
Ph l c s 4ụ ụ ố
(Ban hành kèm theo Thông t s :02/2007/TT-BXD ngày 14/02/2007 ư ố
c a B tr ng B Xây d ng)ủ ộ ưở ộ ự
(Tên Ch đ u t )ủ ầ ư
S : ố
C ng hoà xã h i ch nghĩa Vi t Namộ ộ ủ ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
------------------------------------
.........., ngày......... tháng......... năm..........
K T QU TH M Đ NH THI T K B N V THI CÔNG VÀ D TOÁNẾ Ả Ẩ Ị Ế Ế Ả Ẽ Ự
C A CÔNG TRÌNH ……………. …Ủ
(Đ i v i công trình l p Báo cáo KTKT)ố ớ ậ
Kính g i : …ử(Ng i có th m quy n quy t đ nh đ u t )ườ ẩ ề ế ị ầ ư ...
- Căn c Lu t Xây d ng ngày 26/11/2003;ứ ậ ự
- Căn c Ngh đ nh s 16/2005/NĐ-CP ngày 07/02/2005 c a Chính ph v qu nứ ị ị ố ủ ủ ề ả
lý d án đ u t xây d ng công trình; Ngh đ nh s 112/2006/NĐ-CP ngày 29/9/2006ự ầ ư ự ị ị ố
c a Chính ph v s a đ i, b sung m t s đi u c a Ngh đ nh s 16/2005/NĐ-CPủ ủ ề ử ổ ổ ộ ố ề ủ ị ị ố
ngày 07/02/2005 c a Chính ph v qu n lý d án đ u t xây d ng công trình;ủ ủ ề ả ự ầ ư ự
- Căn c Ngh đ nh s 209/2004/NĐ-CP ngày 16/12/2004 c a Chính ph vứ ị ị ố ủ ủ ề
qu n lý ch t l ng công trình xây d ng; ả ấ ượ ự
- Căn c Thông t s ... ngày … tháng … năm … c a B tr ng B Xây d ng; ứ ư ố ủ ộ ưở ộ ự
- Căn c ứ(pháp lý khác có liên quan).
Sau khi th m đ nh, ẩ ị (Tên ch đ u tủ ầ ư) báo cáo k t qu th m đ nh thi t k b nế ả ẩ ị ế ế ả
v thi công và d toán công trình…………………….. nh sau:ẽ ự ư
1. Tóm t t các n i dung ch y u c a công trình:ắ ộ ủ ế ủ
a) Công trình:
- Lo i và c p công trình:ạ ấ
b) Đ a đi m xây d ng:ị ể ự
c) Di n tích s d ng đ t:ệ ử ụ ấ
d) Nhà th u l p thi t k b n v thi công:ầ ậ ế ế ả ẽ
đ) Nhà th u th c hi n kh o sát xây d ng:ầ ự ệ ả ự
e) Quy mô xây d ng, công su t, các thông s k thu t ch y u:ự ấ ố ỹ ậ ủ ế
g) Các quy chu n, tiêu chu n xây d ng đ c áp d ng:ẩ ẩ ự ượ ụ
h) N i dung thi t k : ộ ế ế
2. K t qu th m đ nh thi t k b n v thi công:ế ả ẩ ị ế ế ả ẽ

a) S phù h p c a thi t k b n v thi công v i quy mô xây d ng trong Báo cáoự ợ ủ ế ế ả ẽ ớ ự
kinh t – k thu t. ế ỹ ậ
b) Vi c áp d ng các quy chu n, tiêu chu n v xây d ng, môi tr ng, phòngệ ụ ẩ ẩ ề ự ườ
ch ng cháy, n . ố ổ
c) S h p lý c a gi i pháp thi t k , gi i pháp c u t o. Đánh giá m c đ anự ợ ủ ả ế ế ả ấ ạ ứ ộ
toàn c a công trình. ủ
d) Các y u t nh h ng đ n an ninh, qu c phòng.ế ố ả ưở ế ố
3. K t qu th m đ nh d toán:ế ả ẩ ị ự
a) Tính đúng đ n c a vi c áp d ng đ nh m c, đ n giá, ch đ , chính sách vàắ ủ ệ ụ ị ứ ơ ế ộ
các kho n m c chi phí theo quy đ nh c a Nhà n c có liên quan đ n các chi phí tínhả ụ ị ủ ướ ế
trong d toánự
b) S phù h p kh i l ng xây d ng tính t thi t k v i kh i l ng xây d ngự ợ ố ượ ự ừ ế ế ớ ố ượ ự
trong d toánự
c) K t qu th m đ nh d toán đ c t ng h p nh sau:ế ả ẩ ị ự ượ ổ ợ ư
- Chi phí xây d ng:ự
- Chi phí thi t b :ế ị
- Chi phí khác:
- Chi phí d phòng:ự
T ng c ng:ổ ộ
4. K t lu n: ế ậ
a) Đánh giá, nh n xét:ậ
b) Nh ng ki n ngh :ữ ế ị
N i nh n:ơ ậ
- Nh trên;ư
- L u:…ư
Đ i di n ch đ u tạ ệ ủ ầ ư
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v và đóng d u)ọ ứ ụ ấ

