B nh u n ván ệ ố
Ck1 nhi B NH U N VÁNỆ Ố
THS.BS NGUY N TH THU BAỄ Ị
M C TIÊUỤ
1.Nêu đc đc đi m d ch t h c c a b nh.ượ ặ ể ị ể ọ ủ ệ
2.Mô t các bi u hi n lâm sàng c a b nh .ả ể ệ ủ ệ
3.Trình bày cách đi u tr các th lâm sàng c a b nh u n ván.ề ị ể ủ ệ ố
4.Nêu cách phòng ng a b nh u n ván.ừ ệ ố
1. ĐI C NGẠ ƯƠ
Đây là b nh nhi m trùng nhi m đc do ệ ễ ễ ộ Clostridium tetani gây nên. Vi trùng ti t ra đc tế ộ ố
tetanospasmin nh h ng đn h th n kinh, gây c ng c vân, co gi t toàn thân.ả ưở ế ệ ầ ứ ơ ậ
B nh di n bi n khó l ng tr c đc, đi u tr ph c t p, t vong còn caoệ ễ ế ườ ướ ượ ề ị ứ ạ ử
B nh không gây mi n d ch nên khi kh i b nh v n ph i tiêm phòng đ tránh tái phát. ệ ễ ị ỏ ệ ẫ ả ể
B nh đã đc mô t t th i th ng c (1000 năm tr c Công nguyên); nh ng mãi đn nămệ ượ ả ừ ờ ượ ổ ướ ư ế
1885, Nicolaier m i xác minh đc tính ch t gây b nh c a vi trùng mang tên ông t đy (tr c trùngớ ượ ấ ệ ủ ừ ấ ự
Nocolaier)
Đc t u n ván đc Knub Faber phân l p năm 1886 và ch ng minh r ng nó là tác nhân gâyộ ố ố ượ ậ ứ ằ
ra các bi u hi n lâm sàng.ể ệ
Roux và Vaillard ch ra huy t thanh kháng đc t u n ván năm 1893.ế ế ộ ố ố
Năm 1923, G. Ramon tìm ra gi i đc t u n ván, m màn k nguyên phòng b nh u n ván cóả ộ ố ố ở ỷ ệ ố
hi u qu .ệ ả
2. TÁC NHÂN GÂY B NHỆ
2.1. Vi trùng u n vánố
Tr c trùng Gram d ng dài 4-10 ự ươ m, r ng 0,4-0,6 ộm, có lông quanh thân, di đng t ngộ ươ
đi trong môi tr ng y m khí, lúc còn non ch a sinh nha bào.ố ườ ế ư
Vi trùng tr ng thành s m t lông quanh thân và tr thành nha bàoưở ẽ ấ ở
Nha bào còn non có hình b u d c; tr ng thành có hình dùi tr ng. Nha bào là hình th c đầ ụ ưở ố ứ ề
kháng c a vi trùng, đc tìm th y trong đt, n c, b i, không khí, phân súc v t và phân ng i. Nhaủ ượ ấ ấ ướ ụ ậ ườ
bào có s c đ kháng r t cao đi v i các ch t di t trùng (s ng 10 gi trong dung d ch phenol 5% vàứ ề ấ ố ớ ấ ệ ố ờ ị
24 gi trong dung d ch formalin 3%). Nha bào cũng ch u đc s c nóng đun sôi t 1-3 gi . Mu nờ ị ị ượ ứ ừ ờ ố
di t nha bào ph i đun th t sôi ít nh t 4 gi hay h p t 121ệ ả ậ ấ ờ ấ ướ 0C trong 15 phút.
