THĂM KHÁMTẦM SOÁT BỆNH GAN
TS Phạm Thị Lệ Hoa BM Nhiễm , ĐHYD TP HCM
Company LOGO
Nội dung
1. Ý nghĩa tầm soát bệnh
2. Gan và các bệnh gan thƣờng gặp
2. Xét nghiệm chẩn đoán bệnh gan
3. Tầm soát và khảo sát bệnh gan
1. Tầm soát bệnh: Vì sao?
Canada: Gia tăng 30% số tử vong do HCC trong vòng 8 năm
Canada: Gia tăng 30% số tử vong do HCC trong vòng 8 năm
Bản án tử hình “Dead Sentence”
1. Tầm soát bệnh: Vì sao?
Biến chứng Tử vong Bệnh có triệu chứng Phát hiện bệnh không triệu chứng
Thời gian sống
1. Tầm soát bệnh: Vì sao?
Khối u phát triển nhanh
Thời gian tăng trƣờng gấp đôi
Khối u phát triển chậm
Thời gian phát triển gấp đôi của khối u
1. Tầm soát bệnh: Vì sao?
Về phƣơng diện cộng đồng
Xác định mức độ ảnh hƣởng của bệnh
• Cơ sở hoạch định chiến lƣợc phòng ngừa
• Lập mô hình bệnh tật và Dự báo xu hƣớng hay ảnh
hƣởng của bệnh
• Cơ sở để dự trù các nhu cầu y tế trong tƣơng lai (nhân
lực, thuốc và vaccin, trang thiết bị, kinh phí, ….)
Trở ngại cho việc tầm soát bệnh
Thời gian làm việc không thuận tiện Bận rộn
Không được chi trả (người nghèo) Sợ bị kỳ thị: Uống rượu, HBV, HCV, HIV, Ung thư, … Không có thì giờ
Bệnh diễn biến không triệu chứng không gây lo lắng Ngôn ngữ hạn chế (dân tộc thiểu số, văn hóa thấp) Thiếu giáo dục sức khỏe hay thiếu hiểu biết
Tính khả thi của việc tầm soát bệnh gan
HBV
HCV
Gan nhiễm mỡ
Phổ biến
Phổ biến
có
có
Chỉ nghiêm trọng nếu nặng (NASH)
Tiểu Đường
Ảnh hưởng đáng kể Gây tử vong Dân số đích
Nhóm nguy cơ cao
Nhóm nguy cơ cao
Béo phì HC chuyển hóa
Xét nghiệm tầm soát
Tốt
Tốt
PPV và NVP cho xơ gan thấp
Biện pháp điều trị
50% trị khỏi Chỉ có thay đổi lới sống
70% không tiến triển. 4% mất HBsAg
Tính khả thi của việc tầm soát bệnh gan
Bệnh cần tầm soát cần đạt các tiêu chí: Bệnh phổ biến, ảnh hưởng sức khỏe hay tử vong Phải xác nhận được dân số đích Xét nghiệm tầm soát có độ nhạy và đặc hiệu tốt Xét nghiệm phải được chấp nhận của cộng đồng Phải có biện pháp điều trị hữu hiệu
Khắc phục trở ngai của Tầm soát bệnh gan
Tham vấn Người có nguy cơ cao
Giáo dục kiến thức về bệnh do HBV và các biến chứng nếu
không được theo dõi.
Giải thích bệnh nhân biết xét nghiệm tầm soát là đơn giản.
Cung cấp dịch vụ hợp lý và cơ hội tầm soát cũng như giới
thiệu bệnh nhân khám chuyên khoa.
Những điểm chính yếu cần nhấn mạnh khi tham vấn cho bệnh nhân
Nhiều bệnh không có triệu chứng hay có biểu hiện muộn,
HBsAg, AntiHCV
Xét nghiệm định kỳ AST, ALT, GGT hay ALP.
Siêu âm nếu có yếu tố nguy cơ (HBV, Rượu, HCV)
cách duy nhất để chẩn đoán là xét nghiệm máu
25% bệnh nhân sẽ chết do Suy gan cấp hay Ung thư gan
Asian Liver Center, Stanford School of Medicine. FAQ about hepatitis B. http://liver.stanford.edu/Education/faq.html
nếu khôing được điều trị.
