T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
253
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP ĐA U TỦY XƯƠNG KHÔNG TIẾT
TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG NĂM 2024
Nguyễn Hữu Chiến1, Võ Thị Thanh Bình1
TÓM TẮT27
Đa u tủy xương không tiết (Non-secretory
multiple myeloma-NSMM) là một bệnh lý ác
tính về huyết học, định hướng đến chẩn đoán của
bệnh hầu hết thông qua triệu chứng lâm sàng
hoặc chẩn đoán hình ảnh về tổn thương xương.
Đây là một dạng của bệnh Đa u tủy với sự tăng
sinh của các tế bào plasmo, nhưng không thể tiết
ra hoặc tổng hợp globulin miễn dịch. Tỷ lệ gặp
thể bệnh này ở người lớn là tương đối thấp. Bài
báo của chúng tôi mô tả một trường hợp Đa u tủy
xương không tiết ở một phụ nữ 62 tuổi có biểu
hiện lâm sàng duy nhất là đau xương cột sống
thắt lưng, chẩn đoán hình ảnh có tổn thương tiêu
xương rải rác (xương sọ, xương cột sống), không
có sự xuất hiện của tổn thương ngoài tủy. Bệnh
nhân được điều trị bằng phác đồ có sự kết hợp
của thuốc nhắm đích, điều biến miễn dịch và có
đáp ứng lâm sàng tốt. Chúng tôi xin trình bày báo
cáo ca bệnh để chỉ ra sự khác biệt về đặc điểm
lâm sàng, chẩn đoán và theo dõi điều trị ở bệnh
nhân Đa u tủy xương không tiết so với Đa u tủy
xương có tiết.
Từ khóa: không tiết, tương bào, tiêu xương,
tổn thương ngoài tủy, thuốc nhắm đích và điều
biến miễn dịch.
1Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hữu Chiến
SĐT: 0983818696
Email: chiennihbt@gmail.com
Ngày nhận bài: 30/7/2024
Ngày phản biện khoa học: 01/8/2024
Ngày duyệt bài: 30/9/2024
SUMMARY
CASE REPORT OF NON-SECRETARY
MULTIPLE MYELOMA AT
NATIONAL INSTITUTE OF
HEMATOLOGY AND BLOOD
TRANSFUSION IN 2024
Non-secretory multiple myeloma is a
hematological malignancy, the diagnosis of
which is mostly based on clinical symptoms or
imaging of bone lesions. This is a form of
multiple myeloma with proliferation of plasma
cells, but cannot secrete or synthesize
immunoglobulins. The incidence of this type of
disease in adults is relatively low. Our article
describes a case of non-secretory multiple
myeloma in a 62-year-old woman whose only
clinical manifestation was lumbar spine pain,
with scattered osteolytic lesions (skull, spine) on
imaging, without the appearance of
extramedullary lesions. The patient was treated
with a regimen that combined targeted drugs and
immunomodulators and had a good clinical
response. We present a case report to show the
differences in clinical features, diagnosis and
treatment monitoring in patients with non-
secretory multiple myeloma compared with
secretory multiple myeloma.
