
Mẫu số 03c
BIỂU MẪU CUNG CẤP THÔNG TIN KHI HOÀN TRẢ
TÊN MIỀN QUỐC GIA VIỆT NAM “.VN”
(dành cho cá nhân)
1. Tên miền đề nghị hoàn trả …………………………….……………………………………
2. Ngày đăng ký, ngày hết hạn - Ngày đăng ký:
…………………………….……………………………………
- Ngày hết hạn:
…………………………….……………………………………
3. Nhà đăng ký đang quản lý tên
miền
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
4. Thông tin chủ thể
Họ và tên cá nhân
Ngày tháng năm sinh
Số định danh cá nhân/Hộ chiếu
Địa chỉ thường trú
Địa chỉ tạm trú
Số điện thoại
Email
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
Số nhà, tên đường: ………………………………………….
Xã/phường: …………………………………………………..
Tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương: ……………………
Quốc gia:
…………………………….……………………………………
Số nhà, tên đường: ………………………………………….
Xã/phường: …………………………………………………..
Tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương: ……………………
Quốc gia:
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
5. Lý do hoàn trả tên miền …………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin cung cấp và cam kết tuân thủ
các quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng tài nguyên Internet./.
........, ngày........tháng........năm......
Xác nhận của chủ thể tên miền
(Ký, ghi rõ họ tên/ký số)

