CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
DANH SÁCH GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ THAI SẢN ĐỐI VỚI NGƯỜI
THÔI VIỆC TRƯỚC THỜI ĐIỂM SINH CON, NUÔI CON NUÔI
…..,ngày………tháng .... năm…....
(Đơn vị tính: ngày, 1.000 đồng)
STT Họ và tên Số sổ
BHXH
Năm sinh Ngày,
tháng,
năm sinh
của con
Ngày,
tháng,
năm nhận
nuôi con
nuôi
Bình quân
tiền lương
tính trợ cấp
Trợ cấp thai
sản
Nơi
trú Ghi chú
Nam Nữ Số
ngày
Số
tiền
I
Giải
quyết
hưởng
mới
1
Tổng cộng:
II Điều
chỉnh
1
Tổng cộng:
Người lập biểu
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ngày ........ tháng ...... năm .......
Giám đốc
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Ghi chú:
- Cột 5 chỉ nhập trong trường hợp nhận nuôi con nuôi
- Cột 9: Ghi đầy đủ số nhà, tổ, xã, phường, thị trấn/ quận, huyện/tỉnh, thành phố.