Keywords: Non-secretory, plasma cell,
osteolytic lesion, extramedullary lesion, targeted
drug and immunomodulator.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đa u tủy xương là một bệnh lý ác tính về
huyết học với sự tăng sinh tế bào đơn dòng
trong tủy xương, tế bào có chức năng tiết các
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
254
globulin miễn dịch và dẫn đến tình trạng tăng
các gamma globulin đơn dòng cùng với các
đặc điểm tổn thương cơ quan đích như: tăng
calci máu, suy thận, thiếu máu hay tổn
thương xương (CRAB) [1]. Sự tăng sinh của
protein đơn dòng được đặc trưng bởi sự xuất
hiện của chuỗi nặng và 1 trong 2 loại chuỗi
nhẹ kappa/ lambda hoặc chỉ chuỗi nhẹ trong
máu ngoại vi, cũng có thể được tìm thấy
trong nước tiểu [1]. Đa u tủy xương chiếm 1-
2% tổng số ca ung thư và 17% các bệnh lý ác
tính về huyết học, với tỷ lệ mắc 34.000 ca
mới mỗi năm ở Hoa Kỳ và 180.000 ca mới
mỗi năm trên toàn thế giới [2]. Đa u tủy
xương phần lớn là bệnh lý của người lớn
tuổi, trong đó độ tuổi chẩn đoán trung bình là
từ 65 đến 74 tuổi, bệnh xuất hiện ở người Mỹ
gốc Phi bằng 2 lần so với người da trắng và
thấp nhất ở người Trung Quốc và Nhật Bản
[2]. Đa u tủy xương không tiết là một thể
bệnh với các tiêu chuẩn chẩn đoán ngày càng
được biết đến và rõ ràng hơn, chiếm 2-4%
trong tất cả các trường hợp Đa u tủy xương
[2]. Có thể gặp hơn 10% tế bào đơn dòng
trong tủy xương của bệnh nhân, điều này cho
thấy bằng chứng về tổn thương ở các cơ quan
hoặc là minh chứng cho sự hiện diện của u
tương bào; Kết quả điện di cố định miễn dịch
huyết thanh và điện di nước tiểu âm tính do
thực tế là chúng không thể tiết ra các
globulin miễn dịch như IgG, IgA, IgM,
Kappa và Lambda [3]. Do thể bệnh này hiếm
gặp cùng với sự nghèo nàn về đặc điểm lâm
sàng và xét nghiệm nên thường đặt ra thách
thức chẩn đoán cho các bác sĩ lâm sàng [1].
Do đó, mục đích của ca bệnh này là cung cấp
sự hiểu biết rõ hơn hơn về ý nghĩa của các
dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm trong chẩn
đoán đa u tủy xương không tiết.
II. BÁO CÁO CA BỆNH
Bệnh nhân nữ, 62 tuổi có tiền sử khỏe
mạnh. Khoảng 2 tháng trước khi vào viện,
bệnh nhân xuất hiện đau và hạn chế vận động
cột sống thắt lưng nhiều, xuất hiện từ từ sau
một kỳ nghỉ cùng gia đình. Bệnh nhân được
người nhà đưa đi khám và được chẩn đoán
thoái hóa đốt sống thắt lưng, điều trị thuốc
theo đơn nhưng bệnh không đỡ. Sau đó, ngày
16/5/2024 bệnh nhân chuyển khám tại bệnh
viện Việt Đức, chụp MRI cột sống thắt lưng
được chẩn đoán theo dõi Đa u tủy xương và
xin chuyển về Viện Huyết học - Truyền máu
Trung ương.
Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân khi
vào viện: Tỉnh táo, da niêm mạc hồng,
không xuất huyết dưới da, gan-lách-hạch
không sờ thấy; Đau và hạn chế vận động cột
sống thắt lưng nhiều, đặc biệt khi thay đổi tư
thế, bệnh nhân không thể tự đi lại mà cần có
sự hỗ trợ từ gia đình.
Xét nghiệm khi vào viện:
Bảng 1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Chỉ số tế bào máu ngoại vi
Kết quả
Khoảng tham chiếu
Số lượng hồng cầu (T/L)
5,17
3,83-4,95
Hemoglobin (g/L)
147
117-144
Hematocrit (L/L)
0,467
0,36-0,44
MCV (fl)
90,5
83,5-96,9
MCH (pg)
28,5
28-32
MCHC (g/L)
315
320-360
Số lượng tiểu cầu (G/L)
225
155-361
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
255
Số lượng bạch cầu (G/L)
8,54
3,4-9,7
- Bạch cầu trung tính (%)
63
43,5-75,7
- Bạch cầu ưa acid (%)
01
0,0-6,8
- Bạch cầu monocyte (%)
06
3,1-10,2
- Bạch cầu lymphocyte (%)
30
16,6-44,8
Nhận xét: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bình thường.