Những điểm chính yếu cần nhấn mạnh khi tham vấn cho bệnh nhân
Nhấn mạnh tỷ lệ bệnh cao ở cộng đồng VN (>8% tùy
Bệnh do HBV:
Gây biến chứng xơ gan, Ung thư gan
Lây từ mẹ sang con
Lây qua tiếp xúc với máu và các dịch tiết, tình dục, tiêm
theo tuổi).
1. Asian Liver Center, Stanford School of Medicine. Know HBV: what every Asian and Pacific Islander should know about hepatitis B and liver cancer. 2010.
chích, dao cạo….
Ca lâm sàng
BN nam 35 tuổi, người Trung quốc, đang làm việc giao
nhận hàng hóa ở cảng.
Khám bệnh vì đau dọc theo mông trái xuống đến chân
Khi khai thác bệnh sử và khám ghi nhận: Hay mệt mỏi,
Cần khám và khảo sát những gì?
miệng đắng, hay đau hông hai bên.
Ca lâm sàng: quản lý bệnh nhân
Vì BN ở vùng lưu hành cao, có triệu chứng mệt mỏi, chán
ăn (không liên quan với đau 2 chân)
Được tham vấn khảo sát thêm nhiễm HBV.
Khi HBsAg dương tính, Khảo sát gì cần thêm: HBeAg hay
HBVDNA? ALT?
HBeAg (+), HBV DNA cao. ALT bình thường (<2ULN)
Khi nào điều trị?
2. GAN VÀ CÁC CHỨC NĂNG
2. Gan và chức năng gan
Gan là cơ quan lớn nhất trong cơ thể, 1200-1800g (1,5-2,5% trọng
lượng), chứa được 500ml máu. 2 nguồn cung cấp máu: ĐM gan (giàu
Oxy) + TM cửa (giàu dinh dưỡng từ ống tiêu hóa).
Thành phần
Chính: tế bào gan 2/3 khối lượng gan (quyết định khả năng hồi phục
gan)
Khác: TB Kuffer, HSC, TB nội mạc mạch máu, TB ống dẫn mật
Có thể phục hồi nhanh tế bào gan sau khi có tổn thương gan (nếu không
bị tổn thương quá trầm trọng nhưng không phục hồi được đường mật)
CHỨC NĂNG CHÍNH CỦA GAN
Tổng hợp protein
Tổng hợp mật và các chất vận chuyển
1 3 4 2
Điều hòa các chất dinh dƣỡng
Glucose
Acid mật
Glycogen
Albumin Protein vận chuyển Yếu tố đông máu
Chuyển hóa và kết hợp các chất ƣa lipid để bài tiết ra mật hay nƣớc tiểu
Cholesterol
Lipid
Bilirubine
Phospholipid
Cholesterol
Lecithin
Hormon Yếu tố tăng trưởng (GF)
Acid amin
urobiline
Triệu chứng cơ năng và thực thể bệnh gan
Mệt mỏi Cảm giác yếu sức. Biếng ăn Buồn nôn và nôn Sụt cân Khó chịu hay đau tức hạ sườn phải, thượng vị Ngứa Dấu sao mạch Gan to, có thể sờ được và đau Tiểu vàng. Phân xám hay bạc màu
Triệu chứng bệnh gan nặng
Da vàng và mắt vàng
Mệt mỏi
Rối loạn tri giác
Bụng to ra, Phù chân
Ói máu
Phân đen và hôi
GHI NHẬN CẦN THIẾT KHI TIẾP CẬN BỆNH NHÂN GAN
Cần khai thác:
Trình tự các triệu chứng
Tiền sử uống rượu, lượng, thời gian dùng (>20g/ngày với nữ, >40g/ngày
