ẫ
Ộ
Ủ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
ố
ậ
Ộ ự Đ c ộ l p T do H n
Ệ ạ h phúc
M u HK01 ban hành theo TT s 36/2014/TTBCA ngày 09/9/2014
Ả Ẩ B N KHAI NHÂN KH U
ổ ở (Dùng cho ng ườ ừ ủ i t đ 14 tu i tr lên)
ọ 1. H và tên
(1):........................................................................................
ế ọ ọ 2. H và tên g i khác (n u có): .............................................................
3. Ngày, tháng, năm sinh:…../...../…......… 4. Gi iớ tính:........................
ơ 5. N i sinh: .............................................................................................
6. Nguyên quán:......................................................................................
ố ị 7. Dân t c:ộ ......………8. Tôn giáo:….…………9. Qu c t ch: ................
ộ 10. CMND s :ố …………………. 11. H chi u s : ế ố ...............................
ườ ơ 12. N i th ng trú :................................................................................
................................................................................................................
ỉ ỗ ở ệ ị 13. Đ a ch ch hi n nay: ....................................................................
................................................................................................................
ộ 14. Trình đ h c v ộ ọ ấn (2):….......15. Trình đ chuyên m ôn (3):.................
ế ế ạ ộ 16. Bi t ti ng dân t c: ộ …….......17. Trình đ ngo i ng : ữ ......................
ề ơ ệ 18. Ngh nghi p, n i làm vi c: ệ .............................................................
................................................................................................................
ắ ề ả ổ ở ừ ủ ế ở 19. Tóm t t v b n thân (T đ 14 tu i tr lên đ n nay đâu, làm gì):
Ch ỗ ở
ườ
ấ
ị ấ
ậ
ừ T tháng, năm ế đ n tháng, năm ơ ề ệ Ngh nghi p, n i làm vi cệ
ố (Ghi rõ s nhà, đ buôn, phum, sóc; xã/ ph ỉ t nh/ thành ph . N
ố ườ ố ếu ở n
ả ng ph ; thôn, xóm, làng, p, b n, ệ ng/th tr n; qu n/ huy n; ướ c ngoài thì ghi rõ tên c)ướ
n
ề ộ ả ủ 20. Ti n án (T i danh , hình ph tạ , theo b n án s ố, ngày, tháng, năm c a Tòa
án):
................................................................................................................
................................................................................................................
ề ố ị 21. Tóm tắt v gia đình (B , m ; v /ch ng ẹ ợ ồ ; con; anh, ch , em ru t) ộ (4):
ị ỉ ỗ ở ọ TT H và tên Quan hệ iớ Gi tính Nghề nghi pệ Đ a ch ch ệ hi n nay Ngày, tháng, năm sinh
ờ ệ ị ự ậ i khai trên đây là đúng s th t và ch u trách nhi m tr ướ c
ữ ủ Tôi cam đoan nh ng l ậ ề pháp lu t v cam đoan c a mình./.
ƯỜ Ế Ộ NG I KHAI HO C NG I VI T H
………., ngày…..tháng…..năm…… Ặ (Ký, ghi rõ h tênọ ƯỜ )
____________
ế ủ ấ ữ (1) Vi t ch in hoa đ d u;
ế ấ
ạ ỹ ổ ệ ố ọ ố ạ ọ , Cao đ ngẳ , ế ơ ở t nghi p ph thông c s ...; n u không
ỹ, Th c s , Đ i h c ấ (2) Ghi rõ trình đ h c v n cao nh t (Ti n s ệ ấ t nghi p ph thông trung h c, t ế ữ ế ộ ọ ổ t ch thì ghi rõ "không bi Trung c p, t bi ữ t ch ");
ượ ề ậ ạ ặ ợ ộ c đào t o ho c trình đ tay ngh , b c th , chuyên
(3) Ghi rõ chuyên ngành đ ỹ ượ ậ ứ ằ môn k thu t khác đ ỉ c ghi trong văn b ng, ch ng ch .
ẹ ườ ưỡ ườ ộ ị (4) Ghi c cha, m , con nuôi ; ng i nuôi d ng; ng i giám h theo quy đ nh
ả ế ậ ủ c a pháp lu t (n u có).
