Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân tăng huyết áp - ThS. BS. Nguyễn Thành Sang

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:39

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân tăng huyết áp được biên soạn với mục tiêu giúp các bạn học có thể trình bày được dịch tễ học của tha trong và ngoài nước; tiếp cận được một bệnh nhân tăng huyết áp: phân độ, phân loại, nguyên nhân, biến chứng; trình bày được đánh giá nguy cơ tim mạch toàn diện ở một bênh nhân tăng huyết áp. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân tăng huyết áp - ThS. BS. Nguyễn Thành Sang

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP THS. BS. NGUYỄN THÀNH SANG BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT – KHOA Y – TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH KHOA NỘI TIM MẠCH – BV ND GIA ĐỊNH 12/18/22 1
MỤC TIÊU BÀI HỌC 1. TRÌNH BÀY ĐƯỢC DỊCH TỄ HỌC CỦA THA TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC. 2. TIẾP CẬN ĐƯỢC MỘT BÊNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP: PHÂN ĐỘ, PHÂN LOẠI, NGUYÊN NHÂN, BIẾN CHỨNG. 3. TRÌNH BÀY ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH TOÀN DIÊN Ở MỘT BÊNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP. 12/18/22 2
TỔNG QUAN VIỆT NAM 2015: 47,3% người trưởng thành THA 17.9% kiểm soát được huyết áp (theo Hội Tim mạch quốc gia ghi nhận) 12/18/22 3
TỔNG QUAN NGƯỠNG TRỊ SỐ CHẨN ĐOÁN THA • Dịch tễ học: - Không có một ngưỡng cụ thể cho THA à sự tăng dần của huyết áp tương ứng với sự tăng dần của nguy cơ tim mạch. - Theo nhiều nghiên cứu: 115/75 mmHg trở lên à tương quan thuận với các biến cố tim mạch. - Sự gia tăng mỗi 20 mmHg huyết áp tâm thu và/ hoặc 10 mmHg huyết áp tâm trương à tăng gấp đôi nguy cơ ĐỘT QUỴ, BỆNH MẠCH VÀNH VÀ BỆNH MẠCH MÁU 12/18/22 4
TỔNG QUAN NGƯỠNG TRỊ SỐ CHẨN ĐOÁN THA • LÂM SÀNG: Tiêu chuẩn chẩn đoán THA à xác định ngưỡng HUYẾT ÁP mà tại đó GIA TĂNG NGUY CƠ CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH à CÁC KHUYẾN CÁO HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG CHỦ YẾU TẬP TRUNG TRẢ LỜI CÁC CÂU HỎI SAU: 1. Ngưỡng huyết áp bao nhiêu sẽ gia tăng nguy cơ các biến cố tim mạch 2. Ngưỡng huyết áp bao nhiêu cần can thiệp điều trị để thấy được sự có lợi trên các biến cố tim mạch 3. Can thiệp trên nào trên từng đối tượng cụ thể để chứng minh đem lại lợi ích cao nhất trong phòng người biến cố tim mạch tiên phát và thứ phát. à có nhiều khuyến cáo khác nhau, với NGƯỠNG CHẨN ĐOÁN KHÁC NHAU, NHƯNG ĐỀU TỐNG NHẤT TRỊ SỐ HUYẾT ÁP KHÔNG PHẢI LÀ YẾU TỐ QUAN TRỌNG à CẦN XÉT TỚI YẾU TỐ NGUY CƠ, BỆNH LÝ ĐI KÈM,TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH 12/18/22 5
MỤC TIÊU TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP • Việc tiếp cận đúng bao gồm: đo huyết áp chính xác, hỏi bệnh sử và khám lâm sàng đầy đủ, đề nghị cận lâm sàng phù hợp • Mục tiêu trong việc tiếp cận đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp nhằm trả lời các câu hỏi chính như sau: (1) Bệnh nhân có bị tăng huyết áp thực sự không? Nếu có thì (2) Phân độ và phân loại tăng huyết áp? (3) Tăng huyết áp nguyên phát hay thứ phát? (4) Có tổn thương cơ quan đích? (5) Các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ngoài tăng huyết áp? 12/18/22 6
CA LÂM SÀNG 1 Bệnh nhân nam 58 tuổi, huyết áp đo tại phòng khám 135/80 mmHg, siêu âm tim có phì đại đồng tâm thất trái. Bệnh nhân có tiền căn cơn thoáng thiếu máu não. Kết quả đo Holter huyết áp 24 giờ có huyết áp trung bình là 138/86 mmHg. Kết luận phù hợp là? a. Tăng huyết áp áo choàng trắng b. Tăng huyết áp ẩn giấu c. Tăng huyết áp tâm trương đơn độc d. Không tăng huyết áp 12/18/22 7
