Bài giảng Tiếp cận xử trí sốt xuất huyết Dengue - GS.TS. Nguyễn Văn Kính

TIẾP CẬN XỬ TRÍ

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

GS.TS.Nguyễn Văn Kính PCT Tổng Hội Y học VN

Sốt SXH Dengue  Là bệnh truyền nhiễm gây dịch do vi rút Dengue gây

nên

 Có 4 týp huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và

DEN-4.

 Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền

bệnh chủ yếu.

 Bệnh xảy ra quanh năm, nhưng thường gia tăng vào các tháng mùa mưa từ tháng 6 đến tháng 11  Bệnh chủ yếu ở trẻ em, có xu hướng gia tăng ở

người lớn và người già ở khu vực phía Bắc.

 Đặc điểm của SXH Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn và rối loạn đông máu, dẫn tới tử vong

TÌNH HÌNH SXH TẠI VIỆT NAM

Phân bố SXH theo khu vực

TÌNH HÌNH SXH TẠI VIỆT NAM

Số mắc theo tháng

Virus Dengue

 Dengue thuộc giống Flavivirus và thuộc họ

Flaviviridae.

 ARN sợi đơn, 4 types huyết thanh: D1, D2, D3 và D4. Mắc D2 bệnh thường diễn biến nặng với sốc và nguy cơ tử vong cao.

 Bộ gen gồm các gen cấu trúc và phi cấu trúc

trong đó NS1 có vai trò quan trọng trong chẩn đoán sớm

CHU TRÌNH NHÂN LÊN CỦA VIRUS DENGUE

Vector

 Vector chính truyền bệnh cho người

là muỗi

Aedes aegypti.

 Các vector khác bao gồm Aedes albopictus, loài Aedes

Aedes polynesiensis , và một vài scutellaris

 Muỗi Aedes thường đẻ trứng ở các vật dụng

chứa nước ở gần người hoặc ở trong nhà

Vòng đời muỗi A. aegyti

Chu kỳ lây truyền

 Muỗi Aedes hút máu ban ngày và thường hút máu nhiều nhất vào sáng sớm và chiều tối

 Người bệnh nhiễm virus Dengue bị muỗi Aedes

mang virus đốt

 Muỗi đốt hút máu người bệnh ở pha nhiễm virut

huyết

 Muỗi có khả năng truyền trực tiếp virus sang thế

hệ kế tiếp

ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TRONG DHF

NHIỄM DENGUE TIÊN PHÁT

Hồi phục

Thời kỳ ủ bệnh TK phát bệnh

Nhiễm virus máu

IgM (90 days)

IgA (45 days)

IgG

Intrinsic

Sốt

0 -7 7 15

20 Days

IgM ELISA HI Virus Neutralisation Assay

IgG ELISA Virus Neutralisation Assay

Phân lập virus PCR phát hiện RNA Phát hiện KN NS1

NHIỄM DENGUE THỨ PHÁT

Hồi phục TK phát bệnh Thời kỳ ủ bệnh

IgA

Nhiễm virus máu Previous IgG

Intrinsic

IgM

0

Sốt

-7 7 15 20

Ngày của bệnh

IgA ELISA IgG Capture

SINH BỆNH HỌC SXH DENGUE

CÁC BIỂU HIỆN CHÍNH CỦA DHF

 Sốt cao, Nhức đầu, đau mỏi toàn thân  Giảm sức bền thành mạch  Giảm tiểu cầu  Xuất huyết  Thoát quản huyết tương  Đau tức vùng gan  Sốc và tổn thương đa tạng nhất là tái nhiễm  Bội nhiễm… Vì sao?

SINH BỆNH HỌC SXH DENGUE Thuyết tăng cường miễn dịch

Tăng tải lượng virus

Bệnh

Kháng thể từ lần nhiễm trước

SINH BỆNH HỌC SXH DENGUE Thuyết tăng cường miễn dịch

SINH BỆNH HỌC SXH DENGUE Thuyết tăng cường miễn dịch phụ thuộc kháng thể

Giải thích tại sao nhiễm Dengue thứ phát và nhiễm Dengue ở trẻ sơ sinh lại nặng

Kháng thể từ lần nhiễm nguyên phát

Tạo điều kiện cho các virus khác type dễ xâm nhập vào tế bào

Virus nhân lên nhanh và nhiều

Cytokine và chất trung gian hóa học

Thoát huyết tương

SINH BỆNH HỌC SXH DENGUE Thuyết tăng độc lực của virus

 Giải thích có độc tố gây độc của virus

 1 số vụ dịch dengue tiên phát cũng có những ca nặng

 Sự thay đổi động lực của virus phụ thuộc nhiều yếu tố

Lâm sàng và chẩn đoán

CÁC GIAI ĐOẠN CỦA SXHD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Số ngày bị bệnh

