Mẫu số 03a
BIỂU MẪU CUNG CẤP THÔNG TIN KHI HOÀN TRẢ
TÊN MIỀN QUỐC GIA VIỆT NAM “.VN”
(dành cho cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp)
1. Tên miền đề nghị hoàn trả …………………………….……………………………………
2. Ngày đăng ký, ngày hết hạn - Ngày đăng ký:
…………………………….……………………………………
- Ngày hết hạn:
…………………………….……………………………………
3. Nhà đăng ký đang quản lý tên
miền
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
4. Thông tin chủ thể đăng ký tên
miền
Tên cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp
Mã định danh điện tử của tổ chức
Mã số doanh nghiệp
Mã số thuế
Địa chỉ đầy đủ của trụ sở chính
Số điện thoại
Email
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
Số nhà, tên đường:
…………………………….……………………………………
Xã/phường:
…………………………….……………………………………
Tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương:
…………………………….……………………………………
Quốc gia:
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
5. Thông tin người quản lý tên miền
(người đại diện theo pháp luật của
chủ thể tên miền)
Họ và tên
Số định danh cá nhân/ Hộ chiếu
Địa chỉ
Số điện thoại
Email
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
Số nhà, tên đường:
…………………………….……………………………………
Xã/phường:
…………………………….……………………………………
Tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương:
…………………………….……………………………………
Quốc gia:
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
6. Lý do hoàn trả tên miền …………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
Chủ thể cam kết hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin cung cấp
cam kết tuân thủ các quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng tài nguyên Internet./.
…., ngày….. tháng……. năm ……..
Xác nhận của cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT/NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ QUAN,
TỔ CHỨC, DOANH NGHIỆP
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu/ký số)