Báo cáo ca lâm sàng: Điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim bằng sóng xung kích

Chia sẻ: ViAugustus2711 ViAugustus2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Báo cáo ca lâm sàng: Điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim bằng sóng xung kích

Mô tả tài liệu

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Hiện tại 3 phương pháp chính để điều trị thiếu máu cơ tim là điều trị nội khoa, can thiệp mạch vành qua da (PCI) và bắc cầu động mạch vành (CABG). Tuy nhiên có một tỷ lệ lớn BN vẫn còn đau ngực mặc dù đã được tái thông động mạch vành bằng PCI hoặc CABG cộng với điều trị nội khoa. Điều trị thiếu máu cơ tim bằng sóng xung kích (SWT) là phương pháp điều trị mới cho nhóm bệnh nhân này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo ca lâm sàng: Điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim bằng sóng xung kích

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM BẰNG SÓNG XUNG KÍCH Lê Quốc Hưng*, Nguyễn Thị Phương Dung*, Phan Thị Thu Hiền*, Hoàng Thị Tuyết* TÓM TẮT Hiện tại 3 phương pháp chính để điều trị thiếu máu cơ tim là điều trị nội khoa, can thiệp mạch vành qua da (PCI) và bắc cầu động mạch vành (CABG). Tuy nhiên có một tỷ lệ lớn BN vẫn còn đau ngực mặc dù đã được tái thông động mạch vành bằng PCI hoặc CABG cộng với điều trị nội khoa. Điều trị thiếu máu cơ tim bằng sóng xung kích (SWT) là phương pháp điều trị mới cho nhóm bệnh nhân này. Khi bắn các sóng xung kích vào vùng thiếu máu ngay làm giãn mạch, giảm đau và kích thích phát triển hệ thống vi mạch tuần hoàn tim hay tuần hoàn bàng hệ thông qua việc khuyến khích tế bào nội mô giải phóng NO. Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân điều trị SWT. Bệnh nhân có tiền căn đau ngực trái hơn mười năm, đã được CABG năm 2008. Bệnh nhân vẫn còn triệu chứng nặng ngực và suy tim dù đã được điều trị thuốc tối ưu. Sau khi điều trị SWT lộ trình 3 tháng, bệnh nhân đã cải thiện triệu chứng lâm sàng một cách rõ rệt, tăng tỉ lệ sống còn cơ tim và cải thiện tình trạng tái cấu trúc cơ tim. Từ khóa: điều trị sóng xung kích (SWT), suy tim mạn, tuần hoàn bàng hệ, tái cấu trúc cơ tim. ABSTRACT CASE REPORT: TREATMENT OF ISCHAMIC HEART DISEASE BY SHOCK WAVE THERAPY Le Quoc Hung, Nguyen Thi Phuong Dung, Phan Thi Thu Hien, Hoang Thi Tuyet * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 190 – 193 Medical therapy, percutaneous coronary intervention (PCI) and coronary-artery bypass grafting (CABG) currently are three major methods for treating ischemic heart disease. However, there is a large proportion of patients still have chest pain despite of having treatment of these produce. Shock wave therapy (SWT) is a new therapeutic method for this group of patients. When targeting to ischemic myocardium area, shock waves immediately make vasodilatation, relieve pain and promote neovascularization or collateral circulatory system through encouraging endothelial cells to release NO. We report a case of patient who received SWT. The patient with a history of chest pain for more than ten years, having received CABG since 2008. She still had symptoms of chest pain and heart failure despite of optimal treatment. After cardiac SWT treatment for 3 months, the patient’s symptoms significantly improved, the odds of cardiac muscle survival increased and the cardiac remodeling was also improved. Keyword: shock wave therapy (SWT), heart falure, collateral circulation, cardiac remodeling ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh ĐMV, theo Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam (2007) bệnh ĐMV chiếm tỷ lệ ngày càng Theo thống kê năm 2010 tại Hoa kỳ có 7 tăng: năm 2003 chiếm 11,2 %, năm 2007 chiếm triệu người có bệnh