Nhiệt độ

40

Mất dịch

Sốc Xuất huyết

Tái hấp thu Thừa dịch

Các yếu tố nguy cơ

Suy các tạng

Tiểu cầu

Thay đổi vè XN

Hematocrit

IgM/IgG Tải lượng VR

HT và virus học

Sốt Nguy hiểm Hồi phục

Giai đoạn

PHỔ LÂM SÀNG CỦA NHIỄM VIRUT DENGUE

SXHD Nặng

SXH Dengue thường

Sốt không xác định

Không có biểu hiện lâm sàng

SXH CÓ DHCB

1. GIAI ĐOẠN SỐT Thường trong ba ngày đầu của bệnh

 Sốt: đột ngột cấp tính, nhiệt độ cao liên

tục, kéo dài từ 2-7 ngày  Biểu hiện kèm theo sốt:

 Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn  Đau đầu, đau mỏi người  Xung huyết da  Làm nghiệm pháp dây thắt có thể dương tính

 XN:CTM: Hct bình thường (nền ), BC hạ

dần, TC bình thường or hơi hạ

2. GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM Thường từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 7.

Biểu hiện xuất huyết  Xuất huyết da:

 Dấu hiệu dây thắt dương tính  Các chấm xuất huyết li ti như đầu đinh ghim

trên nền da xung huyết

 Mảng bầm tím xuất huyết nơi tiêm truyền

 Xuất huyết niêm mạc:  Chảy máu chân răng  Chảy máu cam (cả phía trước và sau)  Rối loạn kinh nguyệt (lượng kinh nhiều và kéo dài, có thể mất máu; đến sớm hoặc tái lại)

Dấu hiệu dây thắt (+)

Dấu hiệu dây thắt (+)

Biểu hiện xuất huyết (tiếp)

 Xuất huyết trong cơ hoặc tụ máu lớn  Xuất huyết đường tiêu hóa (thường khó phát

hiện): đau bụng, chướng bụng, nôn ra máu, đại tiện phân đen (thường muộn), Hct giảm, huyết động không ổn định.

 Xuất huyết não: thường hôn mê hoặc co giật  Xuất huyết phổi: suy hô hấp, khạc đờm máu  Xuất huyết nội tạng khác: gan, cơ tim, thận,

tuyến thượng thận

Chấm xuất huyết dưới da của DHF

Các dấu hiệu cảnh báo

 Lâm sàng:

 Nôn liên tục > 2 lần/ngày  Đau bụng hoặc tăng cảm giác đau  Gan to > 2 cm, đau tức vùng gan  Ứ dịch trên lâm sàng(da căng, TDMP, ổ bụng…)  Xuất huyết niêm mạc  Ý thức li bì, vật vã kích thích

 Xét nghiệm

 Tăng hematocrit cùng với giảm nhanh số lượng tiểu

cầu

Biểu hiện thoát huyết tương

 Tràn dịch màng phổi  Tràn dịch màng bụng  Nề mi mắt và da/cơ căng  Hct tăng > 10%  Albumin máu giảm  Biểu hiện sốc

Biểu hiện sốc

 Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt  Huyết áp hạ ( HATT < 90 mmHg hoặc giảm

30 mmHg so với HA nền ), hoặc kẹt ( HATT – HATTr ≤ 20 mmHg  Lạnh chi, nổi vân tím  Thiểu niệu: lượng nước tiểu < 20 ml/h

Các biểu hiện lâm sàng khác

 Rối loạn chức năng gan

 Mức độ nhẹ: AST/ALT tăng < 10 lần, không

tăng Bilirubin.

 Mức độ trung bình: AST / ALT tăng từ 10 -20

lần.

