B NG KÊ H SẢ Ồ Ơ
Lo i h s : H s gi i quy t ch đ TNLĐ-BNN.ạ ồ ơ ồ ơ ả ế ế ộ
1. Tên đ n v :……………………………………………….………………M đ n v :ơ ị ơ ị
……..............................
2. Đi n tho i:……………………………………………..…………………Fax:ệ ạ
……………………………….
3. N u t l suy gi m kh năng lao đ ng ế ỷ ệ ả ả ộ ≤ 30% thì m i lo i gi y t , bi u m u ỗ ạ ấ ờ ể ẫ l p 03 b nậ ả . Lo iạ
tr gi y t t i m c s (08) và m c s (10) n p 01 b nừ ấ ờ ạ ụ ố ụ ố ộ ả
4. N u t l suy gi m kh năng lao đ ng ế ỷ ệ ả ả ộ ≥ 31% thì m i lo i gi y t , bi u m u ỗ ạ ấ ờ ể ẫ l p 04 b nậ ả . Lo iạ
tr gi y t t i m c s (08) và m c s (10) n p 01 b nừ ấ ờ ạ ụ ố ụ ố ộ ả
STT Lo i gi y t , bi u m uạ ấ ờ ể ẫ S l ngố ượ
(1) (2) (3)
1. S BHXH. (01 quy n)ổ ể
2. Công văn ,(M u 05-HSB. )ẫ
3. B n sao biên b n tai n n giao thông (ả ả ạ TNGT) c a công an giao thôngủ
4. Biên b n đi u tra tai n n lao đ ng (ả ề ạ ộ TNLĐ)
5. Gi y ra vi n; Gi y khám b nh (ph i th hi n tên ấ ệ ấ ệ ả ể ệ BNN) ho c phi u h i ch n sau khi đã đi u trặ ế ộ ẩ ề ị
TNLĐ-BNN (B n sao). ả
6. Biên b n xác đ nh môi tr ng lao đ ng có y u t đ c h i (B n sao) dành cho ả ị ườ ộ ế ố ộ ạ ả BNN.
7. Biên b n giám đ nh m c suy gi m kh năng lao đ ng t 5% tr lên. ả ị ứ ả ả ộ ừ ở
8. B n sao h kh u th ng trú ho c gi y đăng ký t m trú, (01 b n)ả ộ ẩ ườ ặ ấ ạ ả
9. B n sao gi y ra vi n sau khi đã đi u tr n đ nh TNLĐ-BNN tái phát ho c b n sao h s đi u trả ấ ệ ề ị ổ ị ặ ả ồ ơ ề ị
b nh t t, th ng t t. ệ ậ ươ ậ
10. H s đã h ng tr c p TNLĐ – BNN, (01 b )ồ ơ ưở ợ ấ ộ
11. Đ n đ ngh giám đ nh l i th ng t t, b nh t t theo m u s 11-HSB. ơ ề ị ị ạ ươ ậ ệ ậ ẫ ố
12. Biên b n giám đ nh l i m c suy gi m kh năng lao đ ng do th ng t t, b nh t t tái phát c a H iả ị ạ ứ ả ả ộ ươ ậ ệ ậ ủ ộ
đ ng GĐYK. ồ
13. Biên b n giám đ nh t ng h p m c suy gi m kh năng lao đ ng c a H i đ ng GĐYK. ả ị ổ ợ ứ ả ả ộ ủ ộ ồ
1. Tr ng h p b ườ ợ ị TNLĐ l n th nh tầ ứ ấ h s g m các m c 1,2,4,5,7. N uồ ơ ồ ụ ế TNGT đ c xác đ nh làượ ị TNLĐ h s g mồ ơ ồ
các m c 1,2,3,4,5,7,8. Tr ng h p b ụ ườ ợ ị BNN l n th nh tầ ứ ấ h s g m các m c 1,2,5,6,7. ồ ơ ồ ụ
2. Tr ng h p b ườ ợ ị TNLĐ ho c b ặ ị BNN, sau đó th ng t t, b nh t tươ ậ ệ ậ tái phát h s g m các m c 9,10, 11,12.ồ ơ ồ ụ
3. Tr ng h p đã b ườ ợ ị TNLĐ sau đó l i b ạ ị TNLĐ h s g m các m c 1,2,4,5,7,10,13. N u b ồ ơ ồ ụ ế ị TNGT đ c xác đ nh làượ ị
TNLĐ h s g m các m c 1,2,3,4,5,7,8,10,13. ồ ơ ồ ụ
4. Tr ng h p đã b ườ ợ ị BNN sau đó l i b ạ ị BNN h s g m các m c 1,2,5,6,7,10,13.ồ ơ ồ ụ
5. Tr ng h p đã bườ ợ ị TNLĐ, sau đó bị BNN h s g m các m c 1,2,5,6,7,10,13. ồ ơ ồ ụ
6. Tr ng h p đã b ườ ợ ị BNN, sau đó b ịTNLĐ h s g m các m c 1,2,4,5,7,10,13. N u ồ ơ ồ ụ ế TNGT đ c xác đ nh laượ ị TNLĐ hồ
s g m các m c 1,2,3,4,5,7,8,10,13.ơ ồ ụ
-S HS: 604/…………/CĐBHXH-TNLĐố
-S HS: 605/…………./CĐBHXH-BNNốC NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
TP.H Chí Minh, ngy……/……./ 200….ồ
Ng i n p h sườ ộ ồ ơ
(ký, ghi r h tn)ọ
Ngày nh n k t qu :.……../…….…/200………..ậ ế ả
Cán b TNHSộ