động mạch vành (ĐMV), 24% bệnh lý tim mạch, tỷ lệ chết do tim mạch trong đó có 350,000/năm đau thắt ngực mới ở BN có bệnh ĐMV 11,8%. xuất hiện. Tại Châu Âu có 600.000 bệnh nhân (BN) tử vong hàng năm do bệnh ĐMV. Thế Có 3 phương pháp điều trị bệnh ĐMV: điều giới: dự kiến 2030: có 23,4 triệu người mắc trị nội khoa, can thiệp mạch vành qua da (PCI) * Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Thống Nhất Tác giả liên lạc: BS Lê Quốc Hưng ĐT: 0906803924 Email: bslequochung@gmail.com 190 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học và bắc cầu động mạch vành (CABG). Có tỷ lệ triệu chứng đau ngực và suy tim sau điều trị không thể tái thông bằng PCI hoặc CABG Hoa CABG và đã điều trị nội khoa tối ưu. Kỳ (12%), Châu Âu (10%). Tuy nhiên có một tỷ BÁO CÁO MỘT CA LÂM SÀNG lệ lớn BN vẫn còn đau ngực mặc dù đã được tái Một bệnh nhân nữ, 72 tuổi, nhập viện bệnh thông ĐMV bằng PCI hoặc CABG cộng với điều viện Thống nhất vì triệu chứng nặng ngực, khó trị nội khoa. Cơ chế có thể do rối loạn mức độ vi thở. Tiền căn ghi nhận tăng huyết áp, đái tháo tuần hoàn không khảo sát được khi chụp mạch đường type 2, rối loạn lipid máu đã được chẩn vành(5), hơn nữa, rối loạn vi mạch có thể gây ra đoán và điều trị 10 năm nay. Bệnh nhân chụp hiện tượng không có dòng chảy sau can thiệp(4,7). mạch vành kết quả hẹp ba nhánh và đã được Hiện tại, chưa có sự đồng thuận nào về các CABG vào năm 2008. Về bệnh sử, bệnh nhân có phương pháp có hiệu quả rõ ràng giúp tăng những cơn nặng ngực trái CCS III (theo phân độ cường phát triển hệ vi mạch trong các tình đau ngực của hội tim mạch Canada) và khó thở huống lâm sàng(8). khi gắng sức NYHA III (phân độ suy tim theo Điều trị thiếu máu cơ tim bằng sóng xung chức năng của hội tim mạch NewYork). Khám kích (SWT) là phương pháp điều trị mới cho lâm sàng chưa ghi nhận bất thường, xét nghiệm nhóm bệnh nhân này. sinh hóa trong giới hạn bình thường. Siêu âm Điều trị thiếu máu cơ tim bằng sóng xung tim ghi nhận phân suất tống máu thất trái (EF) kích là một can thiệp không xâm lấn. Sóng xung 50%, hở van 2 lá nhẹ, không tăng áp động mạch kích là một dạng sóng âm thanh tương tự như phổi, kết quả chụp mạch vành tắc cầu nhánh mũ sóng siêu âm có năng lượng. Chúng có biên độ và hẹp lan tỏa các nhánh còn lại. Bệnh nhân áp lực cao, độ rộng xung nhỏ và tăng thời gian đang được điều trị nội khoa tối ưu bao gồm: xung ngắn. Khi bắn các sóng xung kích vào aspirin, ức chế beta, ức chế thụ thể, statin, vùng thiếu máu ngay lập tức gây giãn mạch và trimetazidine, nitrat. giảm đau thông qua việc khuyến khích tế bào Bệnh nhân được xác định đau thắt ngực nội mô giải phóng NO từ L-arginin bởi enzyme kháng trị và không còn chỉ định tái thông mạch NO synthases. NO có tác dụng giảm bám dính máu thêm nữa do tuổi cao và nhiều bệnh lý kèm bạch cầu vào thành mạch, giảm tăng sinh các tế theo, vì vậy chúng tôi tiến hành tư vấn và điều bào cơ trơn và tái cấu trúc thành mạch, ức chế trị bằng SWT cho bệnh nhân tại khoa Nội Tim ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối mạch Bệnh viện Thống Nhất. SWT được thực thành mạch. Sau đó NO đi từ tế bào nội mô đến hiện bằng máy tạo sóng xung kích của tế bào cơ trơn của thành mạch máu gây giãn CardiospecTM (Medispec Ltd, Germantown, mạch đồng thời giải phóng làm tăng sinh các USA) dưới hướng dẫn siêu âm và kích hoạt qua yếu tố phát triển nội mạch của mạch máu (VEGF) từ các tế bào nội mô, ức chế sự co thắt ECG. Thiết bị CardiospecTM tạo ra sóng xung mạch máu thông qua làm giảm thiểu tương tác kích bằng phương pháp điện thủy lực. Sự phóng bệnh lý giữa các sợi cơ actin và myosin, thúc đẩy điện trong 1 thiết bị chứa nước làm bốc hơi một quá trình tái tạo collagen ở nội mô mạch máu(6). lượng nhỏ nước, tạo