C NG HÒA XÃ H i CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
M u s : ẫ ố
Đ N ĐĂNG KÝ KHAI TƠ Ử
(Tr ng h p ch t ngoài c s y tê)ườ ợ ế ơ ở
Kính g i:ử y ban nhân dân ph ng (xã, th tr n) ................Ủ ườ ị ấ
Tôi tên: ...........................................sinh năm............................................
S CMND: .....................................c p ngày ................. T i....................ố ấ ạ
N i th ng trú: ......................................................................................... ơ ườ
Nay tôi làm đ n này đăng ký khai t cho: ơ ử
H tên: ............................................... Gi i tính: ........................... ọ ớ
Ngày, tháng, năm sinh: ...................................................................
N i sinh: .........................................................................................ơ
Dân t c:...........................................................................................ộ
Th ng trú t i: ................................................................................ườ ạ
Đã ch t vào lúc: ........... gi ........ngày: ....... tháng ........năm.........ế ờ
N i ch t: .........................................................................................ơ ế
Nguyên nhân ch t: .........................................................................ế
Quan h gi a ng i đăng ký v i ng i ch t: ..........................................ệ ữ ườ ớ ườ ế
Tôi cam đoan nh ng l i khai c a tôi là đúng s th t và xin ch u trách nhi mữ ờ ủ ự ậ ị ệ
tr c pháp lu t v l i khai c a mình.ướ ậ ề ờ ủ
.........., ngày .....tháng......năm......
Ng i làm đ nườ ơ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