M u s 31/PYCẫ ố
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
PHI U YÊU C U CH NG TH C H P Đ NG, VĂN B NẾ Ầ Ứ Ự Ợ Ồ Ả
Kính g i: U ban nhân dân xã/phử ỷ ư ng/th tr n ............................ờ ị ấ
H và tên ng i n p phi u:……..……………............….........…………ọ ườ ộ ế
Đ a ch liên h : …...................…………………………............………..ị ỉ ệ
S đi n tho i: …………..…………….....................................................ố ệ ạ
Email: .......................................................................................................
S Fax: ……...........………......................................................................ố
Yêu c u ch ng th c v : ...........................................................................ầ ứ ự ề
............................................................................................................................
Các gi y t n p kèm theo Phi u này g m có: ấ ờ ộ ế ồ
1.……………………………………….........………....................…........……
2.........................................................................................................….......…..
3.…………....………………………….........………....................……........…
4..........................................................................................................................
5..........................................................................................................................
6..........................................................................................................................
7..........................................................................................................................
8..........................................................................................................................
9..........................................................................................................................
10........................................................................................................................
Th i gian nh n phi u ......... gi , ngày......./......./.........ờ ậ ế ờ
NGƯI NH N PHI UỜ Ậ Ế
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
NG I N P PHI UƯỜ Ộ Ế
(Ký và ghi rõ h tên)ọ