Bài giảng X quang phổi

X quang phổi

Bùi Hoàng Tú ĐH Y Hải Phòng

Đại cương

• Là một xét nghiệm thường quy • Mục đích nhằm phát hiện những bệnh lý về

lồng ngực

• Hiện tại có nhiều phương pháp chẩn đoán

hình ảnh đánh giá phổi

• Phổ biến vẫn là chụp X quang phổi

• Chiếu X quang phổi • Chụp X quang phổi: Nhiều tư thế

– Chụp phổi thẳng tư thế sau trước (PA) – Chụp phổi thẳng tư thế trước sau (AP) – Chụp phổi nghiêng (nghiêng trái) – Chụp phổi nằm nghiêng tia đi ngang – Chụp phổi chếch trước phải và trái – Chụp phổi nằm – Chụp ở thì thở ra – Chụp đỉnh phổi (Lordotic)

Các phương pháp cđha thăm khám phổi

• Chụp cắt lớp thường quy • Chụp thực quản cản quang • Chụp phế quản • Chụp mạch máu phổi: động mạch, tĩnh mạch • Chụp cắt lớp vi tính • Siêu âm • Chụp cộng hưởng từ • Chụp nhấp nháy: đường tiêm và đường hít

Các phương pháp cđha thăm khám phổi

4

1

3

6

5

2

Scintigraphy đường hít

Scintigraphy đường tiêm

Hình ảnh phổi và lồng ngực bình thường

phổi

– Các mạch máu phổi – Nhu mô phổi – Thành ngực – Trung thất

• Một số cấu trúc của phổi – Khí quản và phế quản gốc – Các rãnh liên thùy và sự phân chia của các thùy

Sự phân chia cây phế quản và phân thùy phổi

– Thùy trên

• Phân thùy I (Đỉnh trên) • Phân thùy II (Sau trên) • Phân thùy III (Trước trên)

– Thùy giữa

• Phân thùy IV (Sau ngoài) • Phân thùy V (Trước trong)

• Bên phải:

– Thùy dưới

• Phân thùy VI (Đỉnh dưới, thùy Nelson) • Phân thùy VII (Cạnh tim) • Phân thùy VIII (Trước nền) • Phân thùy IX (Giữa nền or cạnh nền, bên nền) • Phân thùy X (Sau nền)

Sự phân chia cây phế quản và phân thùy phổi

– Thùy trên

• Phân thùy I (Đỉnh trên) • Phân thùy II (Sau trên) • Phân thùy III (Trước trên) – Thùy lưỡi (thuộc thùy trên) • Phân thùy IV (Lưỡi trên) • Phân thùy V (Lưỡi dưới)

• Bên trái:

Sự phân chia cây phế quản và phân thùy phổi

– Thùy dưới

• Giống như phổi phải nhưng không có phân thùy VII.

CXR

DIAGRAM

CXR

DIAGRAM

CXR

DIAGRAM

CXR

DIAGRAM

CXR

DIAGRAM

CXR

DIAGRAM

đối chiếu tạng trong lồng ngực

Nhu mô phổi

Cách đánh giá một phim phổi thẳng chuẩn

• Bệnh nhân được chụp ở tư thế sau trước • Phải lấy được hết trường phổi: hai đỉnh phổi

đến hết hai góc sườn hoành

– Các đốt sống ngực ở giữa phim – Gai sau các đốt sống ngực thẳng hàng ở giữa phim – Khớp ức đòn và khớp cùng đòn hai bên đối xứng

qua đường giữa

• Tư thế bệnh nhân cân đối:

Cách đánh giá một phim phổi thẳng chuẩn

– Phải thấy được lờ mờ 4 đốt sống ngực trên cùng (nếu là phim phổi điện thế thấp) và bờ cột sống ngực (nếu là điện thế cao)

