Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
Nghieân cöùu Y hoïc
CAÙC TIEÁN BOÄ TRONG ÑIEÀU TRÒ CARCINOÂM BIEÄT HOÙA CUÛA TUYEÁN GIAÙP
Traàn Vaên Thieäp*, Nguyeãn Chaán Huøng*
TOÙM TAÉT
Hieän nay coù nhieàu baøn caõi trong ñieàu trò carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp veà möùc ñoä roäng cuûa phaãu thuaät, chæ ñònh Iod phoùng xaï vaø lieäu phaùp kích toá ñeø neùn sau moå. Coù nhieàu yeáu toá döï haäu ñöôïc bieát vaø söû duïng ñeå phaân loaïi beänh nhaân theo nguy cô taùi phaùt. Ñieàu naøy giuùp löïa choïn ñieàu trò hôïp lyù, traùnh ñöôïc caùc ñieàu trò khoâng caàn thieát vaø laøm giaûm bieán chöùng maø khoâng aûnh höôûng ñeán keát quaû ñieàu trò sau cuøng. Ngoaøi ra cuõng coù nhieàu lieäu phaùp môùi ñang ñöôïc thöû nghieäm trong ñieàu trò carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp.
SUMMARY
PROGRESS IN TREATMENT OF DIFFERENTIATED THYROID CARCINOMA
Tran Van Thiep, Nguyen Chan Hung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 131 – 136
Nowadays, a number of controversies exist in the treatment of differentiated thyroid carcinoma with respect of the extent surgery, use of radioactive iodine and postoperative thyroxine suppression. Recent recognition of pronostic factors has helped to assign patients, base on the risk profile, as being at high risk of developing recurrence. This has facilitated the development of a selective approach to therapy, this, avoid unnecessary treatment and reducing morbidity without compromising outcome. Besides several novel approaches are currently being tested for the treatment of differentiated thyroid carcinoma.
MÔÛ ÑAÀU
PHAÃU TRÒ CARCINOÂM BIEÄT HOÙA CUÛA TUYEÁN GIAÙP
Möùc ñoä roäng cuûa phaãu trò carcinoâm tuyeán giaùp coù theå thay ñoåi töø caét thuøy-eo giaùp toaøn phaàn (total thyroid loboisthectomy) ñeán caét giaùp gaàn toaøn phaàn (near total thyroidectomy) hay caét giaùp toaøn phaàn (total thyroidectomy).
Caùc taùc giaû uûng hoä phaãu thuaät caét giaùp toaøn phaàn
döïa treân cô sôû:
(1) Coù tyû leä ña oå cao cuûa carcinoâm daïng nhuù tuyeán giaùp. (2) Giuùp chaån ñoaùn, ñieàu trò deã daøng moâ böôùu coøn soùt laïi. (3) Cho pheùp duøng thyroglobuline ñeå theo doõi beänh sau moå. (4) Do tính chuyeån daïng khoâng bieät hoùa cuûa caùc oå carcinoâm vi theå(1,11,17).
Carcinoâm tuyeán giaùp chieám khoaûng 1% taát caû caùc loaïi ung thö. Trong soá naøy coù khoaûng 94-95% laø carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp(1,4). Maëc duø carcinoâm tuyeán giaùp gaây töû vong thaáp nhöng ñieàu trò vaãn coøn baøn caõi. Ñieàu quan troïng nhaát laø löïa choïn möùc ñoä vaø kieåu ñieàu trò thích hôïp. Vì coù moät soá caùc tröôøng hôïp carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp coù theå dieãn tieán laâm saøng maïnh vaø coù theå gaây töû vong. Gaàn ñaây ngöôøi ta ghi nhaän caùc yeáu toá döï haäu qua caùc loaït nghieân cöùu lôùn, tìm ra ñöôïc caùc nhoùm beänh nguy cô cao taùi phaùt vaø coù höôùng ñieàu trò ban ñaàu thích hôïp. Do ñoù coù theå traùnh ñöôïc caùc ñieàu trò khoâng caàn thieát vaø giaûm ñi caùc dö chöùng ñieàu trò maø khoâng laøm aûnh höôûng ñeán keát quûa ñieàu trò sau cuøng. Ngoaøi ra caùc tieán boä veà sinh hoïc ung thö cuõng giuùp hieåu roõ hôn veà cô cheá beänh carcinoâm tuyeán giaùp vaø caùc lieäu phaùp môùi coù nhieàu höùa heïn(5,6,9).
