ỦY BAN NHÂN DÂN
.....................................
Số: /UBND-GBT
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------------------------
....................., ngày......tháng.....năm......
GIẤY BÁO TỬ
Họ tên người báo tử:..........................................................., sinh năm........................................
Quan hệ với người chết:..............................................................................................................
Họ tên người chết: ......................................................................Giới tính..................................
Ngày tháng năm sinh:.................................................................................................................
Dân tộc: ...........................................Quốc tịch...........................................................................
Nơi thường trú/tạm trú:...............................................................................................................
Đã chết vào lúc:...............giờ...........phút, ngày.........tháng......năm.........
Nơi chết:...................................................................................................................................
Nguyên nhân chết:......................................................................................................................
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
(Ký tên, đóng dấu)