– Xương bả vai hai bên tách hoàn toàn ra khỏi

trường phổi

– Thấy được các mạch máu phổi tận hết ở cách

thành ngực khoảng 1 đến 1,5cm – Bệnh nhân phải chụp ở thì hít vào

• Tiêu chuẩn kỹ thuật

Cách đọc phim phổi thẳng chuẩn

• Đánh giá xem phim chụp đã đủ tiêu chuẩn

chưa

• Nên đánh giá hệ xương, thành ngực, trung thất,

bóng tim trước

• Cuối cùng đánh giá nhu mô

Các hội chứng ở phổi

• HC phế nang • HC phế quản • HC kẽ • HC màng phổi • HC mạch máu • HC trung thất • HC thành ngực • HC nhu mô

Hội chứng phế nang

• Định nghĩa: Là sự thể hiện sự có mặt của các chất bất thường trong phế nang như dịch, tế bào lành tính, ác tính...

• Bao gồm 7 dấu hiệu

Hội chứng phế nang

• Hình mờ có bờ viền mờ • Hình mờ có tính chất hợp lưu • Hình mờ hệ thống • Hình ảnh phế quản phế nang chứa khí • Hình cánh bướm • Hình nốt mờ phế nang (chùm phế nang) • Tiến triển nhanh • Chẩn đoán khi có >2 dấu hiệu

Hội chứng phế nang

• Gặp trong một số bệnh như viêm phổi, phù phổi, sỏi phế nang, viêm phổi do hít, ung thư tiểu phế quản phế nang...

Phù phổi

Pulmonary haemorage

02 ngày sau

?????

Hội chứng phế quản

• Định nghĩa: Là những dấu hiệu thể hiện sự có mặt của những chất bất thường trong phế quản hoặc sự dày lên của thành phế quản

Hội chứng phế quản

– Hình đường ray – Hình tròn – Hình này tương ứng với sự dày lên của thành phế

quản trong viêm hoặc tổn thương mô kẽ quanh phế huyết quản

• Hình dày lên của thành phế quản

Hội chứng phế quản

– Chụp phế quản cản quang – Chụp CT – Tổn thương là những hình mờ bờ song song, có thể

thấy phân nhánh

– Hình ngón tay đi găng – Hình trụ, hình chùm nho – Tăng kích thước so với mạch máu song hành (trên

CT)

• Giãn phế quản

Hội chứng phế quản

– Hiện tượng bẫy khí – Chụp ở thì thở ra – Có thể gặp trong những trường hợp u phế quản

chưa gây tắc hoặc dị vật gây tắc một phần

• Tắc nghẽn phế quản một phần

Hội chứng phế quản

– Do u, dị vật, nút nhày – Do teo phế quản (di chứng), iatrogen... – Xẹp phổi gây co kéo các thành phần xung quanh: kéo trung thất về bên bệnh, kéo rốn phổi lên cao hoặc xuông thấp, kéo cơ hoành lên cao, các khoang liên sườn hẹp...

– Có thể xẹp một phân thùy, thùy, cả một bên phổi

• Tắc nghẽn hoàn toàn lòng phế quản

Xẹp thùy giữa P

Xẹp thùy dưới P và T

Hội chứng kẽ

• Tổ chức kẽ là khung của phổi • Có các tổ chức kẽ quanh phế huyết quản, tổ chức kẽ vách liên tiểu thùy, tổ chức kẽ dưới màng phổi

• Tổ chức kẽ quanh phế nang (nhu mô) • Các tổ chức kẽ này thông với nhau • Không thấy trên phim X quang ở trạng thái

bình thường

• Chỉ thấy khi xuất hiện các chất dịch, tế bào ở

trong tổ chức này.

Hội chứng kẽ

– Đường Kerley B: dài khoảng 1cm, dày khoảng 1-

2mm, ở đáy phổi.

– Kerley A: ở đỉnh, hình cong – Kerley C: bắt chéo – Kerley D: dày 3-4mm, dài khoảng 5-6cm, thấy trên phim chụp nghiêng, nằm ở phần trước của phổi.