với nam)
Tiền sử dùng thuốc
Điều trị bệnh ngoài gan (Lao, Tuyến giáp, , …)
Thuốc bổ (chú ý thảo dược). Ngừa thai, …
Thói quen: Nghiện chích, QHTD khác và đồng giới, nhiều bạn tình,…
Tiếp xúc nghề nghiệp, truyền máu trước 1986 (HBV), 1992 (HCV), tai
nạn
Tiền căn gia đình: Xơ gan, Ung thư gan, …
CÁC NHÓM BỆNH GAN CHÍNH
Ứ MẬT
HỖN HỢP
TỔN THƢƠNG TẾ BÀO
SỎI MẬT
VIÊM GAN DO THUỐC
VIÊM GAN SIÊU VI
UNG THU ĐƢỜNG MẬT
XƠ GAN
BỆNH GAN DO RƢỢU
XƠ GAN Ứ MẬT NGUYÊN PHÁT
VIÊM GAN Ứ MẬT
VIÊM GAN DO THUỐC
VIÊM GAN DO THUỐC
CÁC BỆNH GAN THƢỜNG GẶP
TỔN THƢƠNG TẾ BÀO
VIÊM GAN SIÊU VI B/C BỆNH GAN DO RƢỢU
Ứ MẬT
BỆNH GAN NHIỄM MỠ
VIÊM GAN DO THUỐC
HỖN HỢP
SỎI MẬT VIÊM GAN DO THUỐC
VIÊM GAN DO THUỐC
3. XÉT NGHIỆM KHẢO SÁT BỆNH GAN
Xét nghiệm khảo sát bệnh gan
1
2
3
4
Sinh thiết
Chức năng gan CT scan MRI Fibroscan
Tầm soát Virus Dấu ấn tự miễn
Xét nghiệm chức năng gan
1. ALT, AST
2. ALP (PHOSPHATASE KIỀM)/ GGT
4. ALBUMIN, PROTID
3. BILIRUBINE (TP, TT, GT)
4. THỜI GIAN PROTHROMBINE
4. ALBUMIN
Xét nghiệm chức năng gan
Xét nghiệm chức năng gan (LFTs) : thường được dùng để
đánh giá tình trạng sức khỏe của gan, nhưng không phản
ánh được chức năng của gan.
Ngoài ra, các test chức năng gan cũng có thể bất thường
ngay cả trên người có một lá gan khỏe.
Xét nghiệm chức năng gan
Các xét nghiệm chức năng gan chính gồm:
1. Các xét nghiệm thể hiện tổn thương tế bào gan
(transaminase: AST, ALT)
3. Tắc mật – Cholestasis (ALP, GGT)
2. Chức năng tổng hợp: (Albumin, prothrombin)
4. Khử độc và thải chất chuyển hóa: (Bilirubine, acid mật)
Xét nghiệm chức năng gan
1. Xét nghiệm tổn thƣơng tế bào: ALT và AST
AST: enzyme của bào tương và ty thể (Mitochondria, bán hủy >5 ngày). AST còn có ở các mô ngoài gan (cơ vân, cơ tim, cơ vân, thận, não, bạch cầu và hồng cầu)
ALT enzyme của bào tương (bán hủy ngắn hơn AST trong ty thể), tăng khi có rối loạn tính thấm màng tế bào gan. Bệnh lý gan thường có tăng nhưng <300U/L
ALT >1000U/L: trong VGSV, thiếu máu gan cấp, và viêm gan do thuốc.
Xét nghiệm chức năng gan
(5 nucleotidase) hay GGT
2. Tắc mật và thâm nhiễm mô gan: ALP (Phosphatase kiềm) hay 5’NT
ALP và 5’NT ở trong tế bào gan kế cận tiểu quản mật. Tăng
khi có ứ mật. Tăng nhiều trong bệnh lý tắc mật (sỏi, ung thư
ALP có ở các mô khác (Tiền liệt tuyến, Xương, …)
đầu tụy, đường mật)
ALP tăng >4 lần trong bệnh đường mật, bệnh lý thâm nhiễm
gan (HCC, amyloidosis).
