm lách-thận +Tm quanh tá tụy (sau phùc mạc) +Tm vùng chậu +Tm thành túi mật
THB Cửa-Chủ trên : - Tm vị trái + Giãn > 4 mm + Dòng hướng rời gan + Khi > 7mm → vỡ tm TQ - Tm vị ngắn: Giãn thành búi mặt trong và trên của lách
THB Cửa-chủ dưới : + Tm rối tái thông thương.
THB Cửa-chủ dưới : - Tm vị lách- thận : khảo sát ở vùng lách thận, rốn lách. - Giãn tm thành túi mật
• Hình ảnh s.â của một số bệnh nguyên + Tăng áp lực cửa trước gan + Tăng áp lực cửa tại gan + Tăng áp lực cửa sau gan
Hình ảnh s.â của bệnh nguyên - Tăng áp lực cửa trước gan + Chít hẹp tmc, Xơ hóa quanh cửa + Chèn ép tmc + Huyết khối
-Tăng áp lực cửa tại gan
+ Xơ gan
- Tăng áp cửa sau gan: + H/c Budd Chiary
TẮC TM CỬA -Bệnh nguyên : + Lành tình: RL Đông máu, viêm, nhiễm trùng … + Ác tính : xâm lấn bởi u
- H.A.S.A Huyết khối T/m cửa lành
tính
+ Xuất hiện cấu trúc có h.â/lòng tmc, mức
độ h.â Є vào t.gian hình thành . + Khẩu kính m.m: giãn lớn/cấp → xơ
chít/mạn→ chuyển dạng đám rối tm ở cửa gan.
+ Huyết khối hoàn toàn → dòng chảy (-) + Huyết khối không hoàn toàn → v↑ + Tín hiệu động mạch/ huyết khối (-) + Shunt động mạch-tm trong lòng tmc (-)
Chuyển dạng xoang hang ở cửa gan - Đám rối tm do mạch nuôi mạch
thành tmc
- Hình thành sau tắc tmc mạn
- Huyết khối T/m cửa ác tính do u xâm lấn + Xuất hiện cấu trúc có h.â/lòng m.m, mức độ h.â phụ
thuộc vào t.gian hình thành .
+ Khẩu kính m.m giãn: giãn lớn ↑ dần. + Xuất hiện tín hiệu động mạch/ khối th.tắc (+++) + Shunt động mạch-tm trong lòng tmc (+)
S.A ∆ Huyết khối T/m cửa -Sen 98%, sp 92%, acc 92%, NPV 98% - Dương tính giả do : + Cài đặt thông số Dopp + Bn xơ gan nặng → dòng chảy ngưng trệ
KẾT LUẬN
- S.A Doppler Mạch máu gan là kt không xâm nhập/ một phần trong khảo sát gan - S.A Doppler dần thay thế cho các phương tiện chụp mạch trong chẩn đoán b.lý m.m gan. - Diễn giải thông tin Doppler mạch máu gan đỏi hỏi nắm GP, sinh lý tuần hoàn (đmg, tmg, tmc)
KẾT LUẬN
- Diễn giản S.A Doppler ĐMG/ Chỉ số RI và vận tốc - Diễn giản S.A Doppler TMG/điều biến theo pha của dòng chảy trong tmg - Diễn giản S.A Doppler TMC/điều biến theo pha của dòng chảy trong tmc và vận tốc tmc + Dòng chảy rời gan/tmc ngoài nguyên nhân do tăng áp cửa còn do nhóm nguyên nhân làm tăng nhịp đập dòng chảy tmc, loại sau không làm giảm vt tmc.
