Mẫu 05 - Danh sách người thực hành khám bệnh, chữa bệnh
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
DANH SÁCH
Người thực hành khám bệnh, chữa bệnh
1. Tên cơ sở hướng dẫn thực hành khám bệnh, chữa bệnh: ………………………………
………………………………………………………………...................................................
2. Địa chỉ: ………………………………………………………………....................................
3. Danh sách người thực hành khám bệnh, chữa bệnh:
STT Họ và tên Thời gian đăng ký thực hành tại
cơ sở thực hành1
1
2
…….., ngày …. tháng … năm …
GIÁM ĐỐC
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
_____________________________
1 Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày ... tháng ... năm .... đến ngày.... tháng.... năm.