C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c ộl p - T ậ ự do - H nh ạphúc
Đ N Đ NGH Đ I B NGƠ Ề Ị Ổ Ằ
THUY N TR NG, MÁY TR NG, CCCMỀ ƯỞ ƯỞ
Kính g i: S Giao thông v n t i Th a Thiên Huử ở ậ ả ừ ế
H và tên (ọvi t in hoa):....................................................................................................ế
Sinh ngày ......... tháng .......... năm..........
H kh u th ng trú: .........................................................................................................ộ ẩ ườ
Hi n đang làm vi c t i ph ng ti n có s đăngệ ệ ạ ươ ệ ố
ký: .........................................................
Ch c danh: .......................................................................................................................ứ
Đ n v : .............................................................................................................................ơ ị
Tôi đã đ c c p b ng, CCCM s : ..............................., ngày ........ tháng ....... năm .......ượ ấ ằ ố
Theo Quy t đ nh s : ..................................................., ngày ........ tháng ....... năm .......ế ị ố
C a: ..................................................................................................................................ủ
Đ ngh cho tôi đ c đ i b ng, CCCM đ hành ngh .ề ị ượ ổ ằ ể ề
........., ngày ........ tháng ........ năm ..........
(Ký tên)
Xin g i kèm theo:ở
-
-
-
Xác nh nậ
(C a th tr ng đ n v qu n lý thuy n viênủ ủ ưở ơ ị ả ề
ho c ch t ch UBND xã ho c t ng đ ng n u thuy n viên là cá nhân)ặ ủ ị ặ ươ ươ ế ề
Ông (bà): ...................................................có tên trong đ n nói trên hi n đang làm vi cơ ệ ệ
t i ph ng ti n s đăng ký: .......................... ch c danh: ................................................ạ ươ ệ ố ứ
Th i gian làm vi c theo ch c danh: ............. tháng ờ ệ ứ
Kh năng chuyên môn: ....................................................................................................ả
Thái đ , tinh th n làm vi c: .............................................................................................ộ ầ ệ
Ch p hành pháp lu t: .......................................................................................................ấ ậ
Đ ngh c quan đ i b ng, CCCM: ........................ề ị ơ ổ ằ cho ông (bà): ..................................
............, ngày .......... tháng ......... năm ..........
(ký tên đóng d u)ấ
nh 3x4Ả
Đóng d u ấ
giáp lai