M u s 01/PYCẫ ố
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
PHI U YÊU C U CÔNG CH NG Ế Ầ Ứ
H P Đ NG, VĂN B NỢ Ồ Ả
Kính g i: Phòng Công ch ng s ...... t nh/thành ph ....................ử ứ ố ỉ ố
H và tên ng i n p phi u:……. ……………............….........…………ọ ườ ộ ế
Đ a ch liên h : …...................…………………………............………..ị ỉ ệ
S đi n tho i: …………..…………….....................................................ố ệ ạ
Email: .......................................................................................................
S Fax: ……...........………......................................................................ố
Yêu c u công ch ng v : ..........................................................................ầ ứ ề
..................................................................................................................
Các gi y t n p kèm theo Phi u này g m có: ấ ờ ộ ế ồ
1.…………………………….......………….........………....................….……
2................................................................................................................……..
3.…………....…………………………................………....................…….…
4..........................................................................................................................
5..........................................................................................................................
6..........................................................................................................................
7..........................................................................................................................
8..........................................................................................................................
9..........................................................................................................................
10........................................................................................................................
Th i gian nh n phi u ......... gi , ngày......./......./.........ờ ậ ế ờ
NGƯI NH N PHI UỜ Ậ Ế
(Ký và ghi r h t n)ừ ọ ờ
NG I N P PHI UƯỜ Ộ Ế
(Ký và ghi r h t n)ừ ọ ờ