Bài giảng X quang bệnh lý tim mạch ThS. BS. Hồ Quốc Cường

X quang trong bệnh lý tim mạch

THS.BS. HỒ QUỐC CƯỜNG

BM CĐHA ĐH Y DƯỢC TP.HCM

2/ Trình bày các dấu hiệu đánh giá các buồng tim to

3/ Trình bày hình ảnh X quang một số bệnh lý tim mạch mắc phải thường gặp

4/ Trình bày hình ảnh X quang một số bệnh lý tim mạch bẩm sinh thường gặp

Mục tiêu học tập 1/ Trình bày giải phẫu hình ảnh tim mạch trên X quang

Giải phẫu hình ảnh tim mạch trên X quang

Thế thẳng sau - trước

* Các đường bờ của tim (P)

- Tĩnh mạch chủ trên

- Động mạch chủ lên

- Nhĩ (P)

Thế thẳng sau - trước

* Các đường bờ của tim (T)

- Cung động mạch chủ

- Thân động mạch phổi

- Tiểu nhĩ (T)

- Thất (T)

- < 35mm đo từ bờ bên (T) của khí quản đến bờ ngoài của cung ĐMC

Cung động mạch chủ - Chồng ảnh của quai động mạch chủ và động mạch chủ xuống

- Bình thường khoảng cách từ Cung ĐM phổi đến đường này: 0-15mm

Cung động mạch phổi - Kẻ đường nối tưởng tượng từ mỏm tim đến cung ĐMC

Cung động mạch phổi - Trường hợp Cung ĐM phổi nhô ra khỏi đường tưởng tượng  Tăng áp lực hoặc tăng lưu lượng máu qua ĐM phổi

Trường hợp khoảng cách từ Cung ĐM phổi đến đường tưởng tượng > 15mm

1/ Bất thường của ĐM phổi: bất sản hoặc giảm sản (Tứ chứng Fallot, thân chung động mạch,...)

2/ Lớn cung ĐMC và/hoặc thất (T) (Cao huyết áp, xơ vữa động mạch,...)

Cung động mạch phổi

- Bình thường lõm nhẹ vào trong

Bờ tiểu nhĩ (T) - Ngay dưới bờ cung động mạch phổi

Thế nghiêng (T) * Bờ trước

- Thất (P)

- Đường ra thất (P)

- Động mạch chủ ngực

* Bờ sau

- Nhĩ (T)

- Thất (T)

Hình ảnh tim mạch trên X quang

Chỉ số tim - lồng ngực Chỉ số tim - lồng ngực = Đường kính ngang lớn nhất của tim/ Đường kính trong lớn nhất lồng ngực

- Trẻ sơ sinh < 0.6

- Lớn hơn 1 tháng < 0.5

DƯƠNG GIẢ

ÂM GIẢ

1/ BN không thể hít đủ sâu

- Béo phì

Trường hợp tắc nghẽn đường ra của thất, trong giai đoạn đầu thất đáp ứng bằng cách phì đại bù trừ

- Mang thai

- Báng bụng

2/ Bất thường của lồng ngực gây chèn ép tim: lõm ngực

Pitfall

Đánh giá Tuần hoàn phổi 1/ Bình thường 2/ Tăng áp tĩnh mạch phổi 3/ Tăng áp động mạch phổi 4/ Tăng lưu lượng 5/ Giảm lưu lượng

1/ Đánh giá tuần hoàn phổi bình thường * Động mạch phổi xuống (P)

Bình thường < 17mm

1/ Đánh giá tuần hoàn phổi bình thường * Phân bố mạch máu trong phổi từ đỉnh đến đáy phổi

- Ở tư thế đứng: dòng máu đến đáy phổi sẽ nhiều hơn đến đỉnh phổi do ảnh hưởng của trong lực

 Kích thước mạch máu vùng đáy phổi sẽ lớn hơn vùng đỉnh phổi

1/ Đánh giá tuần hoàn phổi bình thường * Phân bố mạch máu trong phổi từ trung tâm ra ngoại vi

- Bình thường mạch máu phổi (cả động mạch và tĩnh mạch) nhỏ dần từ trung tâm ra ngoại vi

2/ Tăng áp tĩnh mạch phổi Trong tăng áp tĩnh mạch phổi có sự tái phân bố dòng máu trong phổi: dòng máu đến vùng đỉnh sẽ bằng/ lớn hơn dòng máu đến vùng đáy