Phaãu thuaät caét giaùp giôùi haïn (Caét thuøy giaùp toaøn phaàn vaø eo giaùp) ñöôïc ñeà nghò vì caùc lyù do sau: (1) Khoâng coù baèng chöùng cho thaáy caét giaùp toaøn phaàn coù lôïi ôû caùc beänh nhaân coù nguy cô thaáp, (2) gia taêng
* Boä moân Ung thö hoïc - ÑH Y Döôïc TPHCM – BV Ung Böôùu TP. HCM
131
Ñieàu trò kích toá ñeø neùn
nguy cô suy phoù giaùp vónh vieãn (4-9%) vaø thöông toån thaàn kinh hoài thanh quaûn (1 - 8%), (3) traùnh ñöôïc duøng kích toá tuyeán giaùp thay theá. Tính ña oå cuûa carcinoâm daïng nhuù khoâng bieåu hieän quan troïng treân laâm saøng. Caùc nghieân cöùu cho thaáy xuaát ñoä taùi phaùt raát thaáp ôû thuøy giaùp chöøa laïi (Ña oå ôû 60 - 80% - Taùi phaùt laâm saøng 5 - 10%(21)), vaø söï chuyeån daïng thaønh carcinoâm khoâng bieät hoùa raát hieám xaûy ra(1).
Ñieàu trò hoã trôï baèng thyroxine ñeå duy trì tình traïng kích toá kích thích tuyeán giaùp (TSH: Thyroid stimulating hormone) ôû möùc ñoä thaáp. Do ñoù laøm ñeø neùn hoïat ñoäng cuûa cuûa moâ giaùp thoâng qua cô cheá phaûn hoài ngöôïc (negative feedback mechanism) cuûa truïc tuyeán giaùp-haï ñoài-tuyeán yeân. Cunningham vaø coäng söï (1990) cho thaáy coù söï caûi thieän tyû leä soáng coøn khi ñieàu trò hoã trôï baèng thyroxine. Theo y vaên hieän nay ñoàng yù cho raèng ñieàu trò ñeø neùn baèng thyroxine coù lôïi cho taát caû caùc tröôøng hôïp carcinoâm bieät hoùa toát cuûa tuyeán giaùp(1). Mazzaferri ñaõ chöùng minh raèng tyû leä taùi phaùt giaûm ôû caùc beänh nhaân coù ñieàu trò kích thích toá so vôùi nhoùm khoâng ñieàu trò. Caùc taùc giaû cuõng cho thaáy möùc ñoä taùi phaùt thay ñoåi theo ñoä ñeø neùn TSH. TSH caøng giaûm thì taùi phaùt caøng ít.
Hieän nay caét thuøy giaùp toaøn phaàn + eo giaùp ñöôïc chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù töø 1 - 1,5cm vaø carcinoâm daïng nang xaâm laán ít, döôùi 2 cm thuoäc nhoùm coù nguy cô thaáp. Caét giaùp gaàn toaøn phaàn hay toaøn phaàn ñöôïc chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp coù nguy cô cao nhaát laø cho caùc beänh nhaân coù tieàn caên xaï trò vuøng ñaàu coå hay coù baát thöôøng ôû thuøy giaùp ñoái beân. Nhoùm beänh coù nguy cô trung gian caàn ñöôïc xem xeùt tuøy theo tröôøng hôïp(1,4,10,12).
Ñieàu trò baèng ñoàng vò phoùng xaï
Ña soá caùc taùc giaû ñeàu ñoàng yù ñieàu trò levothyroxine vôùi muïc ñích laøm giaûm TSH ôû möùc ñoä nhoû hôn 0,1 μU/ml vaø khoâng coù cöôøng giaùp. Möùc ñoä ñeø neùn TSH nhieàu hay ít tuøy thuoäc vaøo nhoùm nguy cô cao hay thaáp vaø caân nhaéc caùc taùc duïng phuï cuûa thyroxine nhö loaõng xöông, rung nhó vaø phì ñaïi cô tim(21). Vaán ñeà coøn baøn caõi laø ñoä giaûm TSH vaø thôøi gian ñieàu trò cho caùc tröôøng hôïp ít coù nguy cô taùi phaùt(20).
Caùc nghieân cöùu treân cho thaáy raèng rhTSH ñeõ laøm kích thích ñuû söï trao ñoåi sodium-Iodide (NIS) trong moâ giaùp vaø moâ di caên laøm coù theå ñieàu trò caùc thöông toån naøy baèng I131.
