C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
GI Y CH NG TẤ Ứ Ử
(B N SAO)Ả
H và tên:ọ................................................................................................................................Gi i tính:ớ.........................
Ngày, tháng, năm sinh:....................................................................................................................................................
Dân t c:ộ...................................................................................Qu c t ch:ố ị .......................................................................
N i th ng trú/t m trú cu i cùng:ơ ườ ạ ố ........................................................................................................
.................................................................................................................................................................
S Gi y CMND/H chi u/Gi y t h p l thay th :ố ấ ộ ế ấ ờ ợ ệ ế ..........................................................................................
Đã ch t vào lúcế.............giờ..........phút, ngày........tháng.........năm.........
N i ch t:ơ ế ..............................................................................................................................................................................
Nguyên nhân ch t:ế............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Gi y báo t /Gi y t thay th Gi y báo tấ ử ấ ờ ế ấ ử.........................................do...............................................................
Cp ngàyấ.........tháng............năm........
N i đăng ký:ơ.......................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm đăng ký:.............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Ghi chú:................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
NG I TH C HI NƯỜ Ự Ệ NG I KÝ GI Y CH NG TƯỜ Ấ Ứ Ử
(Đã ký) (Đã ký)
........................................ ........................................
Sao t S đăng ký khai từ ổ ử
Ngày...........tháng..........năm.............
NG I KÝ B N SAO GI Y CH NG TƯỜ Ả Ấ Ứ Ử
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v và đóng d u)ọ ứ ụ ấ
........................................
S :ố......................................
Quy n s :ể ố ...........................
M u TP/HT-2010-KT.1.aẫ (TT s : 08.a/2010/TT-BTP) ố