C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
ĐN Đ NGH Ơ Ề Ị
C P GI Y CH NG NH N Đ ĐI U KI N HÀNH NGH Y TẤ Ấ Ứ Ậ Ủ Ề Ệ Ề Ư
NHÂN LO I HÌNH PHÒNG KHÁM ĐA KHOAẠ
Kính g i : S Y t Hà N iử ở ế ộ
Tên tôi là: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Năm
sinh: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N i đăng ký h kh u th ng trú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ơ ộ ẩ ườ
. . . . . . . .
Ch hi nỗ ở ệ
t i:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ạ
Đã công tác trong ngành y t t ngày . . . tháng . . năm . . . đn ngày . . .ế ừ ế
tháng . . năm .
Đn v công tác cu iơ ị ố
cùng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ch ng ch hành ngh y t nhânứ ỉ ề ư
s : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ố
C p ngày. . . . tháng . . . . . . năm . . . . . . . . .ấ
Đ ngh S y t Hà N i c p Gi y ch ng nh n đ đi u ki n hành ngh yề ị ở ế ộ ấ ấ ứ ậ ủ ề ệ ề
t nhân cho c s do tôi ph trách. Lo i hình hànhư ơ ở ụ ạ
ngh : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ề
T i đaạ ị
đi m: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ể
.
Tên riêng (n u có): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đi nế ệ
tho i: . . . . . . . . . . . . . . . . . . ạ
Th i gian làmờ
vi c:ệ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sau khi nghiên c u ứLu t B o v s c kho nhân dân, Pháp l nh hànhậ ả ệ ứ ẻ ệ
ngh y d c t nhân, Ngh đnh 103/2003/NĐ-CP, Thông t 07/2007/TT-BYTề ượ ư ị ị ư
và các quy đnh khác v hành ngh y, ị ề ề tôi xin cam đoan th c hi n nghiêm túcự ệ
các văn b n pháp lu t, các quy ch chuyên môn, luôn trau d i và gi v ng yả ậ ế ồ ữ ữ
đc, ch p hành nghiêm s ch đo c a B Y t , S Y t Hà N i ứ ấ ự ỉ ạ ủ ộ ế ở ế ộ
H s g m có:ồ ơ ồ
1) Đn đ nghơ ề ị
2) B n sao h p pháp Ch ng ch hành ngh ; ả ợ ứ ỉ ề
3) B n sao h p pháp Gi y ch ng nh n đăng ký kinh doanh;ả ợ ấ ứ ậ
4) B n kê khai danh sách nhân s ;ả ự
5) M i ng i trong b n kê khai danh sách nhân s n p 02 nh chân dungỗ ườ ả ự ộ ả
c 3cm x 4cmỡ
6) B n kê khai trang thi t b chuyên môn, c s v t ch t k thu t;ả ế ị ơ ở ậ ấ ỹ ậ
7) B ng giá d ch vả ị ụ
8) H s c a các bác s ph trách phòng khám chuyên khoa, đn xinồ ơ ủ ỹ ụ ơ
tham gia KCB t i Phòng khám đa khoa (B n sao h p pháp ch ng ch ho cạ ả ợ ứ ỉ ặ
b h s làm ch ng ch , h p đng làm vi c v i ch c s ).ộ ồ ơ ứ ỉ ợ ồ ệ ớ ủ ơ ở
9) Biên b n ki m tra PCCC c a c p Công an có th m quy n.ả ể ủ ấ ẩ ề
10) H p đng x lý rác th i c a Phòng khám.ợ ồ ử ả ủ
11) B n sao h p pháp Quy t đnh cho phép s d ng máy XQ, CTả ợ ế ị ử ụ
Scanner, C ng h ng t (n u có) c a S KHCNộ ưở ừ ế ủ ở
12) Tr ng h p thay đi đa đi m hành ngh , c s ph i làm thườ ợ ổ ị ể ề ơ ở ả ủ
t c đóng c a h bi n và tr gi y ch ng nh n đ đi u ki n hành ngh t iụ ử ạ ể ả ấ ứ ậ ủ ề ệ ề ạ
đa đi m cũ v S y t tr c khi làm th t c c p t i đa đi m m i.ị ể ề ở ế ướ ủ ụ ấ ạ ị ể ớ
Ngày nh n h s ...............................ậ ồ ơ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
Hà N i, ngày . . . tháng . . . .năm 200. .ộ
Ng i làm đnườ ơ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