Xét nghiệm chức năng gan
2. Tắc mật và thâm nhiễm mô gan: GGT hay ALP (Phosphatase kiềm) hay 5’NT (5 nucleotidase)
GGT trong tế bào nội mô của ống mật và tế bào của hệ RES
gan nên phản ánh tổn thương lan tỏa của gan hơn là của
đường mật
GGT không đặc hiệu. Có thể giúp nhận diện tăng ALP là do
gan
Gần đây: GGT tăng trong bệnh gan do rượu, gan nhiễm mỡ
thường dùng hơn khi tầm soát bệnh gan
Nguyên nhân tăng men gan theo mức độ tăng
<100 U/L
100-300 U/L
Viêm gan C, Viêm gan B mạn Haemochromatosis Gan nhiễm mỡ không do rượu NAFLD
Viêm gan C; Viêm gan B mạn Haemochromatosis Gan nhiễm mỡ không do rượu NAFLD Viêm gan do rượu Bệnh Wilson. Nhiễm độc do thuốc (paracetomol) Viêm gan siêu vi cấp Bệnh lý gây thiếu máu cấp gan (shoc, …)
>1000 U/L
Đặc điểm CLS viêm gan do rƣợu
AST
Tăng 2-7 lần. nhưng <400U/L AST/ALT >1
ALT Tăng 2-7 lần. nhưng <400U/L
GGT
Tăng không đặc hiệu riêng cho rượu (cũng gặp tăng trong nhiều bệnh gan) Tăng rõ mặc dù ALP tăng ít hơn.
Bilirubine
BC đa nhân >5500/mm3: viêm gan do rượu nặng
Đặc điểm Bệnh gan không do rƣợu NAFLD
Lâm sàng Mệt mỏi, Khó chịu hạ sườn phải
ALT Hội chứng chuyển hóa (Cao HA, Tiểu đường, tăng lipid máu, béo bụng Tăng ≤ 2 lần, ALT>AST
Ferritin Phản ảnh kháng insulin (50% ca)
Nguyên nhân Kháng Insulin (TĐII, béo bụng)
Do thuốc: Corticoid, Estrogen, Tamoxifen. Amiodaron Dinh dưỡng: Thiếu ăn, đói kiệt, thiếu đạm
Chuyển hóa: Wilson.
4. TẦM SOÁT VÀ KHẢO SÁT BỆNH GAN
XÉT NGHIỆM TẦM SOÁT BỆNH GAN
XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG GAN
SIÊU ÂM BỤNG
AST ALT ALP HAY GGT TIỂU CẦU BILIRUBINE
Chẩn đoán và tầm soát virus
Tầm soát Chẩn đoán nhiễm mạn Chẩn đoán bệnh cấp
HAV
antiHAV-IgM antiHAV total
HBV
antiHBc-IgM HBsAg và antiHBs HBeAg HBV-DNA (HBeAg âm)
HCV
antiHCV HCV-RNA và antiHCV HCVcoreAg HCV-RNA HCVcoreAg
HEV
antiHEV antiHEV-IgM
Chẩn đoán và tầm soát virus
Như bên
Tầm soát Chẩn đoán bệnh cấp Chẩn đoán nhiễm mạn
HDV
HBsAg và antiHDV
HBsAg và antiHDV HDV-RNA
EBV
antiEBV-IgG EBV-DNA
antiEBV-IgM Hay IgG
antiEBV-IgM EBV-DNA
CMV
antiCMV-IgG CMV-DNA
antiCMV -IgM hay IgG
antiCMV-IgM CMV-DNA
Xét nghiệm tầm soát viêm gan virus
Bệnh nhân có nguy cơ bệnh gan
Có bệnh TB, HIV, Giang mai
Nguy cơ cao HBV, HCV
Tiền sử HBV, HCV
Có triệu chứng bệnh gan
BS GIA ĐÌNH
BS GIA ĐÌNH
HBsAg, antiHBs/HBeAg AntiHCV
AST, ALT, GGT
Theo dõi điều trị chuyên khoa
Theo dõi nếu không điều trị
Khám chuyên khoa tiêu hóa gan mật
BS CHUYÊN KHOA
Xét nghiệm tầm soát chủng ngừa HBV
HBsAg và antiHBs
HBsAg âm và AntiHBs dƣơng
HBsAg dƣơng và antiHBs âm