Hình 1. Sinh thiết tủy xương tăng sinh tế bào plasmo (14%)
Bảng 2. Xét nghiệm sinh hóa máu
Chỉ số sinh hóa máu
Kết quả
Khoảng tham chiếu
Glucose (mmol/L)
5,1
3,9-5,5
Creatinin (µmol/L)
75
53-110
Protein Tp (g/L)
72,2
65-82
Albumin (g/L)
42,7
35-50
Globulin (g/L)
29,5
24-38
A/G
1,45
1,3-1,8
Ca Tp (mmol/L)
2,49
2,15-2,6
Ca ion hoá (mmol/L)
1,17
1,17-1,29
Na+ (mmol/L)
142
135-145
K+ (mmol/L)
3,81
3,5-5,0
Cl- (mmol/L)
103
98-106
IgA (mg/dL)
134
70-400
IgG (mg/dL)
933
700-1.600
IgM (mg/dL)
105,5
40-230
IgE (IU/mL)
258
< 100
B2M (mg/L)
2,39
0,8-2,2
LDH (U/L)
336
230-460
Free Kappa (mg/L)
104
3,3-19,4
Free Lambda (mg/dL)
13,5
5,7-26,3
K/L
7,7
0,26-1,92
Nhận xét: Tăng chuỗi nhẹ kappa, những xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường.
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
256
Hình 2. Điện di miễn dịch không phát hiện đỉnh đơn dòng
Hình 3. FISH dương tính với del(13q)
Hình 4. X-quang xương sọ có hình ảnh ổ khuyết xương sọ rải rác
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
257
Hình ảnh tiêu xương CSTL
Hình ảnh tiêu xương cùng-chậu
Hình 5. MRI có nhiều nốt tiêu xương rải rác CS, khung chậu và xương cùng 2 bên
Kết quả một số xét nghiệm khác: Công
thức NST: 46,XX; Protein niệu 24h: Âm
tính; Free Kappa niệu: 40,2 mg/L; Free
Lambda niệu: 4,76 mg/L.
III. BÀN LUẬN
Dấu hiệu lâm sàng duy nhất và rất nổi bật
của bệnh nhân đó là đau xương cột sống thắt
lưng, với tính chất đau đột ngột sau một
chuyến di chuyển dài ngày và đặc biệt cường
độ đau tăng lên khi cháu bệnh nhân “mát-xa
bằng hai bàn chân” lên lưng và khiến cho
bệnh nhân đau nhiều, không thể tự vận động
được.
Theo Sara A. Albagoush, biểu hiện lâm
sàng của Đa u tủy xương khá đa dạng. Bệnh
thường khởi phát bán cấp và âm thầm hơn.
Những triệu chứng phổ biến nhất: thiếu máu
(73%), đau xương (58%), tăng creatinine
(48%), mệt mỏi (32%), tăng canxi huyết
(28%) và sụt cân (24%) [4]. Tuy nhiên, đối
với Đa u tủy xương không tiết biểu hiện lâm
sàng thường kín đáo hơn, các triệu chứng
thường xuất hiện đơn lẻ. Maria A. Kelley mô
tả một bệnh nhân nữ, 68 tuổi chẩn đoán
NSMM với biểu hiện lâm sàng duy nhất là
tình trạng đau vai, ban đầu khu trú ở vùng
vai trái và sau đó là vai phải [5]. Còn theo
Zohra Ouzzif, khi phân tích một trường hợp
được chẩn đoán NSMM với triệu chứng gợi
ý đầu tiên là đau cột sống thắt lưng, kèm theo
liệt đơn chi (hội chứng chèn ép tủy sống)
khiến bệnh nhân phải vào khám tại chuyên
khoa xương khớp [6]. Biểu hiện lâm sàng
của NSMM vẫn có nhiều sự khác biệt giữa
các ca bệnh, với 10-40% các trường hợp
không có triệu chứng và 50-70% biểu hiện
bằng đau xương hoặc gãy xương bệnh lý [6].
Như vậy, về mặt lâm sàng NSMM biểu hiện
tương đối như Đa u tủy xương điển hình là
có tổn thương cơ quan đích, nhưng ở mức độ
giới hạn hơn về số lượng cơ quan và dấu
hiệu điển hình thường là tổn thương xương
khớp.
Đặc điểm về xét nghiệm của bệnh nhân
cũng rất nghèo nàn, với biểu hiện tổn thương
rõ của một Đa u tuỷ xương điển hình ở một
số bất thường, đó là: Sinh thiết tuỷ xương có
14% tế bào plasmo; chuỗi nhẹ kappa:
104mg/L; FISH dương tính với del(13q) và
hình ảnh ổ khuyết xương rải rác ở xương sọ,
cột sống thắt lưng và xương chậu. Trong khi
đó, nhiều xét nghiệm có giá trị trong giới hạn
bình thường hoặc âm tính, như: Tổng phân