CA LÂM SÀNG 2 1. Bệnh nhân nam, 56 tuổi đến khám (là bệnh nhân lần đầu tiên đến khám) • Tiền sử: - Cách đây 7 năm, một lần kiểm tra sức khoẻ tại công ty, bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp và tăng cholesterol máu. Khi đó bệnh nhân được cho uống thuốc hạ áp ( không nhớ rõ), và khuyên giảm cân và tập thể dục. Kể từ thời điểm đó bệnh nhân không đi tái khám và theo dõi. - 1 tháng trước, bệnh nhân đi khám thị lực và được thông báo có bằng chứng: bệnh võng mạc do tăng huyết áp với kết quả: khiếm khuyể bắt chéo động tĩnh mạch và tăng phản xạ ánh sáng tiểu động mạch, khuyên đến gặp bác sĩ tim mạch. - Hút thuốc lá 15 gói.năm, uống 2 lon bia 350 ml mỗi buổi tối 20 năm. • Bệnh sử: - Bệnh nhân đem kết quả đo thị lực đến phòng khám nội tim mạch - Bệnh nhân không đau ngực, có triệu chứng khó thở khi gắng sức, và gần đây có khó thở kịch phát về đêm. - Khám: • Bệnh nhân thể trạng béo phì (BMI: 30 kg/ m2) • Huyết áp cánh tay phải: 168/98 mmHg, tay trái: 170/94 mmHg, tần số tim: 84 lần/ phút • Mạch tứ chi bắt đều rõ • Tuyến giáp không to, không có tiếng thổi động mạch cảnh • Nghe tim: tiếng T4 mỏm tim, không âm thổi • Khám phổi, bụng bình thường. • Dựa vào tình huống ở trên trả lời các tiếp cận bệnh nhân này: 1. Bệnh nhân này có tăng huyết áp không? Vì sao? Nếu có tăng huyết áp hãy trả lời các câu hỏi tiếp theo 2. Phân độ tăng huyết áp? 3. Tăng huyết áp bệnh nhân này nguyên phát hay thứ phát? Vì sao? Nếu nghĩ thứ phát đề nghị cận lâm sàng phù hợp để chẩn đoán nguyên nhân thứ ohát? 4. Biến chứng tăng huyết áp? Đề nghị cận lâm sàng phù hợp? 5. Yếu tố nguy cơ tim mạch ngoài tăng huyết áp trên bệnh nhân này? Đề nghị cận lâm sàng phù hợp tầm soát yếu tố nguy cơ có thể có trên cận lâm sàng bệnh nhân này? 6. Phân tầng nguy cơ bệnh nhân này? 12/18/22 8
ĐỊNH NGHĨA TĂNG HUYẾT ÁP (ISH 2020) PHÂN LOẠI HUYẾT ÁP TÂM THU HUYẾT ÁP TÂM TRƯƠNG (mmHg) (mmHg) Tại phòng khám > = 140 VÀ / HOẶC > = 90 Huyết áp lưu động Ban ngày > = 135 VÀ / HOẶC > = 85 Ban đêm > = 120 VÀ / HOẶC > = 70 24 giờ > = 130 VÀ / HOẶC > = 80 Tại nhà > = 135 VÀ / HOẶC > = 85 12/18/22 9
HƯỚNG DẪN ĐO HUYẾT ÁP CHÍNH XÁC Đo huyết áp tại phòng khám (2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension) 1. Bệnh nhân ngồi tư thế thoải mái trong phòng yên tĩnh ít nhất 5 phút trước khi đo huyết áp 2. Đo huyết áp 3 lần, mỗi lần cách nhau 1-2 phút, đo thêm lần thứ 4 nếu sự khác biệt huyết áp ở 2 lần đo đầu tiên > 10 mmHg. huyết áp là huyết áp trung bình của 2 lần đo cuối cùng. 3. Việc đo huyết áp nên thực hiện nhiều lần ở bệnh nhân có huyết áp không ổn định như rung nhĩ, ở những bệnh nhân này nên đo huyết áp bằng ống nghe vì các thiết bị đo huyết áp tự động không được chứng nhận ở bệnh nhân rung nhĩ (nếu đo bằng các thiết 2 bị tự động, việc ghi nhận huyết áp sẽ cao hơn trị số thực của bệnh nhân, khiến việc chẩn đoán tăng huyết áp sẽ quá đà) 4. Dùng băng cuốn đo huyết áp tiêu chuẩn (rộng 12-13 cm, dài 15 cm) ở hầu hết bệnh nhân. Có thể dùng băng cuốn lớn hơn nếu vòng tay > 32 cm và ngược lại. 5. Băng cuốn được đặt ngang tim khi đo với lưng và tay phải có điểm tựa để tránh co cơ làm huyết áp tăng cao. 6. Khi dùng ống nghe, xác định pha I và V (giảm hoặc mất) theo Korotkoff để xác định huyết áp tâm thu và tâm trương 7. Đo huyết áp cả 2 tay ở lần đo đầu tiên nhằm phát hiện tình trạng khác biệt huyết áp 2 tay. Tay dùng để tham chiếu và đo huyết áp thường xuyên sau này là tay có huyết áp cao hơn. 8. Đo huyết áp tại thời điểm 1 phút và 3 phút khi đứng dậy sau khi đo huyết áp tư thế ng ồi ở tất cả các bệnh nhân thăm khám lần đầu tiên để loại trừ hạ huyết áp tư thế. Ghi nhận tần số tim bằng cách bắt mạch để loại trừ rối loạn nhịp. 12/18/22 10