HBsAg âm và antiHBs âm
Nhiễm HBV
Chích ngừa Test antiHBs sau khi chích đủ 3 mũi
AntiHBs >10UL/L Có miễn dịch không cần chích ngừa
Test antiHBc (+) nhắc 1 liều vắc xin (test dose)
Lƣu đồ khảo sát ngƣời nhiễm HBV
HBsAg và antiHBs
HBsAg dƣơng và antiHBs âm
Nhiễm HBV
HBeAg và HBVDNA
HBeAg dƣơng, HBVDNA >5 log
ALT >2ULN
Điều trị
ALT <2ULN
Theo dõi
Lƣu đồ khảo sát ngƣời nhiễm HBV
HBsAg và antiHBs
HBsAg dƣơng và antiHBs âm
Nhiễm HBV
HBeAg và HBVDNA
HBeAg âm
HBeAg dƣơng, HBVDNA >5 log
HBVDNA >4 log
ALT >2ULN
Điều trị
ALT <2ULN
HBVDNA <4 log
Theo dõi
Tầm soát và khảo sát nhiễm HBV
HBsAg và antiHBs
HBsAg âm và AntiHBs dƣơng
HBsAg dƣơng và antiHBs âm
HBsAg âm và antiHBs âm
Nhiễm HBV
Chích ngừa Test antiHBs sau khi chích đủ 3 mũi
AntiHBs >10UL/L Có miễn dịch không cần chích ngừa
HBeAg và HBVDNA
HBeAg âm
HBeAg dƣơng, HBVDNA >5 log
Test antiHBc (+) nhắc 1 liều vắc xin (test dose)
HBVDNA >4 log
ALT >2ULN
Điều trị
ALT <2ULN
HBVDNA <4 log
Theo dõi
Xét nghiệm chẩn đoán HCV
Khảo sát khi tổn thương tế bào ưu thế
< 6 tháng
IgM-antiHAV IgM-antiHBc
Tăng ALT ƣu thế (tổn thƣơng tế bào ƣu thế)
• AntiHCV • HBsAg • Tiền sử dùng thuốc • Rƣợu • TIBC, Fe HT, Ferritin • Ceruloplasmin (<40t) • ANA, SMA, Điện di protein
Nếu kết quả âm
Siêu âm khảo sát gan nhiễm mỡ
Nếu kết quả âm
Sinh thiết gan
Khảo sát khi tắc mật ưu thế
Tăng ALP (>4 ULN) và GGT ƣu thế (ứ mật ƣu thế) Tăng ALT trung bình
Tiền sử dùng thuốc Siêu âm AMA, pANCA, MRCP
Không dãn đƣờng mật
• AMA • CT/ERCP
Có dãn đƣờng mật
dƣơng
âm
Sinh thiết gan
Sinh thiết gan ERCP
CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ THEO DÕI VÀ BÀN LUẬN
AASLD Guidelines: Điều trị cho bệnh nhân HBeAg-Dƣơng
< 1 x ULN
1-2 x ULN
> 2 x ULN
và > 20,000 IU/mL
và > 20,000 IU/mL
và < 20,000 IU/mL
HBV DNA:
HBV DNA:
Theo dõi
ALT/ 3-6M
ALT:
HBeAg/ 6-12 M
Theo dõi ALT / 3M HBeAg/ 6M Sinh Thiết nếu không thay đổi hay >40t ĐIỀU TRỊ Khi cần
Theo dõi ALT, HBeAg / 1- 3M ĐIỀU TRỊ Nếu men gan tăng kéo dài Sinh thiết gan (nếu đƣợc) ĐIỀU TRỊ Khẩn cấp nếu có vàng da hay mất bù gan
AASLD practice guidelines: chronic hepatitis B. September 2009.
Xử trí
AASLD Guidelines: Điều trị cho bệnh nhân HBeAg-Âm
< 1 x ULN
1-2 x ULN
≥ 2 x ULN
và
và
và
≥ 20,000 IU/mL
2000-20,000 IU/mL
< 2000 IU/mL
ALT:
THEO DÕI
ALT/ 3M x 3, sau
HBV DNA:
đó ALT/ 6-12 M
ĐIỀU TRỊ Nếu men gan tăng kéo dài Sinh thiết gan (nếu đƣợc)
Nếu ALT< 1 ULN
THEO DÕI ALT / 3M HBV DNA Sinh thiết gan nếu không thay đổi ĐIỀU TRỊ khi cần
AASLD practice guidelines: chronic hepatitis B. September 2009.
XỬ TRÍ