Maëc duø ñaàu tieân rhTSH ñöôïc cho pheùp duøng trong chaån ñoaùn ôû Hoa Kyø, 4/1995. Noù ñaõ ñöôïc duøng ñeå ñieàu trò böôùu vaø tieâu dieät moâ giaùp coøn soùt laïi trong caùc tröôøng hôïp khoâng ngöng ñöôïc ñieàu trò Levothyroxine nhö suy tuyeán yeân, thieáu maùu cô tim, ngöôøi giaø, ñaõ duøng Levothyroxine ñeø neùn laâu ngaøy(14).
CAÙC YEÁU TOÁ DÖÏ HAÄU, CAÙC NHOÙM NGUY CÔ VAØ HÖÔÙNG DAÃN ÑIEÀU TRÒ
Ñieàu trò carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp baèng ñoàng vò phoùng xaï döïa treân cô sôû moâ giaùp bình thöôøng vaø aùc tính coù ñaëc tính baét phoùng xaï Iod moät caùch choïn loïc. Phoùng xaï ñöôïc duøng ñeå raø tìm di caên xa, tieâu dieät moâ giaùp bình thöôøng coøn soùt laïi vaø ñieàu trò di caên xa. Vaán ñeà caàn baøn laø coù phaûi taát caû caùc tröôøng hôïp carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp ñeàu ñöôïc ñieàu trò baèng Iod phoùng xaï hay khoâng? Döïa treân caùc baèng chöùng laâm saøng hieän nay coù theå noùi raèng ñoái vôùi caùc beänh nhaân carcinoâm bieät hoùa – nguy cô thaáp coù theå ñieàu trò hieäu quaû baèng phaãu thuaät haïn cheá, khoâng caàn ñieàu trò hoã trôï baèng Iod phoùng xaï. Vì xuaát ñoä di caên xa trong nhoùm naøy raát thaáp (1 - 7%) vaø cuõng khoâng caàn theo doõi baèng xaï hình Iod phoùng xaï. Ngöôïc laïi ñoái vôùi caùc beänh nhaân thuoác nhoùm nguy cô cao hay coù di caên xa roõ raøng coù lôïi khi ñöôïc caét giaùp toaøn phaàn, vaø lieäu phaùp Iod phoùng xaï ñaõ dieät moâ böôùu vaø theo doõi. Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp thuoäc nhoùm nguy cô trung gian neân ñöôïc döïa theo yeáu toá nguy cô cuï theå(1,18).
Maëc duø ña soá caùc beänh nhaân carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp coù döï haäu toát, nhöng trong soá naøy cuõng coù caùc nhoùm beänh nhaân coù keát quaû sau cuøng xaáu. Môùi ñaây, ngöôøi ta ñaõ coù nhieàu coâng trình hoài cöùu lôùn tìm ra caùc yeáu toá döï haäu coù yù nghóa lieân heä ñeán
Ñieàu trò I 131 sau moå vì 3 lyù do: (1) I 131 tieâu dieät moâ giaùp bình thöôøng vaø böôùu coøn soùt laïi, do ñoù seõ laøm taêng söï nhaïy caûm. (2) Raø tìm taùi phaùt, di caên khi laøm xaï hình I 131 toaøn thaân. (3) Coù theå theo doõi baèng thyroglobuline trong maùu ñeå theo doõi taùi phaùt beänh(21,11).
132
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
Nghieân cöùu Y hoïc
böôùu vaø beänh nhaân carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp. Ñieàu naøy giuùp cho vieäc phaân nhoùm beänh nhaân vaø höôùng daãn ñieàu trò phuø hôïp.
Caùc yeáu toá döï haäu khaùc nhau ñöôïc ñaùnh giaù trong caùc nghieân cöùu naøy laø: tuoåi, kích thöôùc böôùu, söï aên lan khoûi tuyeán giaùp, di caên xa, loaïi moâ hoïc, giôùi tính, di caên haïch, tính ña oå cuûa böôùu.
haïch khoâng phaûi laø yeáu toá döï haäu nhieàu baát lôïi vì di caên haïch vuøng thöôøng xaûy ra ôû caùc beänh nhaân treû, maø tuoåi naøy laø yeáu toá döï haäu toát.. 1994 Hughes phaân tích chi tieát caùc nhoùm beänh nhaân carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù cho thaáy caùc beänh nhaân di caên haïch coå coù xuaát ñoä taùi phaùt cao vaø khoâng aûnh höôïng ñeán tyû leä soáng coøn. Nhöng caùc beänh nhaân lôùn tuoåi coù di caên haïch laø yeáu toá döï haäu xaáu.
Tuoåi vaø giôùi
Tính ña oå cuûa böôùu(15).