2.2. Đc t u n vánộ ố ố
Đc t u n ván đc s n sinh ra khi ộ ố ố ượ ả Clostridium tetani g p môi tr ng thu n l i ặ ườ ậ ợ in vitro
ho c ặ in vivo, g m:ồ
- Tetanospasmin (tetanus toxin) gây ra tri u ch ng đc hi u c a b nh u n ván, đc mã hoáệ ứ ặ ệ ủ ệ ố ượ
trên m t plasmid hi n di n t t c m i dòng vi trùng sinh đc t .ộ ệ ệ ở ấ ả ọ ộ ố
Tetanospasmin là m t chu i polypeptide 151 kDa g m chu i n ng 100 kDa (chia làm 2 đo nộ ỗ ồ ỗ ặ ạ
B và C) và chu i nh 50 kDa (đo n A) n i v i nhau b ng c u disulfur.ỗ ẹ ạ ố ớ ằ ầ
Đo n C c a chu i n ng giúp đc t g n vào t bào, xâm nh p, di chuy n t t bào th nạ ủ ỗ ặ ộ ố ắ ế ậ ể ừ ế ầ
kinh này sang t bào th n kinh khác; sau đó đo n A phát huy tác d ng c ch s phóng thích ch tế ầ ạ ụ ứ ế ự ấ
d n truy n th n kinhẫ ề ầ
Trang 1
B nh u n ván ệ ố
- Tetanolysin: làm tan h ng c u t ng t pneumolysin c a pneumococcus, streptolysin curaồ ầ ươ ự ủ
streptococcus tan huy t. Tuy nhiên vai trò sinh b nh ch a rõ.ế ệ ư
3. ĐC ĐI M D CH T Ặ Ể Ị Ễ
B nh hay g p vùng đông dân c , khí h u nóng m, đt nhi u ch t h u c , nh t là khi cóệ ặ ở ư ậ ẩ ấ ề ấ ữ ơ ấ
thêm nh ng đi u ki n thu n l i nh trình đ giáo d c – kinh t - xã h i th p, thi u m ng l i y tữ ề ệ ậ ợ ư ộ ụ ế ộ ấ ế ạ ướ ế
c s v ng m nh trong chăm sóc s c kh e ban đu.ơ ở ữ ạ ứ ỏ ầ
T n su t b nh trên toàn th gi i kho ng 1 tri u ca/ năm (18/100.000 dân). M có 35-70ầ ấ ệ ế ớ ả ệ Ở ỹ
ca/ năm, đa s là ng i già trên 60 tu i do l là tiêm phòng khi đã quá tu i lao đng; hi m khi g pố ườ ổ ơ ổ ộ ế ặ
u n ván r n.ố ố
nh ng n c đang phát tri n, t su t u n ván là 28/100.000, trong khi B c M nh h nỞ ữ ướ ể ử ấ ố ở ắ ỹ ỏ ơ
0,1/100.000; b nh hay g p tr em do không đc tiêm phòng đy đ, đc bi t u n ván r nệ ặ ở ẻ ượ ầ ủ ặ ệ ố ố
chi m ½ tr ng h p t vong do u n ván các n c này.ế ườ ợ ử ố ở ướ
Phái nam m c b nh nhi u h n phái n (2,5/1). T i b nh vi n Ch Quán Tp. HCM, nămắ ệ ề ơ ữ ạ ệ ệ ợ
1982 - 1983 phái nam 61,5%, phái n 38,5%. Nam cũng t vong nhi u h n n ( 57,4%/ 42,6%).ữ ử ề ơ ữ
Ngõ vào:
- V t th ng da niêm do tai n n giao thông, th ng tích chi n tranh, tai n n lao đng (nh tế ươ ạ ươ ế ạ ộ ấ
là các v t th ng b n và d p nát), v t b ng, tiêm chích không vô trùng, x l tai, xăm mình, c tế ươ ẩ ậ ế ỏ ỏ ỗ ắ
r n b ng các d ng c b n.ố ằ ụ ụ ẩ
- V t th ng da niêm tr ng di n: chàm, loét da, ung th da, viêm tai gi a, l dò viêmế ươ ườ ễ ư ữ ỗ
x ng ...ươ
- V t th ng ph u thu t s n ph khoa, ph u thu t đi tràng …ế ươ ẫ ậ ả ụ ẩ ậ ạ
- Phá thai, đ đ không vô trùngỡ ẻ
M , 70% ngò vào là các v t th ng da niêm c p, 23% các lo i v t th ng khác, 7%Ở ỹ ế ươ ấ ạ ế ươ
không tìm th y ngõ vào. M t nghiên c u khác cho th y kho ng 23% không dò tìm đc ngõ vào.ấ ộ ứ ấ ả ượ
4. SINH B NH H CỆ Ọ
