vietnam medical journal n02 - APRIL - 2019
46
Bảng 3.2. Sự thay đổi điểm trung bình CLCS về triệu chứng đau theo phương pháp
phẫu thuật của người bệnh sau phẫu thuật (n=159)
Nhóm
Số NB
Điểm TB
nhập viện
Khám lại
Điểm TB
t
P
Phương pháp phẫu thuật
Phẫu thuật thay khớp gối
38
23,34
52,79
-15,49
0,000
Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng
chéo trước
121
59,35
79,49
-13,84
0,000
PTKG
159
50,49
72,91
-18,12
0,000
Điểm trung bình triệu chứng đau đều được
cải thiện ở lần phỏng vấn khám lại. Trong đó,
nhóm bệnh thoái hóa khớp gối tăng 29,45 điểm
nhiều hơn so với nhóm đứt DCCT 20,14 điểm. Sự
thay đổi điểm trung bình của 2 nhóm thoái hóa
khớp gối và đứt DCCT đều có ý nghĩa thống kê p
<0,05. Ở thời điểm khám lại, nhóm người bệnh
PTTKG là 52,79 điểm và phẫu thuật nội soi tái
tạo DCCT là 79,49 điểm đều có điểm trung bình
CLCS tăng so với lúc nhập viện và đều có ý nghĩa
thông kê p < 0,05.
Thật vậy, đối với người bệnh PTKG, vấn đề
luôn được người bệnh và các bác sĩ quan tâm là
khả năng vận động và đau. Trong nghiên cứu
này, điểm trung bình đau ở thời điểm nhập viện
là 50,49 điểm cao hơn kết quả của Yu Ko (2011)
là 38 điểm [5] và của Fernandez-Cuadros (2016)
là 39,92 điểm [1]. Sự khác nhau này là do mẫu
nghiên cứu của chúng tôi còn có nhóm phẫu
thuật dây chằng chéo trước. Tuy nhiên, người
bệnh còn đau rất ít khi khám lại và điểm đau lúc
này đạt 72,91 điểm (tăng 22,42 điểm). Kết quả
này tương đương với Fernandez-Cuadros (2016) là
24,51 điểm, và Yu Ko (2011) là 31,1 điểm [1],[5].
V. KẾT LUẬN
CLCS của người bệnh sau PTKG có sự thay đổi
có ý nghĩa thống kê (p<0,001) khi so sánh điểm
CLCS của các người bệnh được PTKG tại thời điểm
nhập viện và khi khám lại sau ra viện 1 tháng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cuadros, Marcos Edgar Fernandez (2016)
"Age and Comorbidities Affect Quality of Life in
Patients With Osteoarthrtitis and Knee
Replacement". Middle East J Rehabil Health, 3 (4)
2. Fibay, Ilana N. Ackerman, Trevor G. Russell,
Erin M. Macri and Kay M. (2014) "Health-
Related Quality of Life After Anterior Cruciate
Ligament Reconstruction". The American Journal of
Sports Medicince, 42 (5), pg 1247-1255.
3. Mansson, O. , J. Kartus, Sernert, N. (2011)
"Health-related quality of life after anterior cruciate
ligament reconstruction". Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc, 19 (3), pg 479-87.
4. Moller E, Weidenhielm L, Werner S. Outcome
and knee-related quality of life after anterior
cruciate ligament reconstruction: a long-term
follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2009;17(7):786-794.
5. Yoko (2011). "Health Related quality of life after
total knee replacement or unicompartmental knee
arthroplasty in Urban Asian population", pg 5.
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG KẾT CỤC
CỦA BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN
Đào Thị Thanh Nhã*, Nguyễn Huy Thắng*, Trần Công Thắng**
TÓM TẮT14
Đặt vấn đề: mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong
điều trị nội khoa và điều trị can thiệp đối với xuất
huyết khoang dưới nhện, tuy nhiên tỷ lệ tử vong và
tàn phế do xuất huyết dưới nhện gây ra vẫn tương đối
cao. Việc xác định các yếu tố tiên lượng giúp cho các
*Bệnh viện Nhân Dân 115
**Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Chịu trách nhiệm chính: Đào Thị Thanh Nhã
Email: daothithanhnha@gmail.com
Ngày nhận bài: 17.2.2019
Ngày phản biện khoa học: 2.4.2019
Ngày duyệt bài: 11.4.2019
nhà lâm sàng có thái độ điều trị tích cực hơn nữa cho
nhóm các bệnh nhân này với hy vọng cải thiện kết cục
cho bệnh nhân. Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu: Khảo sát tiền cứu, mô tả cắt ngang 74
bệnh nhân xuất huyết dưới nhện tại khoa Nội Thần
Kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10 năm 2013 đến
tháng 3 năm 2014. Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân có kết
cục xấu là 39,2%. Trong đó, các yếu tố có liên quan
đến kết cục xấu bao gồm: sốt lúc nhập viện, tăng
huyết áp lúc nhập viện, tăng đường huyết lúc nhập
viện, độ nặng lâm sàng theo WFNS lúc nhập viện,
lượng máu trên CT Scan dựa vào thang điểm Fisher,
biến chứng chảy máu tái phát và biến chứng co mạch.