 Mức độ nặng: AST/ALT tăng > 1000 U/L, có thể kèm tăng Bilirubin +/- PT giảm or có dấu hiệu LS của HC não gan

Các biểu hiện lâm sàng khác

 Suy đa tạng

 Rối loạn tri giác: có thể do xuất huyết não hoặc là hậu

quả của sốc

 Suy hô hấp: tràn dịch, phù phổi, ARDS  Rối loạn tim mạch: sốc hoặc sốc kéo dài, viêm cơ tim  Rối loạn đông máu: DIC  Rối loạn kiềm toan: Toan chuyển hóa  Rối loạn điện giải: xu hướng hạ Natri máu, tăng Kali

hoặc hạ Kali, có thể tăng Clo, giảm can xi

 Rối loạn đường huyết

Các yếu tố nguy cơ bệnh nặng

 Yếu tố do virus: DEN-2  Nhiễm Dengue thứ phát  Tuổi:

 Trẻ em 6-12 tháng và người cao tuổi có nguy

cơ cao

 Các bệnh lý nền kèm theo (bệnh gan mãn và xơ gan, suy thận mạn, suy tim hoặc bệnh lý mạch vành điều trị thuốc chống đông, ĐTĐ, bệnh lý hô hấp mãn tính, trẻ em sử dụng aspirin, HIV, béo phì …)

BẢNG THEO DÕI HÀNG NGÀY

Thời gian và Ngày

Nhiệt độ

Nhịp thở

M

T.đổ đầy mao mạch

HA

Nhiệt độ đầu chi

Đau bụng

Nôn

Xuất huyết

Các Xét nghiệm cần làm

 CTM hằng ngày or nhiều lần trong ngày

theo dõi điều trị

 SHM: AST/ ALT, Bilirubin, Albumin, Protein, Creatin, điện giải đồ, Canxi, Lactat,  Khí máu,  Đông máu cơ bản, Rotem, D –Dimer

Các thăm dò khác

 Siêu âm ổ bụng và màng phổi từ ngày thứ

3 để phát hiện sớm thoát dịch.

 Chụp Xq phổi  Đo ScvO2 ( trong TH shock)  Đo CVP  Đặt Arline (HA động mạch xâm lấn)  Đo áp lực bang quang (Đánh giá áp lực ổ

bụng)

3. Giai đoạn hồi phục

 Hết sốt  Sau giai đoạn nguy hiểm 24-48 giờ, dịch được

hấp thu dần vào lòng mạch trong vòng 48-72 giờ  Toàn trạng tốt lên, bệnh nhân thèm ăn, các triệu chứng tiêu hóa giảm xuống, huyết động ổn định và tiểu được

 Trong giai đoạn này, nhịp tim có thể chậm và có

một số thay đổi trên điện tâm đồ

 XN: CTM: Hct có thể giảm nhẹ do pha loãng

máu, BC dần trở về BT, TC tăng dần > 50G/L

± CÁC DH CẢNH BÁO

DENGUE

DENGUE NẶNG

Không có dấu hiẹu cảnh báo

1. Thoát HT nặng 2. XH nặng 3. Suy các tạng

Có các dấu hiệu cảnh báo

Có thể nhiễm Dengue Sống/ đi du lịch đến vùng có dịch. Sốt và có 2 trong các dấu hiệu sau:

1. Thoát HT nặng dẫn tới • Shock (DSS) • Ứ dịch, biểu hiện suy hô hấp 2. XH nặng

được đánh giá bởi LS

 Buồn nôn, nôn  Phát ban  Đau mỏi người  NP dây thắt (+)  Hạ BC  Bất kỳ DH cảnh báo nào

Các DH cảnh báo* • Đau bụng hoặc tăng c/giác đau • Nôn kéo dài • Có BHLS ứ dịch • XH niêm mạc • Mệt lả; bồn chồn • Gan to >2cm • XN: tăng HCT đi kèm với hạ TC

3. Suy các tạng  Gan: AST hoặc ALT>=1000  TKTW: RL ý thức  Tim và các cơ quan khác

XN khẳng định nhiễm dengue (quan trọng khi k có DH thoát HT)

* Đòi hỏi TD chặt chẽ và ĐT kịp thời

Chẩn đoán sơ bộ ca nhiễm Dengue

 Sống hoặc có đi tới vùng dịch tễ Dengue  Sốt và có 2 tiêu chuẩn sau:

 Mệt mỏi, chán ăn và buồn nôn  Xung huyết da  Đau đầu, đau người  Các dấu hiệu cảnh báo  Nghiệm pháp dây thắt dương tính  Giảm bạch cầu

Xét nghiệm xác định

 Phân lập vi rút trên tế bào muỗi (nghiên

cứu)

 RT-PCR khẳng định và định týp (áp dụng cơ sở có phòng XN sinh học phân tử)

 KN NS1 (+)

 Có giá trị sớm, thực hiện ở nhiều cơ sở

 KT IgM (Mac- Elisa ): Dương tính  KT IgG : tăng động lực kháng thể ≥ 4 lần

Chẩn đoán phân biệt

 Các loại sốt cấp tính:

 Cúm  Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính  Các sốt phát ban khác do virus  Nhiễm Rickettsia  Leptospira  Sốt rét tiên phát (ở vùng có sốt rét)

Chẩn đoán phân biệt

 Các biểu hiện xuất huyết khác:

 Nhiễm não mô cầu  Nhiễm liên cầu lợn  Schonlein - Henoch  Xuất huyết giảm tiểu cầu/do các bệnh về máu  Ban dị ứng thuốc  Các biểu hiện sốc:  Sốc nhiễm khuẩn  Nhiễm khuẩn huyết  Chân tay miệng ở trẻ em (độ III, IV)

 Sởi

Schar trong Rickettsia

ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT

DENGUE

Nguyên tắc điều trị

 Không có thuốc điều trị đặc hiệu  Dựa trên diễn biến lâm sàng và biến chứng để điều trị hỗ trợ thích hợp

Xử trí ca bệnh Dengue

 Bước 1: đánh giá chung

 Bệnh sử, triệu chứng, tiền sử bản thân và gia đình  Khám thực thể, bao gồm cả đánh giá tinh thần  XN thường quy và XN chẩn đoán Dengue

 Bước II: chẩn đoán đánh giá giai đoạn và độ nặng  Bước III: xử trí

 1. Thông báo bệnh  2. Quyết định xử trí: phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng

và các yếu tố khác để quyết định bệnh nhân:

 Theo dõi tại nhà (nhóm A)  Nhập viện để điều trị (nhóm B)  Cần điều trị và chuyển viện cấp cứu (nhóm C)

XỬ TRÍ CA BỆNH DENGUE

CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO •Đau bụng hoặc có tăng cảm giác đau •Nôn liên tục •Tích lũy dịch trên lâm sàng •Xuất huyết niêm mạc •Ý thức u ám, kích thích •Gan to > 2 cm •Xét nghiệm: Hct ↑ + tiểu cầu ↓ nhanh

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Sống/đi tới vùng dịch tễ Sốt và có 2 tiêu chuẩn sau: •Chán ăn và buồn nôn •Nổi mẩn •Đau người •Các dấu hiệu cảnh báo •Giảm bạch cầu •Nghiệm pháp dây thắt dương tính

CÓ

KHÔNG

Bệnh lý nền Sống 1 mình, xa viện

CÓ

KHÔNG

DENGE NẶNG

DENGE KHÔNG CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO DENGE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO

NHÓM A NHÓM B NHÓM C

Nhóm A Dengue không có dấu hiệu cảnh báo

 Có thể cho về nhà theo dõi  Tiêu chuẩn của nhóm

 Bệnh nhân không có dấu hiệu cảnh báo  Uống được đủ dịch  Đi tiểu ít nhất một lần cách 6 giờ

 Điều trị

 Nghỉ ngơi tại giường  Uống đủ nước.  Tôn trọng phản ứng sốt, chỉ hạ sốt khi sốt cao có nguy cơ gây nguy hiểm. Ưu

 Thuốc có thể dùng: Paracetamol, liều 10-15 mg/kg/lần, tối đa 4 – 6 lần/ngày,

tiên các biện pháp hạ nhiệt vật lý

 Lượng dịch khuyến cáo: uống theo nhu cầu cơ bản, khuyến khích dùng đường

không quá 60mg/kg/24h. Không dùng Aspirin, Ibuprofen, NSAID. Có thể dùng thuốc an thần: Gardenal, Seduxen

 Theo dõi các dấu hiệu cảnh báo và các diễn biến bất thường

uống

Theo dõi và tái khám

 Tái khám và làm xét nghiệm hàng ngày. Nếu xuất hiện dấu hiệu

cảnh báo cho nhập viện điều trị.