 Kích thước mạch máu vùng đỉnh sẽ bằng/ lớn hơn kích thước mạch máu vùng đáy phổi

3/ Tăng áp động mạch phổi - Trong tăng áp động mạch phổi cũng có sự tái phân bố dòng máu trong phổi nhưng từ trung tâm ra ngoại vi

- Mạch máu vùng trung tâm (rốn phổi) sẽ “rất lớn” so với vùng ngoại vi

4/ Tăng lưu lượng tuần hoàn phổi Trong tăng lưu lượng tuần hoàn phổi, tất cả mạch máu phổi (từ đỉnh - đáy phổi, từ trung tâm - ngoại vi) đều lớn hơn so với bình thường

Đánh giá lớn các buồng tim 1/ Lớn nhĩ (P) 2/ Lớn thất (P) 3/ Lớn nhĩ (T) 4/ Lớn thất (T)

- Bệnh van tim

+ Hở van 3 lá

+ Hẹp van 3 lá

+ Bất thường Ebstein

- Thông liên nhĩ

- Bệnh cơ tim dãn nở

Lớn nhĩ phải - Nguyên nhân - Tăng áp lực thất (P): Tăng áp động mạch phổi

- Lớn sang (P) > 5.5cm tính từ đường giữa - Tăng độ lồi lên trên gần vị trí đổ vào của tĩnh mạch chủ trên (> 50% chiều cao tim mạch máu)

Lớn nhĩ (P) - Hình ảnh X quang

Lớn nhĩ (P)

- Tăng áp động mạch phổi

- Thông liên nhĩ

- Thông liên thất

- Hở van 3 lá

- Bệnh cơ tim dãn nở

- Trở về bất thường của tĩnh mạch phổi

- Tứ chứng Fallot

Lớn thất (P) - Nguyên nhân - Hẹp van động mạch phổi

THẾ THẲNG

THẾ NGHIÊNG

- Bờ tim bên (T) tròn

- Thất (P) to làm hẹp khoảng sáng sau xương ức

- Mỏm tim chếch lên

Lớn thất (P) - Hình ảnh X quang

Lớn thất (P) - Hình ảnh

Boot - shaped heart trong tứ chứng Fallot

Lớn thất (P)

Lớn thất (P) - Hình ảnh

PHIM THẲNG

PHIM NGHIÊNG

Lớn thất (P) trong ASD

+ Hẹp van 2 lá

+ Hở van 2 lá

+ Suy tim (T)

+ Rung nhĩ

- Bẩm sinh

+ Thông liên thất

+ Còn ống động mạch

Lớn nhĩ (T) - Nguyên nhân - Mắc phải:

DẤU HIỆU TRỰC TIẾP

DẤU HIỆU GIÁN TIẾP

- Dấu bờ đôi

- Rộng góc carina (> 90 độ)

- Khoảng cách từ điểm giữa, bờ dưới phế quản gốc (T) đến bờ (P) của nhĩ (T) > 7cm

- Phế quản chính bên (T) bị đẩy ra sau trên phim nghiêng (walking man sign)

- Cung tiểu nhĩ (T) lồi

- Thực quản bị đẩy sau sau trên phim nghiêng có uống cản quang

Lớn nhĩ (T) - Hình ảnh X quang

Lớn nhĩ (T) - Hình ảnh

Dấu bờ đôi

Lớn nhĩ (T)

Lớn nhĩ (T) Cung tiểu nhĩ (T) lồi

Lớn nhĩ (T)

Lớn nhĩ (T) Thực quản bị đẩy ra sau trên phim nghiêng

- Tăng áp lực: Tăng huyết áp, Hẹp van động mạch chủ

- Tăng thế tích: Hở van động mạch chủ, hở van 2 lá

- Bất thường thành thất (T): Phình thất (T), Bệnh cơ tim phì đại

Lớn thất (T) - Nguyên nhân

- Bờ tim (T) trải sang (T), xuống dưới

- Mỏm tim tròn

- Hoffman - Rigler sign

- Shmoo sign

Lớn thất (T) - Hình ảnh X quang

Lớn thất (T)