• Dày vách liên tiểu thùy

Hội chứng kẽ

– Thấy hình ảnh phế quản nằm trong vùng phổi chứa

khí

• Dày vỏ bao phế huyết quản

– Dày các rãnh liên thùy – Đường viền màng phổi

• Dày tổ chức dưới màng phổi

Kerley B

Dày tổ chức dưới màng phổi rãnh liên thùy nhỏ

Dày tổ chức kẽ vách liên tiểu thùy (Xơ phổi)

Hội chứng kẽ

– Hình kính mờ (Ground-glass or Verre depoli) là giai

đoạn đầu, giảm độ sáng của trường phổi

– Nốt mờ nhỏ: kê (1-3mm) – Nốt mờ lớn: 3mm đến 3cm – Hình lưới – Hình lưới nốt : Nốt+Lưới – Hình tổ ong

• Mờ kẽ nhu mô

Hội chứng kẽ

– Rõ nét – Không hợp lưu – Không hệ thống – Không có hình ảnh phế quản chứa khí (Air

bronchogram)

– Phân bố không theo cấu trúc mạch máu và phế quản – Tiến triển chậm (so với lâm sàng)

• Mờ kẽ nhu mô

Kính mờ

Viêm phổi kẽ do Influenza

Kính mờ

Nốt nhỏ

Nốt lớn

Lưới

Tổ ong

Hội chứng kẽ

– Bệnh lý của bạch mạch: lympho hạt, bụi phổi,

nấm, viêm phế nang dị ứng ngoại lai...

– Bệnh lý ác tính: di căn – Phù phổi kẽ: suy tim, viêm phổi kẽ... – Xơ kẽ lan tỏa

• Gặp trong rất nhiều loại bệnh:

Hội chứng thành ngực

– Khu trú: bóng mờ có thể bờ rõ nét, mờ, bên nét bên

mờ

– Lan tỏa: Hình tăng sáng giả hoặc hình mờ giả ở bên

tổn thương

• Tăng hoặc giảm độ dày của thành ngực

• Các hình vôi hóa ở thành ngực – Chụp tiếp tuyến để đánh giá – CT giúp đánh giá tốt

• Tổn thương ở hệ thống xương thành ngực

Hội chứng thành ngực

• Một yếu tố quan trọng để đánh giá tổn thương ở thành ngực là lưới mạch phổi hai bên cân xứng.

U mỡ thành ngực

Nang phình mạch xương sườn

Hội chứng màng phổi

• Định nghĩa: Gồm những dấu hiệu biểu hiện cho sự có mặt của dịch, khí và các chất bất thường trong khoang màng phổi

– Hình mờ màng phổi – Hình sáng màng phổi – Vôi hoá màng phổi

• Bao gồm:

Tràn dịch màng phổi

– Mức độ ít: Mờ góc sườn hoành – Mức độ trung bình: Đường cong Damoiseaux: cong lõm xuống dưới, từ trung thất cao dần về phía thành ngực

– Nhiều: Mờ toàn bộ một bên phổi – Dấu hiệu gián tiếp: xoá vòm hoành, đẩy lệch trung

thất sang bên đối diện

– Thể đặc biệt: thể dưới phổi (thể hoành)

• Tràn dịch màng phổi tự do

Chụp đứng thẳng

Chụp nằm nghiêng tia đi ngang

TDMP dưới phổi

Tràn dịch màng phổi

• Hình mờ hình thoi ở rãnh liên thuỳ nhỏ, lớn • Hình mờ với một bờ rõ một bờ có thể không rõ trên phim

thẳng

• Nên chụp cả phim thẳng và nghiêng

– Tràn dịch màng phổi thành ngực (hoặc u màng phổi • Chụp tiếp tuyến sẽ có hình ảnh bóng mờ dán vào thành

ngực với một góc dốc nhỏ, không thay đổi khi thay đổi tư thế (Giống hình ảnh của thành ngực)

• Tràn dịch màng phổi khu trú – Tràn dịch rãnh liên thuỳ

Tràn dịch màng phổi thành ngực

Tràn dịch màng phổi

– Có hình ảnh mức ngang

• Tràn dịch tràn khí phối hợp:

Tràn dịch màng phổi

• Trong những trường hợp cần thiết: kết hợp với

siêu âm

Tràn khí màng phổi

– Hình quá sáng của màng phổi, mất các vân phổi – Nhu mô phổi co về trung tâm – Thấy được đường viền lá tạng màng phổi – Trung thất đẩy lệch sang bên đối diện – Vòm hoành xuống thấp – Rộng các khoang liên sườn – Nếu ít chụp ở thì thở ra

• Tràn khí tự do

Thở ra

Hít vào

Tràn khí màng phổi

– Tạo thành một góc dốc nhẹ so với thành ngực, trong

chứa khí (khi chụp tiếp tuyến)

• Khu trú

Vôi hoá màng phổi và dày màng phổi

• Là những hình mờ đậm ở màng phổi • Không liên quan đến cấu trúc nhu mô phổi • Chụp tiếp tuyến: nằm ở ngoại vi dọc theo màng

phổi

• Nhiều: có hình ảnh mai mực • Chụp CT để đánh giá • Dày màng phổi: hình mờ giống tràn dịch nhưng

co kéo xung quanh

Hội chứng trung thất

• Bao gồm các dấu hiệu biểu hiện cho sự có mặt của dịch, khí, tổ chức bất thường trong trung thất

• Phân chia trung thất theo Felson

TT trên

TT giữa

Cung ĐMC

Carina

TT dưới

Trung thất trước

Trung thất sau

Quan niệm mới về trung thất

Hội chứng trung thất

– Hình mờ có bờ ngoài nét, đều – Bờ trong không thấy do chìm vào trung thất – Làm với trung thất một góc tù – Cong về phía phổi

• Hình mờ trung thất

Hội chứng trung thất

– Hạch – U tuyến ức – Tuyến giáp...

• Hình mờ trung thất

• Đánh giá tốt nhất bằng chụp CT

Trung thÊt gi÷a

Trung thÊt sau

Trung thÊt tríc

TÇng trªn

Bíu gi¸p Nang phÕ qu¶n

H¹ch trung thÊt Bíu gi¸p Bíu khÝ qu¶n

Nang phÕ qu¶n

TÇng gi÷a

H¹ch trung thÊt Bíu khÝ qu¶n

TÇng díi

Nang mµng tim mµng phæi Tói thõa mµng tim Bíu tim

C¶ ba tÇng

Nang ruét Bíu thÇn kinh Bíu thùc qu¶n

Bíu tuyÕn hung Bíu qu¸i, bíu mÇm Ph×nh m¹ch Bíu b¹ch m¹ch H¹ch trung thÊt.

Bíu thÇn kinh Meningocele Kyste neuromesenterique H¹ch trung thÊt Nang oáng ngöïc Nang phÕ qu¶n Hemangiome T¨ng sinh ngoµi tuû Bíu gi¸p Thymus ectopique

Hội chứng trung thất

• Quá sáng dọc theo trung thất • Phim nghiêng: Đường sáng thẳng đứng ở phía trước • Kèm theo tràn khí dưới da

– Bất thường thực quản

• Hình khí trong thực quản • Đẩy lệch đường thực quản

– Thoát vị hoành

• Hình sáng trung thất – Tràn khí màng phổi:

Hội chứng trung thất

• Vôi hoá trung thất – Vôi hoá màng tim – Vôi hoá valve tim – Vôi hoá mạch máu – Vôi hoá hạch – Vôi hoá trong khối u

Thoát vị hoành

Vôi hoá ĐMC/ Bóc tách ĐMC

Tràn khí trung thất

Hội chứng mạch máu

• Là dấu hiệu liên quan đến sự thay đổi khẩu

kính, số lượng và trạng thái của các mạch máu phổi

– Phình động mạch – Rò động tĩnh mạch: Nốt mờ có nhận một nhánh

động mạch và tĩnh mạch dẫn lưu

• Tăng khẩu kính mạch máu khu trú

– Tăng cung lượng máu lên phổi

• Tăng lan toả

Hội chứng mạch máu

– Tăng cung lượng máu lên phổi: tăng áp lực tĩnh

mạch phổi

– Giảm tưới máu: giãn phế nang

• Phân bố lại tưới máu

– Hẹp, tắc động mạch phổi – Thiểu sản động mạch phổi – Tăng áp lực phế nang hoặc TKMP

• Giảm khẩu kính mạch máu lan toả hoặc khu trú

Tăng áp động mạch phổi

Thông động tĩnh mạch phổi

Hội chứng nhu mô

• Tập hợp toàn bộ những tổn thương có nguồn gốc nhu mô. Những tổn thương này hoặc quá khu trú hoặc quá lan toả, không nằm trong các hội chứng trên.