 Khám lại ngay khi có một trong các dấu hiệu sau

- Người bệnh thấy khó chịu hơn mặc dù sốt giảm hoặc hết sốt. - Không ăn, uống được. - Nôn ói nhiều. - Đau bụng nhiều. - Tay chân lạnh, ẩm. - Mệt lả, bứt rứt. - Chảy máu mũi, miệng hoặc xuất huyết âm đạo. - Không tiểu trên 6 giờ. - Biểu hiện hành vi thay đổi như lú lẫn, tăng kích thích, vật vã hoặc li bì.

Nhóm B

 Điều trị nội trú  Tiêu chuẩn của nhóm

 Có dấu hiệu cảnh báo  Bệnh lý nền: đái tháo đường, suy thận, viêm gan mạn, xơ gan,

bệnh tim mạch, bệnh hô hấp mạn tính

 Cơ địa đặc biệt : phụ nữ mang thai, người già, trẻ nhỏ, béo phì  Sống một mình, sống xa bệnh viện  Điều trị khi chưa có thoát huyết tương

 Khuyến khích uống, chỉ truyền dịch khi người bệnh nôn

nhiều, không ăn uống được.

 Bắt đầu truyền dịch : muối 0,9% kết hợp Ringer Lactate,

Ringer acetate hoặc Glucose trong muối 0,9%

 Tốc độ truyền dịch ở mức duy trì đảm bảo tưới máu và nước

tiểu

 Sau truyền dịch vài giờ có thể chuyển sang đường uống

DỊCH DUY TRÌ THEO GIỜ

 Cách tính dịch duy trì tĩnh mạch 1 giờ theo công thức

Holliday-Segar  4 mL/kg/h cho 10 kg cân nặng đầu tiên  + 2 mL/kg/h cho 10 kg cân nặng tiếp theo  + 1 mL/kg/h cho mỗi kg cân nặng tiếp đó

 Ví dụ: một người 50 kg  10 kg x 4 ml/h = 40 ml/h  10 kg x 2 ml/h = 20 ml/h  30 kg x 1 ml/h = 30 ml/h  Tổng: 90 ml/h

 Chú ý: sau khi truyền dịch vài giờ, chuyển sang

đường uống

Nhu cầu dịch hằng ngày trong 24h (bao gồm dịch truyền và ăn, uống)

Cân nặng

Thể tích duy trì trong 24h

< 10 kg 10 – 20 > 20 kg

100ml/kg 1000 + 50ml cho mỗi kg vượt quá 10 1500 + 20 ml cho mỗi kg vượt quá 20

Điều trị khi có thoát huyết tương

 Đối trẻ <16 tuổi  CĐ truyền dịch: Khi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau

- Lừ đừ. - Không uống được nước. - Nôn ói nhiều. - Đau bụng nhiều. - Có dấu hiệu mất nước. - Hct tăng cao.

Dịch truyền bao gồm: Ringer lactate, Ringer acetate, NaCl 0,9%.

Điều trị khi có thoát huyết tương

- Đo Hct trước khi truyền dịch. Truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 6-7ml/kg/giờ trong 1-3 giờ, sau đó 5ml/kg/giờ trong 2- 4 giờ. Theo dõi lâm sàng, Hct mỗi 2-4 giờ. - Nếu mạch, HA ổn định, Hct giảm, nước tiểu ≥ 0,5-1ml/kg/giờ, giảm tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 3ml/kg/giờ trong 2-4 giờ. Nếu lâm sàng tiếp tục cải thiện, có thể ngưng dịch sau 24-48 giờ. - Nếu mạch nhanh, HA tụt hoặc kẹt, Hct tăng: Điều trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ calci huyết nếu có và truyền dịch tiếp tục như sau: + Khi tổng dịch truyền > 60ml/kg: chuyển sang cao phân tử truyền tĩnh mạch 10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Sau đó tiếp tục truyền dịch theo phác đồ điều trị như sốc SXHD. + Khi tổng dịch truyền ≤ 60ml/kg: tăng tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Sau đó tiếp tục truyền dịch theo phác đồ điều trị như sốc SXHD.