Khoảng cách bờ thất (T) và bờ sau tĩnh mạch chủ dưới > 1,8cm đo tại vị trí trên chỗ giao nhau của cơ hoành và tĩnh mạch chủ dưới 2cm

Hoffman - Rigler sign Trên phim nghiêng

Shmoo sign

Một số bệnh lý tim mạch mắc phải 1/ Hẹp van 2 lá 2/ Hở van 2 lá 3/ Hẹp van động mạch chủ 4/ Hở van động mạch chủ 5/ Tràn dịch màng ngoài tim

1/ Hẹp van 2 lá - Bệnh thường gặp ở Việt Nam - 50% là do thấp tim. Nữ/Nam: 8/1 - Các nguyên nhân khác: + Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng + U nhầy nhĩ (T)

- X quang: ◦ Bóng tim chưa thấy thay đổi gì. ◦ Phân bố mạch máu cũng chưa thấy thay đổi.

1/ Hẹp van 2 lá * Hẹp van 2 lá nhẹ - Bình thường S van 2 lá: 4-6cm2 - Hẹp nhẹ khi: 2cm2 < S < 4cm2 . Áp lực mao mạch phổi = 10 - 12mmHg

1/ Hẹp van 2 lá * Hẹp van 2 lá trung bình - nặng - Hẹp trung bình khi: 1cm2 /= 18mmHg

1/ Hẹp van 2 lá Sinh lý bệnh: * Tắc nghẽn dòng chảy từ nhĩ (T) xuống thất (T)  Tăng áp lực nhĩ (T)  Giãn buồng nhĩ (T)  Tăng áp lực TM phổi  Tăng áp lực ĐM phổi  Tăng áp lực thất (P)  Giãn buồng thất (P)

1/ Hẹp van 2 lá Hình ảnh X quang: - Thay đổi về tim - Thay đổi về tuần hoàn phổi - Thay đổi về chủ mô phổi

Thay đổi về tim Lớn nhĩ (T)

Thất (T) có kích thước bình thường, chỉ số T/N

Về sau thất (P) giãn

Thay đổi về tuần hoàn phổi Tăng áp tĩnh mạch phổi

- Tái phân bố mạch máu phổi

- Xuất hiện các đường Kerley A, B, C, D, thường thấy nhất là Kerley A

Kerley B

Kerley A

ĐM phổi to dần, về sau ĐM phổi to ở trung tâm, nhỏ ở ngoại vi  Tăng áp ĐM phổi

Thay đổi về chủ mô phổi Cấp:

- Phù phổi mô kẽ

- Phù phổi phế nang

Thay đổi về chủ mô phổi Mạn

- Đốm lắng đọng hemosiderine do Hb thoát ra ngoài hồng cầu (thường ở 1/3 dưới và giữa)

- Những dải xơ

- Những đốm mờ nhồi máu phổi cũ

- Dày dính màng phổi

+ Đứt dây chằng - cột cơ: sau nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

- Mạn tính

+ Sau thấp tim

+ Lỗ van dãn rộng: Hội chứng Marfan, bệnh cơ tim, ...

2/ Hở van 2 lá - Cấp tính

Hình ảnh X quang hở van 2 lá - Nhĩ (T) và thất (T) dãn to. Nếu so với hẹp van 2 lá thì nhĩ (T) to hơn nhiều

- Quai động mạch chủ nhỏ do cung lượng tim giảm

- Tái phân bố tuàn hoàn phổi

- Các đường Kerley ít gặp hơn và không rõ so với hẹp van 2 lá

- Giãn sau hẹp ở ĐMC lên

3/ Hẹp van động mạch chủ (ĐMC) - Hẹp tại van (60-70%), hẹp dưới van (15-30%), hẹp trên van (hiếm) - Bình thường SAO = 2,5 - 3,5cm2 - Khi SAO < 0.7cm2  có triệu chứng lâm sàng - Sinh lý bệnh: Hẹp van ĐMC  Tăng gánh thất (T)  Dày đồng tâm thất (T)

Hình ảnh X quang hẹp van ĐMC - Bờ tim bên (T) bầu do dày đồng tâm thất (T)

- ĐMC lên cong qua (P)

- Quai ĐMC không to vì lưu lượng ĐMC giảm

- Về sau:

+ Mỏm tim chúc xuống do giãn thất (T)

+ Đóng vôi van ĐMC (85% sau thấp tim)

4/ Hở van động mạch chủ - Nguyên nhân thường gặp nhất là sau thấp tim - Các nguyên nhân khác bao gồm: Giang mai, Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, Hội chứng Marfan, Chấn thương, bóc tách ĐMC, Viêm khớp dạng thấp, Thoái hóa sau ghép van siinh học,...