• Khẳng định nó nằm trong nhu mô vì: – Được bao quanh bởi nhu mô phổi – Khi ở ngoại vi nó tạo với thành ngực một góc nhọn – Nếu lan toả nó có sự thay đổi về mạch máu

Hội chứng nhu mô

– Nốt đơn độc: • Kích thước • Bờ viền • Chất chứa bên trong • Những tổn thương phối hợp

– Hình nhiều nốt mờ tròn

• Hình thả bóng hoặc hình bóng bay (M) • Thâm nhiễm mau bay... (ít gặp hơn

• Bao gồm

Hội chứng nhu mô

• Chứa khí • Mức dịch khí • Tính chất thành hang • Tổn thương phối hợp – Hình quá sáng thành vòng

• Bờ mảnh • Ranh giới rõ • Vô mạch

• Bao gồm – Hang:

Hội chứng nhu mô

– Quá sáng lan toả

• Tăng sáng lan toả • Giảm khẩu kính mạch máu phổi • Thông khí bù – Quá sáng khu trú

• Bẫy khí (Air trapping)

– Hình sáng đặc biệt • Nấm trong hang • Sáng hình liềm

• Bao gồm

Hình nhạc ngựa (Aspergilloma)

Emphysema

U phổi hang hoá

• Đối với bệnh lý của phổi: có thể kết hợp nhiều

hội chứng

• Cần phân tích kỹ lưỡng và đánh giá một cách

toàn diện

• Hiện nay, chụp CT được áp dụng nhiều đối với lồng ngực, giúp cho việc đánh giá được chính xác

• Tuy vậy, cần phải nắm được vững chắc triệu

chứng và hội chứng lớn ở phổi

Một số bệnh lý ở phổi-lồng ngực

• Viêm phổi thuỳ • Lao phổi các thể • U phổi • Bệnh hẹp van hai lá • Thông liên nhĩ

Viêm phổi thùy

• Là một bệnh lý thường gặp • Do nhiều loại vi khuẩn: Gr(+), (-),

Mycobarterium...

• Biểu hiện chính là hội chứng phế nang • Trên phim X quang: Hình mờ hình tam

giác, đáy ngoài, đỉnh trong, một bờ tựa lên rãnh liên thùy

• Có hình ảnh phế quản chứa khí

Lao phổi

• Là bệnh thường gặp • Tỷ lệ gia tăng do bội nhiễm trên bệnh nhân

AIDS

• Có nhiều thể lao phổi

Lao phổi

– Lao sơ nhiễm – Lao sau sơ nhiễm

• Lao kê • Lao phổi thâm nhiễm sớm

– Lao mạn tính • Lao nốt • Lao xơ hang

– Một số thể đặc biệt khác: viêm phổi, màng

phổi...

• Gồm:

Lao phổi

– Có hình ảnh phức hợp nguyên thủy – Hình quả chùy (quả tạ): Săng so nhiễm-Hạch rốn phổi nối với nhau bởi đường bạch mạch viêm

– Có khi chỉ thấy hạch rốn phổi – Có thể xẹp phổi do hạch chèn ép

• Lao sơ nhiễm

Lao kê

• Là lao cấp tính • Lan theo đường máu • Là những hình nốt mờ nhỏ như hạt kê • Tập trung nhiều hơn ở phía trên • Có thể kết hợp với tràn dịch màng phổi • Chẩn đoán phân biệt với bụi phổi, M thể kê,

ứ huyết phổi...

