Mẫu số 03b
BIỂU MẪU CUNG CẤP THÔNG TIN KHI HOÀN TRẢ
TÊN MIỀN QUỐC GIA VIỆT NAM “.VN”
(dành cho hộ kinh doanh)
1. Tên miền đề nghị hoàn trả …………………………….……………………………………
2. Ngày đăng ký, ngày hết hạn - Ngày đăng ký:
…………………………….……………………………………
- Ngày hết hạn:
…………………………….……………………………………
3. Nhà đăng ký đang quản lý tên
miền
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
4. Thông tin chủ thể
Tên hộ kinh doanh
Mã số đăng ký hộ kinh doanh
Mã số thuế hộ kinh doanh
Họ và tên chủ hộ kinh doanh/Đại diện
hộ kinh doanh
Ngày tháng năm sinh
Số định danh cá nhân/Hộ chiếu
Ngày cấp, nơi cấp
Địa chỉ thường trú của chủ hộ kinh
doanh/người đại diện hộ kinh doanh
Địa chỉ tạm trú của chủ hộ kinh
doanh/người đại diện hộ kinh doanh
Số điện thoại
Email
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
Số nhà, tên đường:
…………………………….……………………………………
Xã/phường:
…………………………….……………………………………
Tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương:
…………………………….……………………………………
Quốc gia:
…………………………….……………………………………
Số nhà, tên đường:
…………………………….……………………………………
Xã/phường:
…………………………….……………………………………
Tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương:
…………………………….……………………………………
Quốc gia:
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
5. Lý do hoàn trả tên miền …………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
…………………………….……………………………………
Chủ thể cam kết hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin cung cấp
cam kết tuân thủ các quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng tài nguyên Internet./.
………., ngày……….. tháng……... năm ………….
Xác nhận của hộ kinh doanh
CHỦ HỘ KINH DOANH/NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỘ KINH DOANH
(Ký, ghi rõ họ tên/ký số)