Kết luận: Kiểm soát tốt những yếu tố liên quan đến
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 477 - THÁNG 4 - SỐ 2 - 2019
47
kết cục xấu mà có thể điều chỉnh được để cải thiện
kết cục điều trị của bệnh nhân xuất huyết dưới nhện.
Từ khóa:
xuất huyết khoang dưới nhện, yếu tố
tiên lượng
SUMMARY
PROGNOSTIC FACTORS FOR OUTCOME IN
SUBARACHNOID HEMORRHAGE PATIENTS
Background: Identify prognostic factors
correlating to poor outcome in subarachnoid
hemorrhage patients to have suitable therapy.
Methods: Prospective, cross-sectional descriptive
study on 74 subarachnoid hemorrhage patients
admitted to Department of Neurology, Cho Ray
Hospital from October 2013 to March 2014. Results:
The poor outcome rate is 39.2%. In the analysis,
variables present during hospitalization associated
with poor outcome included: fever after subarachnoid
hemorrhage, elevated blood pressure on admission,
hyperglycemia on admission, poor WFNS grade, Fisher
grade on computed tomography and rebleeding,
vasospasm complication after subarachnoid
hemorrhage. Conclusions: Most of factors correlate
to poor outcome after subarachnoid hemorrhage are
present on admission and modifiable, so control these
factors can improve outcome of subarachnoid
hemorrhage patients.
Keyword:
subarachnoid hemorrhage, prognostic
factors
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết dưới nhện là tình trạng chảy máu
vào khoang dưới nhện. 85% các trường hợp xuất
huyết dưới nhện là do vỡ túi phình mạch não.
Hiện nay, tỷ lệ tử vong và di chứng của xuất
huyết dưới nhện vẫn còn khá cao. Tỷ lệ tử vong
trong tuần đầu là 10%, lên đến 40% trong tháng
đầu sau xuất huyết dưới nhện. Do đó qua nghiên
cứu này chúng tôi muốn có cái nhìn rõ nét hơn
về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như
phương pháp điều trị của các bệnh nhân xuất
huyết dưới nhện tại Bệnh viện Chợ Rẫy, đặc biệt
quan tâm đến các yếu tố liên quan đến kết quả
điều trị của bệnh nhân giúp làm giảm kết cục
xấu cho bệnh nhân xuất huyết dưới nhện.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiền cứu:
Bảy mươi bốn bệnh nhân được chẩn đoán xác
định xuất huyết dưới nhện bằng lâm sàng và CT
scan não, khởi phát bệnh trong 72 giờ, điều trị
tại khoa nội Thần Kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy từ
tháng 10 năm 2013 đến tháng 3 năm 2014 được
đưa vào nghiên cứu. Các bệnh nhân xuất huyết
dưới nhện sau chấn thương sọ não, xuất huyết
não màng não và bệnh nhân xuất huyết dưới
nhện không được làm đầy đủ xét nghiệm đều bị
loại khỏi nghiên cứu. Các bệnh nhân khi nhập
viện sẽ được khai thác bệnh sử, khám lâm sàng
và làm CT Scan sọ não không cản quang để xác
định chẩn đoán. Tiến hành ghi nhận các dấu
hiệu lúc nhập viên: thân nhiệt, huyết áp, đường
huyết, thang điểm hôn mê Glasgow, đánh giá độ
nặng lâm sàng theo thang điểm của hội phẫu
thuật thần kinh thế giới, phân độ lâm sàng Hunt
Hess và phân độ Fisher dựa vào CT Scan sọ não.
Theo dõi quá trình điều trị, tiếp tục ghi nhận
diến tiến lâm sàng tiến triển cùng với cận lâm
sàng trong quá trình điều trị để xác định các
biến chứng chảy máu tái phát và co mạch trong
quá trình điều trị. Ghi nhận phương pháp điều trị
đối với bệnh nhân xuất huyết dưới nhện được
xác định do túi phình mạch não.
