(Ghi chú: M u dùng cho cán b đang công ch c Nhà n c. M u dùng chung cho lĩnh v c Y, YHCT)ẫ ộ ứ ướ ẫ ự
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
Đ N Đ NGH C P GI Y CH NG NH N Ơ Ề Ị Ấ Ấ Ứ Ậ
Đ ĐI U KI N HÀNH NGH Y D C T NHÂNỦ Ề Ệ Ề ƯỢ Ư
Thu c lĩnh v cộ ự ...............................................................
Kính g i: S Y t t nh Th a Thiên Huử ở ế ỉ ừ ế
-Tôi tên là:.............................................................. năm sinh.............nam/n :ữ...........
- Đ a ch th ng trú:ị ỉ ườ ...................................................................................................
- Đi n tho i liên l c:.............................................ệ ạ ạ
(ĐTDĐ:.......................................)
- C quan công tácơ(ho c tr c khi nghặ ướ ỉ
h u)ư:...........................................................
- Trình đ chuyên môn:ộ...............................................................................................
Sau khi nghiên c u Pháp l nh Hành ngh Y D c t nhân, Ngh đ nh c aứ ệ ề ượ ư ị ị ủ
Chính ph , Thông t 07/2007/TT-BYT c a B Y t v Hành ngh Y, Y h c Củ ư ủ ộ ế ề ề ọ ổ
Truy n và Trang thi t b y t t nhân và các qui ch chuyên môn v Y D cề ế ị ế ư ế ề ượ
hi n hành; tôi nh n th y c s c a chúng tôi đã h i đ các đi u ki n hành nghệ ậ ấ ơ ở ủ ộ ủ ề ệ ề
Y D c t nhân qui đ nh.ượ ư ị
Vì v y, tôi kính đ ngh S Y t Th a Thiên Hu xét c p Gi y ch ngậ ề ị ở ế ừ ế ấ ấ ứ
nh n đ đi u ki n hành ngh Y D c t nhân cho:ậ ủ ề ệ ề ượ ư
* C s ơ ở (tên đ y đ c a cầ ủ ủ ơ
s )ở ......................................................................................
* Đ a ch c s hành ngh :........................................................................................ị ỉ ơ ở ề
* H và tên ng i đ ng đ u cọ ườ ứ ầ ơ
s :............................................................................ở
* Lo i hình ho t đ ng đ ngh c p:ạ ạ ộ ề ị ấ ..........................................................................
.....................................................................................................................................
* Ph m vi chuyên môn xin đ c hànhạ ượ
ngh :..............................................................ề
.....................................................................................................................................
.............................................................................................................................
Chúng tôi xin thành th t cám n.ậ ơ
...........ngày........tháng......năm...........
Ng i khaiườ
H s đính kèm:ồ ơ
1. B n sao h p pháp Ch ng ch hành ngh .ả ợ ứ ỉ ề
2. Đ n xin Hành ngh ngoài gi (n u là CBCC).ơ ề ờ ế
3. B n di n gi i đi u ki n c s .ả ễ ả ề ệ ơ ở
4. B n cam k t th c hi n đúng Pháp lu t.ả ế ự ệ ậ
5. 02 nh cá nhân 4 x 6cm.ả
6. H p ợđ ng thuê nhà (n u có)ồ ế
7. Gi y ch ng nhân an toàn v phóng x (XQuang, CTscaner..)ấ ứ ề ạ