1925 Craver nhaän ra ñaàu tieân tuoåi laø yeáu toá tieân löôïng quan troïng trong nhieàu nghieân cöùu ñoäc laäp. Nhoùm beänh tuoåi treû hôn coù döï haäu toát hôn. 1990 Cunningham vaø coäng söï aùp duïng gaàn 50 naêm ôû Lahey Clinic vôùi tuoåi tieân löôïng toát nhoû hôn 40 cho nam vaø nhoû hôn 50 cho nöõ. Nghieân cöùu ôû Memorial Sloan Kettering duøng tieâu chuaån 45 tuoåi.
Caùc nghieân cöùu cho thaáy tính ña oå cuûa böôùu thay ñoåi töø 17 - 37%. Caét laùt haøng loaït carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù cho thaáy roõ tính ña oå naøy leân ñeán 87,5%. Duø ngay caû coù xuaát ñoä cao tính ña oå cuûa böôùu, xuaát ñoä taùi phaùt ôû thuøy giaùp coøn chöøa laïi chæ 4,6 ñeán 8%. Qua keát quaû nhieàu coâng trình nghieân cöùu caùc taùc giaû (Cunningham, Cady) ñoàng yù raèng tính ña oå cuûa böôùu khoâng aûnh höôûng ñeán tyû leä soáng coøn.
Giôùi coù yù nghóa döï haäu yeáu. Giôùi nöõ coù döï haäu soáng coøn toát hôn nam giôùi. Tuy nhieân khi phaân tích chi tieát thì keát quaû naøy coù lieân heä ñeán söï chi phoái cuûa tuoåi treû trong nhoùm nöõ giôùi.
Kích thöôùc, aên lan khoûi tuyeán giaùp vaø di caên xa
Taát caû caùc nghieân cöùu laâm saøng ñoàng yù raèng kích thöôùc böôùu lôùn hôn 4 cm vaø laâm saøng coù böôùu aên lan khoûi tuyeán giaùp laø yeáu toá döï haäu ñoäc laäp xaáu.
Moâ hoïc
Tính ña oå thöôøng gaëp trong carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù (Mazzaferri & Jhiang 1994). Maëc duø töø laâu ngöôøi ta cho raèng ñaây laø söï di caên trong tuyeán giaùp vaø khoâng phaûi laø caùc böôùu rieâng reõ xuaát phaùt taïi choã. Caùc baèng chöùng hieän nay cho thaáy ngöôïc laïi. 1 nghieân cöùu cho thaáy chæ 2/17 beänh nhaân coù böôùu ña oå coù taùi saép xeáp gen RET/PTC gioáng nhau trong caùc böôùu ña oå vi theå trong cuøng tuyeán giaùp. Ñieàu naøy cho thaáy caùc böôùu phaùt xuaát ñöôïc laäp treân neàn taûng nhaïy caûm cuûa gen vaø moâi tröôøng (Sugg et al 1998). Ñieàu naøy giaûi thích taïi sao söï taùi phaùt thuøy ñoái beân ñöôïc tìm thaáy nhieàu naêm sau ñoù.
Caùc nhoùm nguy cô
Môùi ñaây, nhieàu nhoùm nghieân cöùu ñaõ ñöa ra heä thoáng ñaùnh giaù caùc beänh nhaân carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp thaønh caùc nhoùm coù nguy cô khaùc nhau. Ñieàu naøy coù theå giuùp cho caùc nhaø laâm saøng coù söï löïa choïn keá hoaïch ñieàu trò hôïp lyù.
Moâ hoïc cuûa böôùu laø yeáu toá döï haäu coøn baøn caõi. Caùc nghieân cöùu cuûa Lahey Clinic vaø Memorial Sloan Kettering cho thaáy moâ hoïc cuûa böôùu coù giaù trò döï haäu coù yù nghóa. Coù söï khaùc bieät soáng coøn coù yù nghóa giöõa böôùu teá baøo Hurthle vaø böôùu böôùu khoâng teá baøo Hurthle (69% so vôùi 85%). Tuy nhieân khoâng coù söï khaùc nhau yù nghóa veà thôøi gian soáng coøn cuûa carcinoâm daïng nhuù vaø carcinoâm nhuù nang. Hieän nay chöa coù nhieàu coâng trình ñeà caäp ñeán caùc daïng bieán theå hieám khaùc nhö carcinoâm daïng nhuù loaïi teá baøo cao, loaïi teá baøo truï, hay loaïi öa acid. Carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù loaïi teá baøo cao nhìn chung coù döï haäu xaáu hôn.