B nh u n ván mu n phát sinh ph i có ba đi u ki n:ệ ố ố ả ề ệ
- S xâm nh p c a tr c trùng, bào t u n ván qua v t th ng da niêm m cự ậ ủ ự ử ố ế ươ ạ
- Đi u ki n lan tràn và phát huy tác d ng gây b nh c a đc tề ệ ụ ệ ủ ộ ố
- Mi n d ch ch a có ho c b suy gi m d i n ng đ b o v t i thi u.ễ ị ư ặ ị ả ướ ồ ộ ả ệ ố ể
4.1. Ngõ vào
Bào t u n ván tiêm cho súc v t thí nghi m không gây đc b nh u n ván vì b b ch c u đaử ố ậ ệ ượ ệ ố ị ạ ầ
nhân th c bào. Mu n gây b nh u n ván th c nghi m, khi tiêm bào t , c n k t h p v i m t ch t cóự ố ệ ố ự ệ ử ầ ế ợ ớ ộ ấ
hoá ng đng âm tính đi v i b ch c u (acid lactic) ho c v i vi trùng, ho c v i đt hay m t ch tứ ộ ố ớ ạ ầ ặ ớ ặ ớ ấ ộ ấ
b n nào đó. Nh v y m i làm cho bào t n y m m và s n sinh đc t .ẩ ư ậ ớ ử ả ầ ả ộ ố
ng d ng trên ng i, chúng ta th y t m quan tr ng c a vi c x trí v t th ng th t t t, pháỨ ụ ườ ấ ầ ọ ủ ệ ử ế ươ ậ ố
h t các ngóc ngách, l y h t các d v t và t ch c ho i t , sát trùng k v i oxy già nh m tiêu di tế ấ ế ị ậ ổ ứ ạ ử ỹ ớ ằ ệ
hai đi u ki n thu n l i cho vi c phát tri n bào t u n ván: y m khí và nhi m t p trùng sinh m .ề ệ ậ ợ ệ ể ử ố ế ễ ạ ủ
4.2. S lan tràn và gây b nh c a đc t u n ván:ự ệ ủ ộ ố ố
Đc t u n ván đc vi trùng t ly gi i phóng thích ra, xâm nh p vào các mô lân c n, m tộ ố ố ượ ự ả ậ ậ ộ
ph n vào máu và b ch huy t nh ng ph n l n thâm nh p vao đo n ngo i vi c a neuron v n đng,ầ ạ ế ư ầ ớ ậ ạ ạ ủ ậ ộ
ng c dòng đi n th , ti n v s ng tr c t y s ng v i t c đ vài mm/gi . Đc t u n ván th mượ ệ ế ế ề ừ ướ ủ ố ớ ố ộ ờ ộ ố ố ấ
qua hàng rào máu – màng não r t kém và có th xâm nh p dây th n kinh c m giác - t đng. Cu iấ ể ậ ầ ả ự ộ ố
cùng, đc t v đn trung tâm th n kinh sau m t th i gian ph thu c vào chieu dài và ho t tínhộ ố ề ế ầ ộ ờ ụ ộ ạ
đi n h c c a dây th n kinh .ệ ọ ủ ầ
Trang 2
B nh u n ván ệ ố
Khi đn h th n kinh trung ng, đc t lan to đn các đu t n cùng c a t bào th n kinhế ệ ầ ươ ộ ố ả ế ầ ậ ủ ế ầ
c ch , g m c hai lo i neuron glycinnergic và neuron GABAergic thân não. Đc t tiêu h yứ ế ồ ả ạ ở ộ ố ủ
synaptobrevin, m t lo i protein c n thi t cho s k t n i các ch t d n truy n th n kinh v i v tríộ ạ ầ ế ự ế ố ấ ẫ ề ầ ớ ị
phóng thích c a chúng trên màng t bào ti n synap. B ng cách ngăn ch n ch t d n truy n th nủ ế ề ằ ặ ấ ẫ ề ầ
kinh phóng thích t các t bào này, tetanospasmin đã làm cho các neuron v n đng m t kh năngừ ế ậ ộ ấ ả
c ch .ứ ế
4.3. Tình tr ng khi m khuy t mi n d ch:ạ ế ế ễ ị
B nh u n ván x y ra khi n ng đ kháng th ch ng đc t u n ván < 0,01 UI/ml.Đây làệ ố ả ồ ộ ể ố ộ ố ố
n ng đ b o v t i thi u xu t phát t nghiên c u in vivo trên chu t (1937) đo b ng ph n ng trungồ ộ ả ệ ố ể ấ ừ ứ ộ ằ ả ứ
hoà kháng nguyên kháng th . N ng đ b o v th c s trên ng i không bi t ro.ể ồ ộ ả ệ ự ự ườ ế
