Ph l c E -M u s : 02-CLCCụ ụ ẫ ố
T KHAIỜ
YÊU C U C P L I CH NG CH HÀNH NGH Ầ Ấ Ạ Ứ Ỉ Ề
D CH V Đ I DI N S H U CÔNG NGHI PỊ Ụ Ạ Ệ Ở Ữ Ệ
Kính g iử: C c S h u trí tuụ ở ữ ệ
386 Nguy n Trãi, Hà N iễ ộ
Ch đ n d i đây đ ngh C c S h u trí tuủ ơ ướ ề ị ụ ở ữ ệ
c p l i Ch ng ch hành ngh d ch v đ i di n sấ ạ ứ ỉ ề ị ụ ạ ệ ở
h u công nghi pữ ệ *
D U NH N Đ NẤ Ậ Ơ
(Dành cho cán b nh n ộ ậ đ n)ơ
CH Đ N Ủ Ơ
(Cá nhân n p đ n yêu c u c p l i ch ng ch hành ngh d ch v đ i di n s h u công nghi pộ ơ ầ ấ ạ ứ ỉ ề ị ụ ạ ệ ở ữ ệ )
Tên đ y đ :ầ ủ
Đ a ch : ị ỉ
Đi n tho i: ệ ạ
LÝ DO C P L I CH NG CHẤ Ạ Ứ Ỉ
Ch ng ch b m t ứ ỉ ị ấ
Ch ng ch b h ngứ ỉ ị ỏ
CH NG CH CŨỨ Ỉ
S Ch ng ch :ố ứ ỉ
CÁC TÀI LI U CÓ TRONG Đ NỆ Ơ
T khai theo m uờ ẫ
Ch ng ch cũ (tr ng h p ch ng ch b h ng)ứ ỉ ườ ợ ứ ỉ ị ỏ
Ch ng t phí, l phíứ ừ ệ
KI M TRA DANH M C TÀI LI UỂ Ụ Ệ
(Dành cho cán b nh n đ n)ộ ậ ơ
CAM K T C A CH Đ NẾ Ủ Ủ Ơ
Tôi cam đoan m i thông tin trong t khai trên đây là trung th c, đúng s th t và hoàn toàn ch u tráchọ ờ ự ự ậ ị
nhi m tr c pháp lu t.ệ ướ ậ
Khai t i: ………… ạ ngày … tháng … năm …
Ch ký, h tên c a ch đ nữ ọ ủ ủ ơ
(ghi rõ ch c v và đóng d u, n u có)ứ ụ ấ ế
Cán b nh n đ n ộ ậ ơ
(ký và ghi rõ h tên)ọ
Ph l c E -M u s : 02-CLCCụ ụ ẫ ố
* Chú thích: Trong trang này và các trang sau, ch đ n đánh d u “x” vào ô vuông ủ ơ ấ n u các thông tin ghi sau các ô ế
vuông là phù h p.ợ