1988 Cady vaø Rossai ôû Lahey Clinic ñaõ nhaän ra tuoåi, söï di caên xa ôû thôøi ñieåm chaån ñoaùn, söï lan ra khoûi tuyeán giaùp, giôùi tính vaø moâ hoïc coù yù nghóa döï haäu (AMES: Age, Metastasis, Extent, Size)
Di caên haïch
Nhoùm nguy cô thaáp: tuoåi (nhoû hôn 40 ôû nam vaø
nhoû hôn 50 ôû nöõ)
Khoâng gioáng nhö caùc loaïi ung thö khaùc, di caên
133
Khoâng coù di caên xa
Khoâng aên lan khoûi tuyeán giaùp
Böôùu nhoû hôn 5 cm.
Nhoùm nguy cô cao: Caùc yeáu toá coøn laïi.
xaâm laán khoûi thuyeán giaùp hay khoâng di caên xa. Nhoùm naøy coù tyû leä soáng coøn 97%. Giai ñoaïn 3 vaø 4 goàm taát caû caùc böôùu lôùn hôn 4,5 cm, coù xaâm laán khoûi tuyeán giaùp, coù hay khoâng coù di caên xa. Nhoùm naøy coù tyû leä soáng coøn 79%.
Nghieân cöùu cho thaáy tyû leä soáng coøn ôû nhoùm nguy cô thaáp vaø cao laàn löôït laø 98,2% so vôùi 54%. Töông töï tyû leä taùi phaùt laø 5% so vôùi 55%.
Vieän ung thö Memorial Sloan Kettering döïa treân phaân tích ña bieán soá veà tuoåi, kích thöôùc böôùu, xaâm laán tuyeán giaùp, di caên xa vaø moâ hoïc böôùu. Söï phaân chia caùc nhoùm goàm Nhoùm beänh nhaân nguy cô thaáp (nhoû hôn 45 tuoåi), Nhoùm böôùu nguy cô cao vaø beänh nhaân nguy cô cao (lôùn hôn 45 tuoåi) vaø nhoùm böôùu nguy cô thaáp.
Xeáp haïng TNM
1992 Hermanek vaø Sobin ñeà ra döïa vaøo tuoåi, kích
thöôùc böôùu, di caên haïch vaø di caên xa.
Nhoùm nguy cô thaáp töông öùng vôùi giai ñoaïn I, tyû
leä soáng coøn 20 naêm laø 100%
Nhoùm nguy cô cao töông öùng vôùi giai ñoaïn IV, tyû
Caùc taùc giaû ôû Mayo Clinic ñeà ra moät heä thoáng ghi ñieåm trong carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù qua phoái hôïp tuoåi, ñoä moâ hoïc, söï aên lan cuûa böôùu vaø kích thöôùc böôùu. (AGES: Age, Grade, Extent, Size). Ñieåm nhoû hôn 6 ñöôïc xeáp vaøo nhoùm nguy cô thaáp, coù tyû leä soáng coøn 25 naêm laø 87%. Beänh nhaân coù ñieåm lôùn hôn 6 coù tyû leä soáng coøn 25 naêm laø 35%. Heä thoáng naøy ñöôïc bieán ñoåi boû yeáu toá ñoä moâ hoïc, laø yeáu toá khoù thöïc hieän ôû caùc trung taâm khaùc nhau. Heäï thoáng bieán ñoåi naøy döïa treân di caên xa, tuoåi, kích thöôùc böôùu vaø xaâm laán ngoaøi (MACIS: Metastasis, Age, tuyeán giaùp Completeness, Invasive, Size).
leä soáng coøn 20 naêm laø 0%
MACIS = 3,1 (neáu tuoåi ≤ 39) hay 0,08 × tuoåi
Nhoùm trung gian töông öùng vôùi giai ñoaïn III vaø
(neáu tuoåi ≥ 40)
IV, tyû leä soáng coøn 20 naêm laàn löôït laø 74 vaø 85%.
0,3 x kích thöôùc böôùu (tính baèng cm)
1 (Neáu caét khoâng troïn böôùu)
1 (Neáu böôùu xaâm laán khoûi tuyeán giaùp)
3 (Neáu coù di caên xa)
Caùc nhoùm nguy cô ñöôïc chia ra theo ñònh nghóa
1979 heä thoáng cuûa EORTC döïa vaøo tuoåi, giôùi tính, loaïi teá baøo, coù carcinoâm khoâng bieät hoùa, kích thöôùc böôùu vaø soá vò trí di caên, heä thoáng naøy ñöôïc tính ñieåm ñeå phaân chia tyû leä soáng coøn. Nhöng do khoù khaên trong vieäc ñoái chieáu caùc bieán soá trong xeáp haïng naøy neân khoâng coøn duøng nöõa.
