C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
B N T NG TRÌNH TAI N N GIAO THÔNGẢ ƯỜ Ạ
Hôm nay, vào lúc … gi … ngày … tháng … năm …ờ , tại địa chỉ…………………………………
Chúng tôi gồm có:
1. Ông/bà:………………………………. Chức vụ:……………………………………………..
2. Ông/bà:………………………………. Chức vụ:…………………………………………….
3. Ông/bà:……………… Chức vụ:……………………………………………………………..
Cùng lập biên bản về vụ tai nạn giao thông:
Của ông/bà …………………………………………………………………………….…………
CMND/CCCD số: …………………………………………………………………………………
Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………..
Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………………………
Nơi xảy ra tai nạn:…………………………………………………………………………………
Ngày xảy ra tai nạn:………………………………………………………………………………
Diễn biến vụ tai nạn (nêu sơ bộ):
………………………………………………………………………………………………………
Nguyên nhân vụ tai nạn (nêu chi tiết):
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Hậu quả:
………………………………………………………………………………………………………
Những người chứng kiến vụ tai nạn (nếu có):
1. Ông/bà:
………………………………………………………………………………………
2. Ông/bà:
…………………………………………………………………………………………
3. Ông/bà:
…………………………………………………………………………………………
Tôi cam đoan nh ng thông tin đc kê khai trên là hoàn toàn đúng s th c và cam k t ch uữ ượ ự ự ế ị
trách nhi m v tính chính xác c a các thông tin.ệ ề ủ
Biên bản tường trình được lập xong vào lúc: … giờ …, ngày … tháng … năm… tại…….
XÁC NH NẬ
(Chữ ký và d uấ c aủ đnơ vị tham gia b oả hi m/cể ơ quan chủ qu nả ho cặ chính quy n,ề công an n iơ x yả ra tai
h ng)ứ