N ng đ kháng th không đ b o v trong tr ng h p không đc ch ng ng a b ng gi iồ ộ ể ủ ả ệ ườ ợ ượ ủ ừ ằ ả
đc t `, ho c ch ng không đ s mũi c n thi t, ho c ch ng đ nh ng đã quá th i gian mi n d chộ ố ặ ủ ủ ố ầ ế ặ ủ ủ ư ờ ễ ị
mà không đc tiêm phòng nh c l i.ượ ắ ạ
1. LÂM SÀNG
- Th i k b nh: t lúc b v t th ng đn khi xu t hi n tri u ch ng đu tiên (c ng hàm),ờ ỳ ủ ệ ừ ị ế ươ ế ấ ệ ệ ứ ầ ứ
trung bình 7 – 14 ngày, ng n nh t là 48 – 72 gi . Th i k này càng ng n b ng càng n ng .ắ ấ ờ ờ ỳ ắ ệ ặ
Cũng có khi không xác đnh đc th i k b nh vì không tìm đc ngõ vào ho c không thị ượ ờ ỳ ủ ệ ượ ặ ể
bi t nha bào u n ván nhi m vào v t th ng t lúc nào.ế ố ễ ế ươ ừ
- - Th i k kh i phát: t khi c ng hàm cho đn khi có c n co gi t và ho c c n co th t h uờ ỳ ở ừ ứ ế ơ ậ ặ ơ ắ ầ
h ng thanh qu n đu tiên, trung bình t 2- 5 ngày. Th i k này càng ng n b nh càng n ng.ọ ả ầ ừ ờ ỳ ắ ệ ặ
Th i k này quan tr ng h n th i k b nh vì chính xác h n.ờ ỳ ọ ơ ờ ỳ ủ ệ ơ
- - Th i k toàn phát: 10 – 14 ngày; xu t hi n b nh c nh lâm sàng đy đ c a u n ván.ờ ỳ ấ ệ ệ ả ầ ủ ủ ố
- -Th i k h i ph c: trung bình 3- 4 tu n; có th co c ng c kéo dài trong nhi u tháng sau.ờ ỳ ồ ụ ầ ể ứ ơ ề
-5. CÁC TH LÂM SÀNGỂ
-5.1. U n ván toàn thânố:
- Là th b nh th ng g p nh t. B nh kh i phát v i m t m i, nh c đu, m i hàm, nhai nói khó,ể ệ ườ ặ ấ ệ ở ớ ệ ỏ ứ ầ ỏ
nu t v ng, u ng s c.D n d n hàm c ng không há l n đc. Thăm khám s th y:ố ướ ố ặ ầ ầ ứ ớ ượ ẽ ấ
- C nhai co c ng, n i rõ khi c đng.ơ ứ ổ ử ộ
- Dùng cây đè l i c m r ng hàm b nh nhân thì hàm càng khít l iưỡ ố ở ộ ệ ạ
- Không tìm th y đi m đau rõ r t vùng quai hàm.ấ ể ệ
- M i c g ng nhai nu t th c ăn m m đu làm các c m t co l i.ọ ố ắ ố ứ ề ề ơ ặ ạ
-Giai đo n toàn phát c a u n ván đi n hình g m:ạ ủ ố ể ồ
-5.1.1. Co c ng c :ứ ơ
-Đau,liên t c, xu t hi n và lan tràn theo m t trình t nh t đnh, b t đu t c nhai (c ng hàm) lanụ ấ ệ ộ ự ấ ị ắ ầ ừ ơ ứ
đn c m t (nét m t c i nhăn – risus sardonicus), r i đn c gáy, l ng, b ng, chi d i và cu iế ơ ặ ặ ườ ồ ế ơ ư ụ ướ ố
cùng là c chi trên, hi m khi có co c ng các c liên s n. Tùy theo nhóm c co c ng u th màơ ế ứ ơ ườ ơ ứ ư ế
b ng nhân có m t trong nh ng t th đc bi t sau:ệ ộ ữ ư ế ặ ệ
- Cong n ng i ra tr c do co c ng c phía sau c t s ng (opisthotonos).ưỡ ườ ướ ứ ơ ộ ố
- G p ng i theo t th gi ng bào thai do co c ng c tr c c t s ng (embrosthotonos).ậ ườ ư ế ố ứ ơ ướ ộ ố
- Th ng nh t m ván do co c ng đng đu các c tr c và sau c t s ng (orthotonos).ẳ ư ấ ứ ồ ề ơ ướ ộ ố
- Cong ng i sang m t bên do co c ng m t bên c t s ng (pleurothotonos).ườ ộ ứ ộ ộ ố
-5.1.2. Co gi t và co th t:ậ ắ
Trang 3
B nh u n ván ệ ố
- B nh nhân co gi t c ng toàn thân t nhi n ho c do kích đng b i ti ng đng, va ch m, ánh sángệ ậ ứ ự ệ ặ ộ ở ế ộ ạ
chói,..