Sinh lý bệnh: Máu phụt ngược vào thất (T) trong thời kỳ tâm trương  Giãn buồng thất (T)  Giãn vòng van 2 lá  Hở van 2 lá  Giãn buồng nhĩ (T)

4/ Hở van động mạch chủ

X quang hở van ĐMC - Mỏm tim chúc xuống dưới và ra sau, đỉnh tim ở dưới vòm hoành (T)

- Chỉ số T/N > 0.6

- ĐMC lên thường không giãn, nếu ĐMC chủ lên giãn rõ phải coi chừng có hẹp van ĐMC kết hợp

- Quai ĐMC hầu như không thay đổi

- Viêm nhiễm

- Sau phẫu thuật/ Chấn thương

- Bệnh lý ác tính:

5/ Tràn dịch màng ngoài tim - Nguyên nhân - Vô căn

- Tràn dịch lượng nhiều:

+ Phim thẳng: Bóng tim hình chai nước

+ Phim nghiêng: Oreo cookie sign

5/ Tràn dịch màng ngoài tim - X quang - Tràn dịch lượng ít: Xquang thường bình thương

Bóng tim hình chai nước

Oreo cookie sign

Một số bệnh tim bẩm sinh 1/ Thông liên thất 2/ Thông liên nhĩ 3/ Còn ống động mạch 4/ Tứ chứng Fallot 5/ Hẹp eo động mạch chủ

Thông liên thất 1/ TLT phần màng

2/ TLT phần cơ bè

- Khi lỗ thông lớn: thất (P) cũng to do tăng gánh tâm thu

- ĐMC bình thường hoặc hơn nhỏ do giảm cung lượng tim. Trong khi đó cung ĐMP phình to do tăng cung lượng  Tăng tuần hoàn phổi chủ động - Giai đoạn trễ  Hội chứng Eisenmenger với giãn lớn ĐMP ở trung tâm và co nhỏ ở ngoại vi

Thông liên thất (VSD) - Khi lỗ thông nhỏ: Hình ảnh X quang hầu như bình thường - Khi lỗ thông trung bình: Luồng thông (T) - (P)  Giãn rộng nhĩ (T) và thất (T) do tăng gánh tâm trương

VSD

Thông liên nhĩ (ASD)

1/ TLN lỗ thứ phát (Ostium Secundum ASD): 70%

2/ TLN lỗ tiên phát (Ostium prinum ASD): 20% (Nằm trong bệnh cảnh kênh nhĩ- thất)

3/ TLN xoang tĩnh mạch (Sinus venosus ASD): 7% (Nằm trong bệnh cảnh Sự trở về bất thường tĩnh mạch phổi)

4/ TLN xoang vành (Coronary sinus ASD): 3% (Thường liên kết với Tồn tại TMC trên bên (T))

- Nhĩ (T) và thất (T) bình thường

Thông liên nhĩ - Luồng thông (T)-(P)  Giãn rộng nhĩ (P) và thất (P): Bệnh chỉ ảnh hưởng buồng tim (P)

Eisenmenger/ ASD

ASD

Còn ống động mạch (PDA) - Luồng thông (T) - (P)  Tăng tuần hoàn phổi chủ động  Nhĩ (T) và thất (T) giãn - ĐMC phồng to do tăng cung lượng tim - Giai đoạn trễ  Hội chứng Eisenmenger với giãn lớn ĐMP ở trung tâm và co nhỏ ở ngoại vi

Còn ống động mạch (PDA)

Phim thẳng:

- Lớn cung ĐMC và ĐMP

- Lớn thất (T)

Phim nghiêng:

- lớn nhĩ (T), đẩy phế quản (T) ra sau

- Khoảng sáng sau xương ức lấp bởi ĐMC lên và ĐMP

- Bệnh gồm tứ chứng:

+ Hẹp phễu động mạch phổi

+ Phì đại thất (P)

+ Thông liên thất

+ ĐMC cưỡi ngựa trên vách liên thất