Nhóm C Dengue nặng

 Cần điều trị cấp cứu ở các đơn vị ĐTTC  Tiêu chuẩn của nhóm

 Thoát huyết tương nặng kèm theo sốc và/hoặc ứ dịch cùng với suy hô hấp

 Chảy máu nặng  Suy tạng nặng

 Điều trị cụ thể

Mục tiêu điều trị sốc

 Duy trì huyết áp, mạch, nhịp thở theo lứa tuổi  Duy trì lượng nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ  Hematocrit ≥ 35%  CVP: 12-15 CmH2O  HATB:  50-70 mmHg theo tuổi  Độ bão hòa oxy TMTT (ScvO2) ≥ 70%

Điều trị sốc SXH Dengue

 Nằm đầu thấp  Thở oxy  Truyền dịch nhanh theo phác đồ

Sơ đồ truyền dịch trong sốc SXH Dengue ở trẻ em

Sơ đồ truyền dịch trong sốc SXH Dengue ở người lớn

Sử dụng thuốc vận mạch

- Khi sốc kéo dài, cần phải đo CVP hoặc siêu âm đo sự thay đổi kích thước đường kính tĩnh mạch chủ dưới theo nhịp thở hoặc đo cung lượng tim (nếu có) để quyết định thái độ xử trí. - Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn chưa lên và áp lực tĩnh mạch trung tâm đã trên 10cmH2O hoặc đường kính tĩnh mạch chủ dưới căng to suốt chu kỳ thở hoặc %PPV/SVV < 15% (khi đo cung lượng tim trên bệnh nhân thở máy không có nhịp tự thở) thì truyền thuốc vận mạch. + Dopamin là thuốc vận mạch được chọn lựa đầu tiên trong điều trị sốc SXHD kéo dài ở trẻ em. Liều Dopamin 5-10µg/kg/phút. + Dobutamin được chỉ định trong trường hợp suy tim do quá tải hoặc thất bại với Dopamin. Liều Dobutamin 3-10µg/kg/phút. + Nếu thất bại với Dopamin và Dobutamin thì nên đo cung lượng tim (nếu có) để hướng dẫn sử dụng vận mạch: phối hợp Noradrenalin 0,05-0,3 µg/kg/phút khi giảm kháng lực mạch máu hệ thống hoặc phối hợp Adrenalin 0,05-0,3µg/kg/phút khi giảm co cơ tim, giảm cung lượng tim.

Những lưu ý khi truyền dịch

 Ưu tiên dịch tinh thể trước  Chỉ áp dụng dịch cao phân tử trong trường hợp sốc hạ HA không đáp ứng khi truyền dịch tinh thể tốc độ cao

 Không giảm tốc độ truyền dịch đột ngột  Không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ  Chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng

mạch trở lại lòng mạch

 Theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục

truyền dịch.

 Theo dõi sát và xử trí sớm rét run do tiêm truyền

Tiêu chuẩn ngưng truyền dịch

+ Lâm sàng ổn định, chi ấm, mạch rõ, HA ổn định, tiểu khá. + Hct ổn định. + Thời điểm ngưng truyền dịch thường 24 giờ sau khi hết sốc và bệnh nhân có các dấu hiệu của giai đoạn hồi phục, thường là sau ngày 6-7. Tổng dịch truyền thường 120-150ml/kg trong trường hợp sốc SXHD. Trường hợp sốc SXHD nặng, thời gian truyền dịch và thể tích dịch truyền có thể nhiều hơn. + Ngưng dịch truyền khi có dấu hiệu quá tải hoặc dọa phù phổi. - Đối với người bệnh đến trong tình trạng sốc, đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc). Cần lưu ý đến số lượng dịch đã được truyền từ tuyến trước để tính toán lượng dịch sắp đưa vào

Điều trị xuất huyết nặng

- Nhịn ăn uống. - Tránh đặt sonde dạ dày ngoại trừ xuất huyết tiêu hóa ồ ạt thì nên đặt qua đường miệng. - Vitamine K1 tĩnh mạch liều 1mg/kg/ngày, tối đa 20mg/ngày. - Omeprazole 1mg/kg truyền tĩnh mạch hoặc các thuốc ức chế bơm Proton khác (PPI): Pantoprazol, Esomeprazol nếu nghi viêm loét dạ dày. - Truyền máu và chế phẩm máu.

CĐ Truyền máu

+ Hct ≤ 35% kèm sốc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch ≥ 40ml/kg. + Hct giảm nhanh > 20% kèm sốc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch. + Hct ≤ 40% kèm đang xuất huyết ồ ạt.

