Biên bản xác định mức độ, giá trị thiệt hại về tài sản

Chúng tôi g m: ồ

1. .............................................. Ch c v :..................................................................;ứ ụ

2. .............................................. Ch c v :..................................................................;ứ ụ

Cá nhân/ t ch c có tài s n b thi t h i là:ổ ứ ả ị ệ ạ

Tên cá nhân/t ch cổ ứ : .......................................- Mã s thu :...........................................;ố ế

Gi y CMND/ H chi u/ Ch ng nh n đăng ký kinh doanh/ Ch ng nh n đăng ký ho tấ ộ ế ứ ậ ứ ậ ạ

đ ng s : ............................... do ......ộ ố .......................... c p ngày........................................ấ

Đ a ch : .............................................................................................................................ị ỉ

Ngh nghi p/ Lĩnh v c ho t đ ng/Ngành ngh kinh doanhề ệ ự ạ ộ ề

chính: ...................................................................................................................................

2. Ông (bà) ............................... Ngh nghi p:.............................................................;ề ệ

Gi y ch ng minh nhân dân s :......................... Ngày c p: .................. N iấ ứ ố ấ ơ

Đ a ch th ng trú:...........................................................................................................;ị ỉ ườ

Ti n hành l p biên b n xác đ nh m c đ , giá tr tài s n b thi t h i nh sau:ế ậ ả ị ứ ộ ị ả ị ệ ạ ư

1. Nguyên nhân gây thi t h i:ệ ạ

(Nêu rõ s ki nự ệ , đ a đi m và th i đi m x y ra s ki n gây thi t h i)ị ể ờ ể ả ự ệ ệ ạ

2. Xác đ nh m c đ , giá tr thi t h i v tài s n:ị ứ ộ ị ệ ạ ề ả

STT Tên tài s nảS l ngố ượ Giá tr thi t h iị ệ ạ Ghi chú

Biên b n này g m có ......... trang, đ c l p thành ........ b n có n i dung và giáả ồ ượ ậ ả ộ

tr pháp lý nh nhau. ị ư

Sau khi đ c l i biên b n, nh ng ng i có m t đ ng ý v n i dung biên b n,ọ ạ ả ữ ườ ặ ồ ề ộ ả

không có ý ki n gì khác và cùng ký xác nh n vào t ng trang c a biên b n ho c có ýế ậ ừ ủ ả ặ

ki n khác nh sau: ế ư

Ý ki n b sung khác (n u có).ế ổ ế