M u s :

ẫ ố

Ộ Ủ Ệ

C NG HÒA XÃ H i CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p - T do - H nh phúc Ộ ự ộ ậ ạ

Ử

(Tr Đ N ĐĂNG KÝ KHAI T Ơ ng h p ch t ngoài c s y tê) ơ ở ế ườ ợ

ng (xã, th tr n) ................ Kính g i:ử y ban nhân dân ph Ủ ườ ị ấ

ạ

ườ

Tôi tên: ...........................................sinh năm............................................ S CMND: .....................................c p ngày ................. T i.................... ố ấ ng trú: ......................................................................................... N i th ơ Nay tôi làm đ n này đăng ký khai t cho: ử ơ

ớ ọ

ơ

ờ

ộ ng trú t ườ ế ế ơ

H tên: ............................................... Gi i tính: ........................... Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................... N i sinh: ......................................................................................... Dân t c:........................................................................................... i: ................................................................................ Th ạ Đã ch t vào lúc: ........... gi ........ngày: ....... tháng ........năm......... N i ch t: ......................................................................................... Nguyên nhân ch t: ......................................................................... ế

Quan h gi a ng i đăng ký v i ng i ch t: .......................................... ệ ữ ườ ớ ườ ế

ủ ệ i khai c a tôi là đúng s th t và xin ch u trách nhi m ự ậ ị

c pháp lu t v l ướ ờ i khai c a mình. ủ

Tôi cam đoan nh ng l ữ tr ậ ề ờ .........., ngày .....tháng......năm...... Ng ườ ơ i làm đ n (Ký và ghi rõ h tên) ọ