ra sóng xung kích. Nhờ SWT đã được chứng minh giúp cải thiện tuần thiết bị tạo sóng, sóng xung kích được hội tụ lại hoàn vi mạch cả trong các nghiên cứu thực và tập trung vào vùng thiếu máu cơ tim. Xác nghiệm và lâm sàng(3,4,9,15,16). định các vùng thiếu máu có khả năng hồi phục Hiện tại, Bệnh viện Thống Nhất đã triển khai dưới hình ảnh khuyết xạ qua xạ hình tưới máu máy phát sóng xung kích điều trị thiếu máu cơ cơ tim (SPECT), được định khu trong khi điều trị tim đầu tiên tại miền Nam. Chúng tôi báo cáo nhờ siêu âm với một đầu dò siêu âm tim qua hiệu quả của SWT trên một bệnh nhân vẫn còn lồng ngực đặt trên một tay cầm đặc biệt trên Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 191
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 thiết bị tạo sóng xung kích. Năng lượng được tạo (Bảng 1). Chụp xạ hình cơ tim sau trị liệu thấy cải ra cỡ 0,09mJ/mm2. Liệu trình điều trị gồm 3 thiện mức độ sống còn cơ tim (Hình 1). ngày/tuần trong tuần đầu tiên mỗi tháng, trong Bảng 1: Triệu chứng và cận lâm sàng trước và sau ba tháng liên tiếp. Bệnh nhân được chụp xạ hình điều trị SWT tim trước và sau điều trị. Mỗi lần điều trị từ 10- Triệu chứng và cận lâm sàng Trước điều Sau điều 13 điểm, với 100 lần shock mỗi điểm. trị trị Số cơn đau/tuần 4 1 Sau điều trị 4 tháng, bệnh nhân cải thiện rõ Số viên nitrat/ tuần 7 2 rệt triệu chứng, tưới máu cơ tim và chức năng Test đi bộ 6 phút (m) 200 350 tim. Xét về các triệu chứng lâm sàng tổng thể, NYHA III II bệnh nhân đã giảm mức độ đau ngực (CCS II) và ProBNP 106 89 tăng khả năng gắng sức (NYHA II). Trước khi Đường kính cuối tâm trương thất 43 45 trái (mm) điều trị SWT, nghiệm pháp đi bộ 6 phút đạt dưới Đường kính cuối tâm thu thất trái 200m, sau 3 tháng sau điều trị SWT, bệnh nhân 32 28 (mm) có thể đi được đến hơn 350m, giảm số lượng Phân suất co cơ thất trái (%) 25 39 thuốc dãn mạch nitrat, cải thiện cấu trúc và chức Phân suất tống máu thất trái (%) 50 69 năng thất trái qua phân suất tống máu thất trái theo siêu âm tim qua thành ngực từ 50% lên 69% Hình 1 SPECT trước và sau điều trị BÀN LUẬN các bệnh về chỉnh hình và mô mềm(17), bao gồm cả việc chữa lành vết thương ở bệnh nhân tiểu Trong lĩnh vực y học, liệu pháp sóng xung đường(14). Hơn nữa, các sóng xung kích đã được kích ngooại vi (ESWT) năng lượng cao đã được sử dụng để điều trị hội chứng đau vùng chậu giới thiệu cách đây hơn 30 năm như là một mãn tính(13) và rối loạn cương dương. Sự gia tăng phương pháp điều trị các loại sỏi đường tiết lưu thông máu ngay lập tức do giãn mạch cục bộ niệu(2). ESWT đã thay đổi phương pháp điều trị và sự hình thành các mao mạch mới trong mô đã đường tiết niệu, và thậm chí ngày nay nó vẫn là được điều trị mang lại một trong những ứng phương pháp điều trị đầu tiên được nghĩ đến dụng đầy hứa hẹn hơn trong điều trị tim mạch cho hầu hết các trường hợp không quá phức như là một cách điều trị hiệu quả cho những tạp(12). ESWT cũng đã được áp dụng trong ống bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định. Cơ chế hoạt mật(11), tụy (10) và điều trị bệnh sỏi tuyến nước động của liệu pháp điều trị bằng sóng xung kích bọt(1). Liệu pháp sóng xung kích ngooại vi năng tim SWT là đa tác động như đề cập ở trên. lượng thấp có đặc tính tái tạo và đã được phát triển như là một tiêu chuẩn điều trị cho một loạt Chúng tôi báo cáo một ca bệnh nhân bệnh 192 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học tim thiếu máu cục bộ sau CABG vẫn còn triệu 4. Gerber BL, Melin JA, et al (2000). Microvascular obstruction and left ventricular remodeling early after acute myocardial chứng lâm sàng, không cải thiện sau điều trị nội infarction. Circulation, 101:2734-41. tối ưu theo các hướng dẫn hiện tại. Trong ca lâm 5. Heusch G, Skyschally