- Nguy hi m nh t là nh ng c n co th t h u h ng gây khó nu t, s c đàm, co th t thanh qu n đaể ấ ữ ơ ắ ầ ọ ố ặ ắ ả ư
đn tím tái và ng ng th .ế ư ở
-5.1.3. R i lo n c năng:ố ạ ơ
- Khó nu t, khó nói, khó th do co th t h u h ng, tăng ti t đàm nh t, t c ngh n đng hô h p; điố ở ắ ầ ọ ế ớ ắ ẽ ườ ấ ạ
ti u ti n khó.ể ệ
-5.1.4. D u hi u toàn thân:ấ ệ
- B nh nhân t nh táo, không s t cao lúc m i phát b nh và trong 48 gi đu.ệ ỉ ố ớ ệ ờ ầ
- Khi b nh ti n tri n, b nh nhân có th s t 38 – 38,5 , m ch nhanh t 110 – 120 l n/ phút, khi coệ ế ể ệ ể ố ạ ừ ầ
gi t nhi u và co th t thanh qu n liên t c, b nh nhân có th l m , hôn mê do thi u oxy não.ậ ề ắ ả ụ ệ ể ơ ơ ế
-5.2. U n ván c c bố ụ ộ
- Co c ng c khu trú v trí t ng ng v i n i xâm nh p c a vi khu n u n ván, hay g p trênứ ơ ở ị ươ ứ ớ ơ ậ ủ ẩ ố ặ
ng i đã có mi m d ch m t ph n đi v i u n ván. B nh th ng nh và kéo dài; t kh i.ườ ễ ị ộ ầ ố ớ ố ệ ườ ẹ ự ỏ
-5.3.U n ván th đu:ố ể ầ
- Ngõ vào là v t th ng khu v c đu, m t, c , tai… Th i gian b nh th ng ng n; tuy nhiên theoế ươ ự ầ ặ ổ ờ ủ ệ ườ ắ
nh ng nghiên c u g n đây, b nh có khuynh h ng di n ti n t t.ữ ứ ầ ệ ướ ễ ế ố
- Có hai lo i bi u hi nạ ể ệ
-5.3.1. Th không li t:ể ệ
- Kh i đu v i tri u ch ng co th t h u h ng làm b nh nhân khó nu t và u ng s c.ở ầ ớ ệ ứ ắ ầ ọ ệ ố ố ặ
-5.3.2. Th li t:ể ệ
- Th ng g p h n th không li t.ườ ặ ơ ể ệ
- Li t m t ngo i biên: Th ng g p nh t, li t cùng bên v i v t th ng, li t c hai bên n u v tệ ặ ạ ườ ặ ấ ệ ớ ế ươ ệ ả ế ế
th ng ngay s ng mũi.ươ ố
- Li t dây th n kinh s III, IV, VI hi m g p h n.ệ ầ ố ế ặ ơ
-5.4. U n ván r nố ố
- Th i gian b nh 3 – 5 ngày, t i đa không quá 28 ngày. R n nhi m trùng t và r ng s m vàoờ ủ ệ ố ố ễ ướ ụ ớ
ngày 4.