Truyền hồng cầu lắng hoặc máu toàn phần trong đó ưu tiên hồng cầu lắng. + Hồng cầu lắng 5 - 10ml/kg, hoặc + Máu toàn phần (mới lấy < 7 ngày) 10 - 20ml/kg. - Truyền huyết tương tươi đông lạnh Chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh: Rối loạn đông máu nặng (PT > 2 lần bình thường hoặc INR > 1,5) kèm ít nhất 1 tiêu chuẩn: + Đang xuất huyết nặng. + Có chỉ định chọc màng phổi, màng bụng. + Truyền máu khối lượng lớn (≥ ½ thể tích máu). - Liều: 10-20ml/kg/2-4 giờ. Truyền kết tủa lạnh - Chỉ định truyền kết tủa lạnh: đang xuất huyết nặng kèm Fibrinogen < 1 g/L.

-

-

Liều: 1 túi/6kg (1 túi chứa 150mg Fibrinogen). Truyền tiểu cầu

Chỉ định truyền tiểu cầu + Tiểu cầu < 5.000/mm3 (xem xét tùy từng trường hợp). + Tiểu cầu < 50.000/mm3 kèm đang xuất huyết nặng hoặc có chỉ định chọc màng phổi, màng bụng. - Liều: 1 đơn vị tiểu cầu đậm đặc/5kg hoặc 1 đơn vị tiểu cầu chiết tách/10kg truyền trong 1-2 giờ.

Điều trị toan chuyển hóa, RLĐG

- < 17):

- Toan chuyển hóa (pH < 7,35 và/hoặc HCO3 Natri bicarbonate 4,2% 2ml/kg tĩnh mạch chậm. - Hạ đường huyết (đường huyết < 40mg/dl): Dextrose 30% 1-2ml/kg tĩnh mạch chậm. - Hạ Calci huyết (Calci ion hóa < 1mmol/L): Calci clorua 10% 0,1-0,2 ml/kg (tối đa 2-5ml/liều), pha loãng trong Dextrose 5% 10-20ml tĩnh mạch chậm 5-10 phút. - Hạ Natri máu nặng kèm rối loạn tri giác (Natri máu < 125mEq/l): Natriclorua 3% 4ml/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút, lặp lại khi cần.

Điều trị suy tạng

Hỗ trợ hô hấp

 Thở oxy: cho tất cả các TH nặng và sốc  Hỗ trợ hô hấp khi có suy hô hấp

 CĐ đặt NKQ khi: sốc kéo dài, suy hô hấp có toan chuyển hóa, P/F giảm, phù phổi, phù não nặng.

 Chọc tháo dịch màng phổi: khi có tràn dịch

nhiều gây chèn ép phổi

Điều trị suy gan

 Tránh các thuốc có hại cho gan  Không sử dụng Ringer lactat.  Điều chỉnh các rối loạn: hạ đường huyết, RLĐG,

cung cấp đủ oxy đảm bảo tuần hoàn.

 Hạn chế nhu cầu dịch, điều trị RLĐM (huyết tương

tươi ĐL, vitamin K)

 Có thể lọc huyết tương, điều trị HC não gan nếu có  Nếu ALT hoặc AST tăng trên 1000 UI, có thể sử

dụng N-Acetin-Cystein (NAC)

Điều trị suy thận cấp

* Chẩn đoán tổn thương thận cấp: + Tiểu ít < 0,5ml/kg/giờ, và + Creatinine máu tăng ≥ 1,5-2 lần trị số bình thường hoặc độ thanh thải Creatinine (eCrCl) giảm ≥ 50%. * Điều trị + Chống sốc: dịch truyền, vận mạch, hạn chế dùng HES, xem xét chỉ định dùng albumin. + Điều trị bảo tồn tổn thương thận: hạn chế dịch nhập, tránh thuốc tổn thương thận. + Theo dõi cân nặng và cân bằng dịch xuất - nhập. + Xem xét chọc dẫn lưu ổ bụng khi có tăng áp lực ổ bụng nặng (áp lực bàng quang > 27cmH2O). + Thận nhân tạo (lọc máu chu kỳ) khi suy thận cấp kèm quá tải hoặc hội chứng ure huyết, toan chuyển hóa nặng, tăng kali máu thất bại điều trị nội khoa ở bệnh nhân huyết động ổn định. + Lọc máu liên tục khi suy thận cấp hoặc tổn thương đa cơ quan ở bệnh nhân huyết động không ổn định.