A, et al (2012). The coronary circulation in cardioprotection: more than just one confounder. Cardiovasc Res, sàng này, SWT cho thấy cải thiện rõ rệt tần suất 94:237-45. đau thắt ngực và triệu chứng suy tim, cũng như 6. Kazmi W.H, Ahmad S, et al (2012). Noninvasive therapy for the chức năng tim và tỉ lệ sống còn của cơ tim qua management of advanced coronary artery disease. Coronary Artery Disease Journal, 23:549-554. chỉ số EF, xạ hình cơ tim. Quan trọng hơn, SWT 7. Kloner RA, Jennings RB, et al (1974). The "no-reflow" là phương pháp không xâm lấn và chưa thấy các phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog. J tác dụng phụ ngoại ý. Clin Invest, 54:1496-508. 8. Marinescu MA, Ouellette M, et al (2015). Coronary Đây là một trong những trường hợp đã được microvascular dysfunction, microvascular angina, and điều trị thành công bằng SWT tại khoa Nội Tim treatment strategies. JACC Cardiovasc Imaging, 8:210-20. 9. Nishida T, Oi K, et al (2004). Extracorporeal cardiac shock wave mạch. Chúng tôi tin rằng phương pháp này sẽ là therapy markedly ameliorates ischemia-induced myocardial một lựa chọn thay thế tốt cho những bệnh nhân dysfunction in pigs in vivo. Circulation, 110:3055-61. đau thắt ngực kháng trị trong tương lai gần. 10. Parsi MA, Lopez R, Vargo JJ, et al (2010). Extracorporeal shock wave lithotripsy for prevention of recurrent pancreatitis caused KẾT LUẬN by obstructive pancreatic stones. Pancreas, 39:153–5. 11. Tandan M, Santosh D, Reddy V, et al (2009). Extracorporeal Đánh giá bước đầu qua phương pháp điều shock wave lithotripsy of large difficult common bile duct trị bằng SWT chúng tôi nhận thấy: stones: efficacy and analysis of factors that favour stone fragmentation. J Gastroenterol Hepatol, 24:1370–4. Hiệu quả và an toàn ở những bệnh nhân 12. Turk C, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, et al (2015). European BMV không có các biến chứng được ghi nhận. Association of Urology. Guidelines on Urolithiasis, pp.1–71. 13. Vahdatpour B, Moayednia A, Emadi M, et al (2013). Efficacy of Giảm được triệu chứng đau ngực và tăng extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic khả năng gắng sức. pelvic pain syndrome: a randomized, controlled trial. ISRN Urology, doi: 10.1155/2013/972601. Sau điều trị, triệu chứng thiếu máu và tưới 14. Wang CJ, Kuo YR, Schaden W, et al (2015). Extracorporeal máu cơ tim trên xạ hình và trên lâm sàng được shockwave therapy in diabetic foot ulcers. Int J Surg, cải thiện rõ. 24(PtB):207-9. 15. Yang P, Wang W, et al (2013). Randomized and double-blind TÀI LIỆU THAM KHẢO controlled clinical trial of extracorporeal cardiac shock wave therapy for coronary heart disease. Heart Vessels, pp.284-91. 1. Capaccio P, Torretta S, Pignataro L (2009). Extracorporeal 16. Yip HK, Sun CK, et al (2008). Shock wave therapy applied to rat lithotripsy techniques for salivary stones. Otorungol Clin North bone marrow-derived mononuclear cells enhances formation of Am, 42:1139–59. cells stained positive for CD31 and vascular endothelial growth 2. Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E (1980). Extracorporeally factor. Circ J, 72(1):150-6. induced destruction of kidney stones by shock waves. Lancet, 17. Zelle BA, Zlowodzki M, Buhren V, et al (2010). Extracorporeal 2:1265–8. shock wave therapy: current evidence. J Orthop Trauma, 24:66–70. 3. Fu M, Lin YC, et al (2011). Extracorporeal shock wave therapy reverses ischemia-related left ventricular dysfunction and remodeling: molecular-cellular and functional assessment. PLoS Ngày nhận bài báo: 15/04/2019 One, 6(9): e24342. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 02/07/2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 193