Lao phổi thâm nhiễm sớm

• Hình đám mờ nhạt (của mô kẽ) • Vị trí ở hạ đòn • Nốt mờ tròn kích thước <2cm ở hạ đòn • Có thể tiến triển thành hang hoặc thành sẹo

Lao phổi mạn tính

• Lao nốt: Nốt mờ khoảng 3-15mm, tập trung thành

đám, kèm theo có dải xơ

• Tuberculoma • Lao xơ hang: Hình ảnh hang: thành mỏng, trong chứa khí hoặc có thể bội nhiễm nấm>>Nhạc ngựa

• Lao xơ: tổn thương xơ, co kéo các thành phần

xung quanh>>Giảm thể tích phổi

• Tổn thương thường gặp ở đỉnh và hạ đòn hai bên

Lao nốt

?????

U phổi (ác tính)

• Là bệnh lý hay gặp • Có tổn thương u nguyên phát và thưa phát • Chủ yếu xuất phát từ phế quản • Có liên quan với hút thuốc lào, thuốc lá • Quan niệm hiện nay: chia u nguyên phat thành hai

loại : tế bào nhỏ và không tế bào nhỏ

• Lâm sàng chủ yếu là ho ra máu, đau ngực, HC cận

ung thư...

• Hiện nay sử dụng CT trong chẩn đoán

U phổi nguyên phát

– Khối gây hẹp phế quản gây ra xẹp phổi – Nếu chưa bít tắc hoàng toàn >> Bẫy khí – Thường phát hiện khi phế quản tắc hoàn toàn

• Thể trung tâm

U phổi ngoại vi

• Là những hình khối mờ tròn, kích thước

>3cm

• Bờ của khối có thể đều, tua gai • Hoại tử trung tâm dẫn đến hang hóa • Có thể có vôi hóa trong khối • Tăng thể tích nhanh • Hạch trung thất • Chụp CT đánh giá

U phổi thứ phát

• Di căn đến phổi • Hay gặp do di căn vú, sinh dục, tiền liệt tuyến, hệ

thống tiêu hóa...

• Có các loại

– Thể kê: Nốt <3mm, tập trung nhiều vùng đáy – Thể nốt nhỏ: Nốt 3mm< Nốt<10mm – Thể nốt lớn: thả bóng (nốt >10mm) – Thể lưới: Hình viêm bạch mạch tạo thành mạng lưới – Nằm trong hội chứng kẽ và nhu mô

Một số bệnh lý tim

• Bệnh lý tim bẩm sinh và mắc phải • Trước kia sử dụng X quang để đánh giá • Hiện nay: dùng X quang đánh giá phổi là

chủ yếu

• Để đánh giá: dùng siêu âm và Doppler • Hiện tại: dùng CT và MRI

Thông liên nhĩ

• Bệnh tim bẩm sinh tím muộn • Còn tồn tại lỗ thông giữa nhĩ phải và nhĩ trái • Cung động mạch phổi nổi • Giãn đoạn gần của động mạch phổi • Tim to, cung nhĩ phải lồi và mỏm tim tiến

sát đến thành ngực, hất lên trên • Chiếu thấy động mạch phổi nảy

Hẹp hai lá

• Là bệnh tim mắc phải (do thấp tim) • Hẹp đơn thuần hoặc hẹp phối hợp với hở • Gây nhiều biến chứng • Gây tăng áp lực tiểu tuần hoàn

Hẹp hai lá

• Hình tim: bờ phải 4 cung • Bờ trái: Nhĩ trái to theo 3 độ • Phim chụp thực quản: thực quản bị đè đẩy ra sau ở

đoạn 1/3 dưới • Vôi hóa valve • Chạc ba khí phế quản bị đẩy lên cao, rộng • Phổi:

– Hình ảnh tái phân bố tuần hoàn phổi – Hình ảnh ứ huyết phổi: Đường Kerley (B) – Hình ảnh mờ phế nang – Dịch màng phổi

• Siêu âm đo diện tích valve, độ dày...

Tứ chứng Fallot

• Là bệnh tim bẩm sinh tím sớm • Hẹp động mạch phổi • Động mạch chủ cưỡi ngựa • Thông liên thất • Phì đại thất phải • X quang: Hình ảnh cung động mạch phổi

lõm/ Mỏm tim hất lên trên