Tất cả các bệnh nhân được đánh giá bằng
thang điểm GOS khi xuất viện và được phân
nhóm thành hai nhóm bao gồm: kết cục xấu
(GOS 1, 2, 3) và kết cục tốt (GOS 4,5).
Phương pháp thống kê: Các số liệu được
thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0.
Các biến định lượng được mô tả bằng trung
bình, độ lệch chuẩn, các biến định tính được mô
tả bằng tần số, tỷ lệ. Khảo sát mối liên quan
giữa các biến số định tính bằng phép kiểm Chi
bình phương. Test chính xác Fisher được sử
dụng khi có bất kỳ ô nào trong bảng 2x2 có tần
số nhỏ hơn 5.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu là 74
bệnh nhân. Trong đó tỷ lệ nam nữ là ngang
nhau (50%). Tuổi trung bình của bệnh nhân
trong nghiên cứu là 55 tuổi. Nhóm tuổi từ 50
đến 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất. Yếu tố nguy cơ
của bệnh nhân xuất huyết dưới nhện bao gồm
tăng huyết áp (58,1%), hút thuốc lá (24,8%),
uống rượu (20,3%), đái tháo đường (5,4%).
Bệnh cảnh xuất huyết dưới nhện khởi phát
đột ngột lên đến 97,3% với các biểu hiện lâm
sàng như sau:
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của mẫu
nghiên cứu
Tần số (n)
Tỷ lệ (%)
36
48,6
73
98,6
58
78,4
4
5,4
5
6,8
73
98,6
50
67,6
11
14,9
Độ nặng của bệnh nhân được đánh giá dựa vào
thang điểm của Hiệp hội Phẫu thuật Thần Kinh Thế
giới (WFNS) và phân độ theo Hunt Hess:
vietnam medical journal n02 - APRIL - 2019
48
Bảng 3: Phân độ lâm sàng theo Hunt Hess
WFNS
Độ 1
Độ 2
Độ 3
Độ 4
Độ 5
Tỷ lệ (%)
48,6
13,5
9,5
21,6
6,8
Nhóm WFNS
Nhẹ
Nặng
Tỷ lệ (%)
71,6
28,4
Bảng 2: Phân độ lâm sàng theo WFNS
Hunt Hess
Độ 1
Độ 2
Độ 3
Độ 4
Độ 5
Tỷ lệ (%)
2,7
60,8
16,2
17,6
2,7
Nhóm Hunt Hess
Nhẹ
Nặng
Tỷ lệ (%)
63,5
36,5
Hình ảnh CT Scan của bệnh nhân trong nghiên
cứu được phân độ theo Fisher, trong đó Fisher độ
3 là 45,9%, độ 2 là 37,8%, độ 4 là 16,2%.
Trong mẫu nghiên cứu có 14 bệnh nhân
(18,9%) chưa được chụp DSA do tình trạng lâm
sàng nặng. 75% bệnh nhân được khảo sát mạch
máu bằng DSA cho thấy túi phình ở lần chụp đầu
tiên, một trường hợp phát hiện dị dạng mạch
máu não (1,7%) còn lại 23,3% bệnh nhân xuất
huyết dưới nhện có hình ảnh DSA bình thường.
Vị trí túi phình ở tuần hoàn trước chiếm đa số
(68,9%), tỷ lệ túi phình tuần hoàn sau là 31,1%.
Trong đó 95,6% túi phình có dạng hình túi. Và
tất cả các túi phình có kích thước nhỏ (<10mm)
và hầu hết là cổ nhỏ (88,4%).
Để giải quyết những trường hợp xuất huyết
dưới nhện do nguyên nhân vỡ túi phình động
mạch trong sọ chẩn đoán xác định dựa vào DSA
thì phương pháp phẫu thuật kẹp túi phình chiếm
82,2%; can thiệp nội mạch thả Coil là 13,3%;
còn lại 4,4% bệnh nhân chỉ được điều trị nội do
tình trạng lâm sàng nặng lên do biến chứng
trong quá trình chờ phẫu thuật.
Hai biến chứng thần kinh quan trọng nhất sau
xuất huyết dưới nhện là chảy máu tái phát
(10,8%) và biến chứng co mạch (13,5%).
Tỷ lệ bệnh nhân có kết cục xấu trong nghiên
cứu là 39,2%. Các yếu tố có liên quan đến kết
cục xấu của bệnh nhân khi xuất viện là tăng
huyết áp lúc nhập viện (P<0,001), tăng đường
huyết lúc nhập viện (P <0,001), sốt lúc nhập
viện (P<0,001), WFNS 4 và 5 điểm (P<0,001),
GCS≤8 (P=0,001), độ nặng trên CT Scan dựa
vào thang điểm Fisher (P<0,001), biến chứng
chảy máu tái phát (P<0,001) và biến chứng co
mạch (P=0,001).