Nhoùm nguy cô thaáp: < 6. Soáng coøn 20 naêm 99%
Xeáp nguy cô theo tuoåi vaø söï aên lan khoûi tuyeán
giaùp
Nhoùm nguy cô trung gian: 6,0 – 6,9. Soáng coøn 20
naêm 89%
Nhoùm nguy cô trung gian: 7,0 - 7,9. Soáng coøn 20
naêm 56%
Nhoùm nguy cô cao
: ≥ 8. Soáng coøn 20 naêm 24%
Döïa vaøo 2 yeáu toá nguy cô thích ñaùng nhaát laø tuoåi (< 50 vaø ≥ 50) vaø söï xaâm laán khoûi voû bao cuûa tuyeán giaùp, ñeå phaân ra thaønh nhoùm nguy cô thaáp vôùi tyû leä soáng coøn 20 naêm 89% vaø nhoùm nguy cô cao vôùi tyû leä 60%
Maëc duø taát caû caùc xeáp haïng hieän nay phaân bieät
roõ nhoùm nguy cô thaáp coù döï haäu raát toát.
Theo ñaïi hoïc bang OHIO döïa treân cô sôû tuoåi, thôøi gian ñieàu trò, söï xaâm laán ngoaøi tuyeán giaùp, di caên haïch, ñoä roäng cuûa phaãu thuaät, lieäu phaùp Iod ñoàng vò phoùng xaï vaø giôùi tính ñöôïc chia thaønh 4 giai ñoaïn.
Nhìn chung khoâng coù söï khaùc nhau veà khaû naêng cuûa 5 caùch xeáp haïng haøng ñaàu (AGES, TNM, EORTC, MACIS vaø AMES) ñeå döï haäu cho beänh nhaân carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp.
Giai ñoaïn 1 vaø 2 goàm caùc beänh nhaân coù böôùu nhoû hôn 4,5 cm, coù hay khoâng coù di caên haïch coå, khoâng
134
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
Nghieân cöùu Y hoïc
Caùc löïa choïn ñieàu trò carcinoâm bieät hoùa
cuûa tuyeán giaùp.
(Vieän ung thö Roswell Park – New York – Hoa
Ña soá caùc beänh nhaân ñöôïc xeáp vaøo nhoùm nguy cô thaáp veà taùi phaùt hay töû vong do carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp, moät vaán ñeà quan troïng khaùc ñaët ra laø caàn traùnh ñieàu trò quaù loá cho caùc beänh nhaân coù nguy cô thaáp.
Kyø).
Heä thoáng tính ñieåm hay xeáp haïng
Tieâu chuaån Nguy cô trung gian EORTC AGES AMES U of C MACIS OSU MSKCC Nguy cô thaáp < 45 > 45 Caùc thay ñoåi döï haäu (1979) (1987) (1988) (1990) (1993) (1994) (1995)
Caùc yeáu toá beänh nhaân Thuaän lôïi Moâ hoïc Tuoåi Kích thöôùc böôùu < 4 cm < 4 cm Thuaän lôïi < 45 > 4 cm Khoâng thuaän lôïi * Nguy cô cao > 45 > 4 cm Khoâng thuaän lôïi Tuoåi × × × - × - × Khoâng Khoâng Coù Coù Aên lan khoûi tuyeán giaùp Giôùi × - × - - - - Khoâng Khoâng Caùc yeáu toá böôùu +/- - Coù + Kích thöôùc - × × × × × × Coù +/- Ñieàu trò Di caên xa Di caên haïch Löïa choïn ñieàu trò Phaãu thuaät caét Ña oå - - - - - × - Giôùi haïn Tuøy tröôøng hôïp Toaøn phaàn
Ñoä moâ hoïc - × - - - - ×
*: Moâ hoïc loaïi teá baøo Hurthle hay teá baøo cao.
giaùp Thyroxine Iod phoùng xaï Coù Khoâng Coù +/- Coù Coù Xaâm laán ngoaøi TG × × × × × × ×
Di caên haïch - - - × - × × Di caên xa
Caùc löïa choïn ñieàu trò carcinoâm bieät hoùa
× × × × × × ×
cuûa tuyeán giaùp
Yeáu toá phaãu thuaät
(Ñaïi hoïc Colorado – Hoa Kyø)
Caét khoâng troïn - - - - × - -
Tieâu chuaån Ñieàu trò Nguy cô töû vong/ Taùi phaùt
Ghi chuù: Sô ñoà naøy chæ duøng cho carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù. ×: Coù nguy cô -: Khoâng nguy cô. AGES: Age, Grade, Extent, Size. AMES: Age, Metastasis, Extent, Size. EORTC: European organisation for research and treatment of cancer. MACIS: Metastasis, Age, Completeness of resection, Invasion, Size. MSKCC: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
Nguy cô raát thaáp Phaãu thuaät (Caét thuøy toaøn phaàn hay caét giaùp gaàn toaøn phaàn) Khoâng ñieàu trò I 131 LT4 (TSH 0,5-2μU/ml
OSU: Ohio state university.
