C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
---------------
ĐN B O LÃNH C P TH T M TRÚƠ Ả Ấ Ẻ Ạ
Kính g i:………………………………(1)ử
I. Ng i b o lãnh:ườ ả
1- H tên: .......................................................................................................................ọ
2- Gi i tính: Namớ... Nữ ... 3- Sinh ngày …..tháng. ....năm..........................
4- Đa ch th ng trú (theoị ỉ ườ s h kh u): ...........................................................................ổ ộ ẩ
- Đa ch t m trú (n u có) .................................................................................................ị ỉ ạ ế
- Đi n tho i liên h /Email:.................................................................................................ệ ạ ệ
5- Gi y ch ng minh nhân dân/h chi u s ........................................................................ấ ứ ộ ế ố
6- Ngh nghi p:…………………………… N i làm vi c hi n nay: ........................................ề ệ ơ ệ ệ
II. Ng i đc b o lãnh:ườ ượ ả
Số T
TH tên (ch in hoa)ọ ữ Gi iớ tín
hNgày tháng
năm sinh Qu c t chố ị H chi u sộ ế ố Quan hệ (2)
III. N i dung b o lãnh:ộ ả
1- B o lãnh cho thân nhân nêu M c II đc c p th t m trú theo t khai đ ngh c p th ả ở ụ ượ ấ ẻ ạ ờ ề ị ấ ẻ
t m trú (kèm theo).ạ
2- Tôi xin cam đoan nh ng n i dung trên là đúng s th t.ữ ộ ự ậ
Xác nh nậ (3)
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v , đóng d u)ọ ứ ụ ấ Làm t i …….ngày …..tháng ….năm…….ạ
Ng i b o lãnhườ ả (ký, ghi rõ h tên)ọ
Ghi chú.
(1) C c Qu n lý xu t nh p c nh ho c Phòng Qu n lý xu t nh p c nh Công an t nh, Thành ụ ả ấ ậ ả ặ ả ấ ậ ả ỉ
ph n i th ng trú.ố ơ ườ
(2) Ghi rõ quan h v i ng i b o lãnhệ ớ ườ ả
(3) Tr ng/Công an ph ng, xã n i ng i b o lãnh th ng trú xác nh n n i dung t i M c I.ưở ườ ơ ườ ả ườ ậ ộ ạ ụ