Điều trị xuất huyết Dengue thể não

 Đầu cao 30 độ  Thở oxy  Chống co giật  Điều trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải  Điều trị tăng áp lực nội sọ  Đặt nội khí quản thở máy nếu cần

Điều trị viêm cơ tim, suy tim

- Đo CVP để đánh giá thể tích tuần hoàn. - Xét nghiệm: X quang ngực, đo điện tâm đồ, siêu âm tim, điện giải đồ. - Điều trị: vận mạch noradrenalin, dobutamin, dopamine, adrenalin, milrinon. Xem xét chỉ định ECMO.

Theo dõi bệnh nhân sốc  Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và tình trạng tươi máu ngoại vi 15 – 30 phút/lần cho đến khi bệnh nhân thoát sốc. Sau đó theo dõi mỗi 1 – 2 giờ/lần.

 Theo dõi cân bằng dịch tránh quá tải dịch  Nếu có thể nên đặt theo dõi huyết áp động mạch, CVP  Theo dõi điện tim, SpO2  Đo lượng nước tiểu hàng giờ cho đến khi bệnh nhân

thoát sốc

 Theo dõi Hct trước và sau khi bolus dịch cho đến khi ổn

định. Sau đó làm lại Hct sau 4 – 6 giờ/lần

 Theo dõi khí máu, lactat 30 – 60 min cho đến khi ổn định  Theo dõi chức năng gan thận, đông máu

QUÁ TẢI DỊCH

 Nguyên nhân :

 Tốc độ truyền dịch quá nhanh  Sử dụng các dung dịch nhược trương  Truyền dịch quá mức ở bệnh nhân mất máu

nặng

 Tiếp tục truyền dịch sau giai đoạn thoát huyết

tương

 Không phát hiện các bệnh lý nền : thiếu máu

cơ tim, bệnh phổi mạn tính, bệnh lý thận

Điều trị: QUÁ TẢI DỊCH

* - Giảm tốc độ dịch truyền hoặc dừng truyền. - Nằm đầu cao thở NCPAP hoặc thở máy không xâm lấn. - Sử dụng vận mạch dopamine hoặc dobutamine. 5- 10µg/kg/phút. - Xem xét furosemide vào N7 của bệnh, liều thấp 0,5mg/kg tĩnh mạch chậm sau đó xem xét truyền furosemide liên tục. - Theo dõi sát, xem xét ngưng dịch.

Điều trị cơ địa đặc biệt

 Đối với người cao tuổi: cần lưu ý các bệnh nền: tăng huyết áp, suy tim, BN đang điều trị thuốc chống đông và thuốc kháng vitamin K, bệnh mạn tính về gan, thận, hô hấp, ĐTĐ.

 Cân nhắc điều trị kháng sinh khi có nguy cơ bội

nhiễm

 Đối với trẻ nhũ nhi thường bỏ sót do ít nghĩ đến, khó đo huyết áp. Hct có thể thấp do thiếu máu sinh lý.

 PNCT: theo dõi thai nhi và nguy cơ sảy thai/ đẻ

non  phối hợp với CK sản và nhi

 VRT: chẩn đoán thường khó khan, nên điều trị

kháng sinh phòng bội nhiễm

TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

- Hết sốt ít nhất 2 ngày. - Tỉnh táo. - Ăn uống được. - Mạch, huyết áp bình thường. - Không khó thở hoặc suy hô hấp do tràn dịch màng bụng hay màng phổi. - Không xuất huyết tiến triển. - AST, ALT <400 U/L. - Hct trở về bình thường và số lượng tiểu cầu khuynh hướng hồi phục > 50.000/mm3.

PHÒNG BỆNH

- Tuyên truyền giáo dục sức khỏe. - Thông điệp : Không có loăng quăng/Bọ gậy ,không có sốt xuất huyết. - Vệ sinh môi trường,lật úp dụng cụ chứa nước - Giám sát chỉ số bọ gậy,chỉ số muỗi. - Phun thuốc diệt muỗi - Phòng tránh muỗi đốt - Phòng bệnh chủ động

Xin cám ơn