Nguy cô cao
U of C: University of Chicago.
Phaãu thuaät (Caét giaùp toaøn phaàn hay gaàn toaøn phaàn) Ñieàu trò I 131 LT4 (TSH < 0,1μU/ml) Böôùu ñôn ñoäc < 1 - 1,5cm Khoâng xaâm laán hay di caên xa Böôùu aên lan khoûi tuyeán giaùp Böôùu xaâm laán maïch maùu Di caên xa
≥ 40 tuoåi
Höôùng daãn ñieàu trò döïa theo nhoùm nguy cô
Phaãu thuaät (Caét giaùp toaøn phaàn hay gaàn toaøn phaàn) Ñieàu trò I 131 LT4 (TSH 0, 1 - 0,5μU/ml)
Nguy cô trung bình Phaãu thuaät (Caét giaùp toaøn phaàn hay gaàn toaøn phaàn) Khoâng ñieàu trò I 131 LT4 (TSH 0,5μU/ml)
Nhaän ra caùc yeáu toá döï haäu vaø caùc nhoùm nguy cô cuûa carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp giuùp cho cuùng ta coù keá hoaïch löïa choïn ñieàu trò. Moät chieán löôïc ñieàu trò nhö theá coù theå traùnh ñöôïc caùc dö chöùng ñieàu trò khoâng caàn thieát, toán keùm vaø khoâng laøm aûnh höôûng ñeán keát quaû ñieàu trò sau cuøng. Söï phaân caùc nhoùm nguy cô coù vai troø xeáùp haïng cho carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp vaø cho ra caùc löïa choïn ñieàu trò hôïp lyù.
Phaãu thuaät (Caét giaùp toaøn phaàn hay gaàn toaøn phaàn) I 131 tuøy tröôøng hôïp LT4 (TSH 0,1 - 0,5μU/ml) < 40 tuoåi Böôùu nhoû hôn 3cm Khoâng coù yeáu toá nguy cô khaùc < 40 tuoåi Böôùu lôùn Ña oå Di caên haïch Moâ hoïc khoâng thuaän lôïi
135
3
CAÙC LIEÄU PHAÙP MÔÙI(9)
4
5
6
7
Gen trao ñoåi Sodium-Iod. Teá baøo nang giaùp haáp thu Iod thoâng qua trao ñoåi sodium-iod ôû maøng teá baøo vaø ñöôïc vaän chuyeån bôûi perdrin. Gen trao ñoåi sodium- iod vaø bieåu sinh protein cuûa noù ñöôïc ñieàu hoøa bôûi TSH. Caùc nghieân cöùu cho thaáy coù söï giaûm bieåu sinh protein trao ñoåi sodium-iod ôû moâ böôùu ñaõ giaûi thích phaàn naøo cô cheá giaûm söï baét iod trong caùc carcinoâm tuyeán giaùp coù dieãn tieán maïnh. Caùc chaát laøm gia taêng bieåu sinh söï trao ñoåi sodium-iod laøm vieäc ñieàu trò deã daøng baèng lieäu phaùp gen.
8
9
Axit Retinoic thuùc ñaåy söï bieät hoùa vaø caùc chaát khöû methyl nhö 5-Azactidine vaø Sodium butyrate ñaõ cho thaáy coù nhieàu höùa heïn.
Shaha AR.,: Implications of Prognostic Factors and Risk Groups in the Management of Differentiated Thyroid Cancer.Laryngoscope 114: 393-402, 2004 Haugen BR.: Innitial Treatment of Differentiated Thyroid Carcinoma. Reviews in Endocrin & Metabolic Disorders 2000; 1: 139-145 Schmutzler C and Koehrle J: Innovative strategies for the treatment of thyroid cancer. European Journal of Endocrinology 2000; 143: 15-24 Segev DL., Umbricht C, Zeiger MA.: Molecular pathogenesis of thyroid cancer. Surgical Oncology 12 (2003); 69-90 Harmer and McCready V.R.: Thyroid cancer: Differentiated carcinoma. Cancer Treatment Reviews (1996) 22, 161,-177 Furlan JC., Y Bedard, Rosen IB.: Biologic basis for the treatment of microscopic, occult well-differentiated thyroid cancer. Surgery Vol 130, No 6: 1050-1054 Kinder BK. Well differentiated thyroid cancer. Current Opinion in Oncology, Volume 15(1). January 2003. 71-77