ĐO HUYẾT ÁP TẠI NHÀ • Huyết áp trung bình của tất cả các lần đo huyết áp bằng các máy đo huyết áp bán tự động (đã được kiểm định), • Trong ít nhất 3 ngày (lý tưởng hơn là 6-7 ngày) trước lần tái khám tại phòng khám. • Huyết áp thường được ghi nhận 2 lần buổi sáng và tối với cách thức chuẩn bị và đo ĐÚNG • Huyết áp đo tại nhà có xu hướng thấp hơn và do đó ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp cũng sẽ thấp hơn • Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng chỉ số huyết áp tại nhà: 1. Tiên lượng bệnh nhân tốt hơn so với chỉ số huyết áp đo tại phòng khám. 2. Đo huyết áp tại nhà cũng giúp bệnh nhân hợp tác, tuân thủ chế độ điều trị tốt hơn, từ đó giúp cho việc kiểm soát huyết áp hiệu quả hơn. 12/18/22 11
ĐO HUYẾT ÁP LIÊN TỤC 24 GIỜ 12/18/22 12
ĐO HUYẾT ÁP LIÊN TỤC 24 GIỜ • Cung cấp trị số huyết áp trung bình trong một khoảng thời gian xác định, thường là 24 giờ. • Thiết bị được lập trình đo huyết áp mỗi 15-30 phút. • Trị số trung bình được ghi nhận cho ban ngày và ban đêm và 24 giờ. • Trị số huyết áp đo được bằng máy huyết áp liên tục thường thấp hơn khi đo tại phòng khám nên ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp khi dùng thiết bị này cũng thấp 4 hơn và cũng thay đổi tuỳ vào chu kỳ ngày đêm. • Trị số huyết áp trong huyết áp liên tục có giá trị TỐT HƠN trị số huyết áp đo tại phòng khám. à TIÊN ĐOÁN CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH CŨNG NHƯ NGUY CƠ TỬ VONG CỦA BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP. 12/18/22 13
CHỈ ĐỊNH ĐO HUYẾT ÁP TẠI NHÀ (HATN) VÀ HUYẾT ÁP LIÊN TỤC (HALT) 12/18/22 14
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THA TRÊN LÂM SÀNG • Trên lâm sàng, có 5 tình huống có thể gặp ở bệnh nhân ghi nhận huyết áp cao: 1) Tại phòng khám. 2) Đo huyết áp bằng huyết áp liên tục 24 giờ. 3) Tại nhà. 4) Tại bệnh viện, bệnh nhân vào viện vì bệnh lý khác nhưng tình cờ đo huyết áp và ghi nhận trị số cao. 5) Tại phòng/khoa cấp cứu, bệnh nhân vào viện vì tăng huyết áp. 12/18/22 15
SƠ ĐỒ ĐO VÀ CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP THEO HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM NĂM 2018. 12/18/22 16
PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP ĐO TẠI PHÒNG KHÁM ( ISH 2020 – VNHA 2022) PHÂN ĐỘ HUYẾT ÁP TÂM THU HUYẾT ÁP TÂM TRƯƠNG ( mmHg) (mmHg) Bình thường < 130 Và < 80 Huyết áp bình thường cao 130 -139 Và/ hoặc 85-89 ( tiền Tăng huyết áp) Tăng huyết áp độ 1 140 - 159 Và / hoặc 90 - 99 Tăng huyết áp độ 2 > = 160 Và / hoặc > = 100 Cơn Tăng huyết áp > = 180 Và / hoặc > = 120 Tăng huyết áp tâm thu > = 140 Và < 90 đơn độc 12/18/22 17
TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU A.ĐỊNH NGHĨA: CƠN Tăng huyết áp Kèm tổn thương cơ quan đích cấp tính 1. Có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân 2. Cần thiết phải hạ huyết áp ngay lập tức, 3. Thuốc hạ áp sẽ được sử dụng bằng đường tiêm tĩnh mạch. B. BIỂU HIỆN TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU CÓ THỂ LÂM SÀNG: - Tăng huyết áp ác tính - Tăng huyết áp cấp cứu gây ra các biến chứng nặng khác như bóc tách động mạch chủ, suy tim cấp, hội chứng mạch vành cấp, tai biến mạch máu não - Phụ nữ có thai kèm tăng huyết áp nặng hoặc sản giật. 12/18/22 18
Phát hiện tăng huyết áp ẩn dấu và tăng huyết áp áo choàng trắng ở bệnh nhân chưa điều trị thuốc 12/18/22 19
NGUYÊN NHÂN • VÔ CĂN: - chiếm tỷ lệ 95% - không có nguyên nhân - bệnh gồm đa yếu tố: di truyền và môi trường - Di truyền: • THA tăng 2-7 lần khi có ba hoặc mẹ bị THA so với dân số chung • THA ở trẻ có ba và mẹ THA cao hơn trẻ chỉ có ba hoặc mẹ bị THA • Tương quan về bệnh THA ở trẻ sinh đôi cùng trứng - Môi trường: ăn mặn, béo phì, stress… 12/18/22 20