C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc ộl p - T do - H nậ ự ạ h phúc
M u HK01 ban hành ẫ
theo TT s 36/2014/TT-BCAố
ngày 09/9/2014
B N KHAI NHÂN KH UẢ Ẩ
(Dùng cho ng i t đ 14 tu i tr lên)ườ ừ ủ ổ ở
1. H và tên ọ(1):........................................................................................
2. H và tên g i khác (n u có): ọ ọ ế .............................................................
3. Ngày, tháng, năm sinh:…../...../…......… 4. Gi iớ tính:........................
5. N i sinh:ơ.............................................................................................
6. Nguyên quán:......................................................................................
7. Dân t c:ộ......………8. Tôn giáo:….…………9. Qu c t ch:ố ị ................
10. CMND s :ố…………………. 11. H chi u s :ộ ế ố ...............................
12. N i th ng trúơ ườ :................................................................................
................................................................................................................
13. Đa ch ch hi n nay:ị ỉ ỗ ở ệ ....................................................................
................................................................................................................
14. Trình đ h c vộ ọ ấn (2):….......15. Trình đ chuyên mộôn (3):.................
16. Bi t ti ng dân t c:ế ế ộ …….......17. Trình đ ngo i ng :ộ ạ ữ ......................
18. Ngh nghi p, n i làm vi c:ề ệ ơ ệ .............................................................
................................................................................................................
19. Tóm t t v b n thân (T đ 14 tu i tr lên đn nay đâu, làm gì):ắ ề ả ừ ủ ổ ở ế ở
T tháng, nămừ
đn tháng, nămế
Ch ỗ ở
(Ghi rõ s nhà, đng ph ; thôn, xóm, làng, p, b n,ố ườ ố ấ ả
buôn, phum, sóc; xã/ ph ng/th tr n; qu n/ huy n;ườ ị ấ ậ ệ
t nh/ thành ph . Nỉ ố ếu ở n c ngoài thì ghi rõ tênướ
n c)ướ
Ngh nghi p, n iề ệ ơ
làm vi cệ
20. Ti n án (T i danhề ộ , hình ph tạ, theo b n án sả ố, ngày, tháng, năm c a Tòaủ
án):
................................................................................................................
................................................................................................................
21. Tóm tắt v gia đình (B , m ; v /ch ngề ố ẹ ợ ồ ; con; anh, ch , em ru t) ị ộ (4):
TT H và tênọ
Ngày,
tháng,
năm sinh
Gi iớ
tính Quan hệNghề
nghi pệ
Đa ch ch ị ỉ ỗ ở
hi n nayệ
Tôi cam đoan nh ng l i khai trên đây là đúng s th t và ch u trách nhi m tr cữ ờ ự ậ ị ệ ướ
pháp lu t v cam đoan c a mình./.ậ ề ủ
………., ngày…..tháng…..năm……
NG I KHAI HO C NG I VI T HƯỜ Ặ ƯỜ Ế Ộ
(Ký, ghi rõ h tênọ)
____________
(1) Vi t ch in hoa đ d u;ế ữ ủ ấ
(2) Ghi rõ trình đ h c v n cao nh t (Ti n sộ ọ ấ ấ ế ỹ, Th c s , Đi h cạ ỹ ạ ọ , Cao đngẳ,
Trung c p, t t nghi p ph thông trung h c, t t nghi p ph thông c s ...; n u khôngấ ố ệ ổ ọ ố ệ ổ ơ ở ế
bi t ch thì ghi rõ "không bi t ch ");ế ữ ế ữ
(3) Ghi rõ chuyên ngành đc đào t o ho c trình đ tay ngh , b c th , chuyênượ ạ ặ ộ ề ậ ợ
môn k thu t khác đc ghi trong văn b ng, ch ng ch .ỹ ậ ượ ằ ứ ỉ
(4) Ghi c cha, m , con nuôiả ẹ ; ng i nuôi d ng; ng i giám h theo quy đnhườ ưỡ ườ ộ ị
c a pháp lu t (n u có).ủ ậ ế