10 Vini L, Harmer C: Management of thyroid cancer.
Lancet Oncol 2002; 3: 407-14
11 MJ Schlumberger: Papillary and Follicular Thyroid Carcinoma. The new England Jounal of Medicine Vol 338, No 5: 297-305
Trong moät soá carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù coù bieåu loä oncoprotein RET gôïi leân vieäc söû duïng chaát khaùng Tyrosine kinase nhö ST 1571, coù theå laø chaát hieäu quaû ñieàu trò caùc böôùu coù bieåu sinh söï taùi saép xeáp gen RET.
12 Nguyen MH., Quinn FB., Quinn FB., MW, Ryan MW: Thyroid Cancer. Grand Rounds Presentation, MW, UTMB, Dept. of Otolaryngology 4/12/2002
Phaãu thuaät tuyeán giaùp qua ngaõ noäi soi ñieàu trò carcinoâm tuyeán giaùp bieät hoùa ñang ñöôïc thöïc hieän vaø ñaùnh giaù ôû moät vaøi trung taâm.
KEÁT LUAÄN
13 Schlumberger M, Berg G, Cohen O, Duntas L, Jamar F, Jarzab B, Limbert, E Lind P, Pacini F, Reiners C, Sanchez F, TOFT A , WIERSINGA WM: Follow-up of low-risk patients with differentiatedthyroid carcinoma: a European perspective. European Journal of Endocrinology (2004) 150 105-112
(differentiated)
thyroid
14 Schlumberger M, Ricard M, F Pacini: Clinical use of recombinant human TSH in thyroid cancer patients. European Journal of Endocrinology (2000) 143 557-563 15 Mazzaferri, Massoll N: Management of papillary and cancer: new follicular paradigms using recombinant human thyrotropin. Endocrine-Related Cancer (2002) 9 227-247
16 Haigh PI., Urbach DR., Lerotstein MD: AMES prognostic index and of thyroidectomy for well- differentiated thyroid cancer in th. e United States. Surgery 2004; 136: 609-16
Qua nhieàu coâng trình hoài cöùu, caùc taùc giaû ñaõ nhaän ra caùc nhoùm nguy cô khaùc nhau cuûa carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp giuùp löïa choïn möùc ñoä roäng cuûa phaãu thuaät, chæ ñònh ñieàu trò hoã trôï baèng I 131 vaø lieäu phaùp kích toá ñeø neùn. Nhôø söï höôùng daãn löïa choïn hôïp lyù naøy coù theå traùnh ñöôïc caùc bieán chöùng do ñieàu trò khoâng caàn thieát ôû nhoùm coù döï haäu toát. Ngoaøi ra vôùi söï hieåu bieát sinh hoïc phaân töû veà beänh sinh ñaõ gôïi ra caùc lieäu phaùp sinh hoïc môùi hoã trôï cho caùc moâ thöùc ñieàu trò kinh ñieån.ª
17 Angelos P,: Curent Approaches to the Treatment of Well- Differentiated Thyroid Cancer. Oncology Vol 16, No 3 (March 2002)
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
1
18 Bellantone R, Lombradi CP, Raffaelli M, Boscherini M, De Crea C, Traini E,: Video-Assisted Thyroidectomy. J Am Coll Surg 2002; 194: 610-614, The American College of Surgeons
19 Gagel RF., Goepfert H, Callender DL. Changing Concepts in the Pathogenesis and Management of Thyroid Carcinoma. CA Cancer J Clinic 1996: 46: 261-283
2
20 Ringel, Ladenson P W: Controversies in the follow-up and management of well-differentiated thyroid cancer. Endocrine-Related Cancer (2004) 11 97-116
21 Sherman SI: Thyroid carcinoma. Lancet 2003; 361:
501-11
Kuriakose A, Hicks WL., Loree TR., Yee H: Risk group-based management of differentiated thyroid carcinoma. J.R. Coll.Surg. Edinb., 46, August 2001, 216-223. Jukkola A, Bloigu R, Ebeling T, Salmela P and Blanco in Differentiated Thyroid G: Prognostic Factors for Current Carcinomas and their Implications Staging Classifications. Preprint of Article accepted for Endocrine-Related Cancer. Coporight 2004 Society for Endocrinology