- Tr b bú, m t nh m, khóc nh r i không khóc, b ng c ng, bàn tay n m ch t, chân co, s t cao,ẻ ỏ ắ ắ ỏ ồ ụ ứ ắ ặ ố
gi t nhi u, co th t, tím tái.ậ ề ắ
- B nh ti n tri n t t khi tr m m t, khóc to d n, h t co gi t. T l t vong còn r t cao (60 – 70ệ ế ể ố ẻ ở ắ ầ ế ậ ỷ ệ ử ấ
%) do suy hô h p, b i nhi m ph i, suy dinh d ng.ấ ộ ễ ổ ưỡ
-Nguyên nhân co gi t trên b nh nhân u n ván:ậ ệ ố
-Đc t u n vánộ ố ố
- Y u t kích thích: ti ng n, thay băng v t th ng, chăm sóc m khí qu n, táo bón, xúc đng, t cế ố ế ồ ế ươ ở ả ộ ắ
ngh n đàm, thăm khám…ẽ
- S t caoố
- Li u thu c ch ng co gi t ch a đề ố ố ậ ư ủ
-Nguyên nhân s t cao:ố
- - R i lo i th n kinh th c v tố ạ ầ ự ậ
Trang 4
B nh u n ván ệ ố
- - Co gi t nhi uậ ề
- - Thi u n c đi n gi i.ế ướ ệ ả
- - D ng thu c mu n do SAT hay Penicillin.ị ứ ố ộ
- D a vào th i gian b nh, th i gian kh i b nh và m t s các đc đi m lâm sàng, b nh u n ván ự ờ ủ ệ ờ ở ệ ộ ố ặ ể ệ ố
đc phân làm 3 đ nh sau:ượ ộ ư
-
-
-
- B NG PHÂN Đ B NH U N VÁNẢ Ộ Ệ Ố
-
Đ IỘĐ IIỘĐ IIIỘ
Th i gian b nhờ ủ ệ 15 – 30 ngày 7- 14 ngày < 6 ngày
Th i gian kh i b nhờ ở ệ > 5 ngày 2 – 5 ngày < 48 giờ
Co gi t toàn thânậ+ + |+ + +
Co th t thanh qu nắ ả - + + +, ng ng thư ở
R i lo n th n kinh th c v tố ạ ầ ự ậ - + + +
-
-6. C N LÂM SÀNGẬ
-6.1. Phân l p vi trùng và xác đnh đc tậ ị ộ ố
B nh ph m là m , ch t ti t t v t th ng nghi là ngõ vào; c y trong đi u ki n y m khíệ ẩ ủ ấ ế ừ ế ươ ấ ề ệ ế
nghiêm ng t. T l c y d ng thay đi t 30 – 40%.ặ ỉ ệ ấ ươ ổ ừ
Th nghi m sinh v t: đc t gây ra chu t b ch lang b nh u n ván đi n hình. Tr ng h pử ệ ậ ộ ố ở ộ ạ ệ ố ể ườ ợ
d ng tính ph i làm ph n ng trung hoà đc t b ng kháng đc t đc hi u.ươ ả ả ứ ộ ố ằ ộ ố ặ ệ
6.2. Đo n ng đ kháng th trong huy t thanh b ng hai ph ng phápồ ộ ể ế ằ ươ
- Ph n ng trung hoà kháng nguyên kháng th in vivo: đo IgG r t nh y, có th phát hi n n ng đả ứ ể ấ ạ ể ệ ồ ộ
kháng th đn 0,001 UI/ml; tuy nhiên đt ti n và t n nhi u th i gian.ể ế ắ ề ố ề ờ
- - Ph n ng in vitro:ả ứ
- Có 3 lo i ph n ng: Ph n ng nh ng k t h ng c u th đng (passive hemagglutination Ha),ạ ả ứ ả ứ ư ế ồ ầ ụ ộ
ph n ng ELISA, ph n ng đi n di mi n d ch tia (radio – immunoassay RIA). Nh ng ph n ngả ứ ả ứ ệ ễ ị ữ ả ứ
này nhanh, nh y, r ti n, đn gi n nh ng ít đc hi u h n ph n ng in vivo. Ngoài ra n ng đạ ẻ ề ơ ả ư ặ ệ ơ ả ứ ồ ộ
kháng th đo b ng nh ng ph ng pháp này th ng có k t qu cao h n gi t o so v i ph nể ằ ữ ươ ườ ế ả ơ ả ạ ớ ả
ng in vivo.ứ
- Các xét nghi m huy t h c sinh hoá c n thi t cho h i s c c p c u, ch ng các r i lo n chuy nệ ế ọ ầ ế ồ ứ ấ ứ ố ố ạ ể
hoá và huy t đng hay g p trong các th n ng.ế ộ ặ ể ặ
2. BI N CH NGẾ Ứ
Trang 5