IV. BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh
nhân nam và nữ là bằng nhau, có sự khác biệt
so với các tài liệu y văn và các nghiên cứu khác
là nữ luôn chiếm tỷ lệ cao hơn nam(7,8,4). Điều
này dễ dàng giải thích do hàng năm tỷ lệ mới
mắc ở nữ giới là 11,5/100.000 cao hơn so với
nam giới là 9,2/100.000. Tuổi trung bình của các
bệnh nhân xuất huyết dưới nhện là 55 tuổi với
độ tuổi từ 50-60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất. Bởi vì
xuất huyết dưới nhện 85% là do vỡ túi phình
mạch não mà cơ chế của việc hình thành túi
phình là do khiếm khuyết thành mạch dưới tác
động của nhiều yếu tố nguy cơ mà chủ yếu gặp
ở các bệnh nhân ở độ tuổi trung niên(4). Sau khi
được tổng hợp từ nhiều nghiên cứu trong nhiều
năm, tác giả Valery Feigin và cộng sự đã thống
kê các yếu tố nguy cơ quan trọng của xuất huyết
dưới nhện gồm: hút thuốc lá, tăng huyết áp và
uống rượu. Tần suất các yếu tố nguy cơ ghi
nhận trong nghiên cứu của chúng tôi là bệnh
nhân có tiền căn tăng huyết áp (58,1%), hút
thuốc lá (24,2%) và uống rượu (20,3%).
Bệnh cảnh lâm sàng của xuất huyết dưới
nhện đặc trưng bằng triệu chứng đau đầu đột
ngột dữ dội lúc khởi phát do tăng áp lực nội sọ
nhanh chóng sau xuất huyết (98,6%). Các triệu
chứng khác do tăng áp lực nội sọ và kích thích
màng não bao gồm buồn nôn, nôn (78,4%), rối
loạn ý thức (48,6%), co giật trong giai đoạn cấp
chiếm 5,4%, và tùy theo vị trí túi phình vỡ một
số bệnh nhân có kèm theo dấu thần kinh khu trú
như liệt dây III, yếu nửa người hoặc liệt hai chi
dưới (6,8%). Các triệu chứng tương tự cũng
được ghi nhận trong các nghiên cứu đã được
thực hiện trước đây(3). Theo y văn, dấu kích
thích màng não xảy ra ở 80% các trường hợp
xuất huyết dưới nhện. Như trong nghiên cứu của
chúng tôi, 93,2% bệnh nhân có dấu hiệu cổ
gượng, dấu Kernig là 66,2% và dấu Brudzinki là
14,9%. Tương tự như nghiên cứu của tác giả Hà
Quang Bình: cổ gượng 98,2%, Kernig 55,5%,
Brudzinki 5,4%(3).
Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện được đánh
giá dựa vào thang điểm của Hiệp hội Ngoại Thần
kinh Thế giới (WFNS) và thang điểm Hunt Hess.
Bệnh nhân vào trong tình trạng nặng với Hunt
Hess độ 3, độ 4, độ 5 là 36,5% và WFNS độ 4,
độ 5 là 28,4%. Kết quả đánh giá có sự khác biệt
là do thang điểm WFNS đánh giá dựa vào điểm
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 477 - THÁNG 4 - SỐ 2 - 2019
49
GCS lúc nhập viện còn thang điểm Hunt Hess
đánh giá dựa vào mức độ đau đầu và rối loạn ý
thức và điều này là hoàn toàn chủ quan. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt nhỏ với
nghiên cứu của các tác giả khác(3,8,2). Tất cả các
bệnh nhân đều được chẩn đoán dựa vào CT
Scan não. Kết quả CT Scan não được đánh giá
dựa vào thang điểm Fisher với Fisher độ 3 chiếm
tỷ lệ cao nhất (45,9%). Trong 81% bệnh nhân
được khảo sát mạch máu não (29% bệnh nhân
không được khảo sát mạch não đồ là do tình
trạng lâm sàng nặng hoặc tái vỡ trước khi chụp
mạch máu não) thì 75% trường hợp phát hiện
nguyên nhân xuất huyết dưới nhện là do vỡ túi
phình động mạch, với túi phình ở tuần hoàn
trước chiếm đa số (68,9%). Tương tự như trong
y văn và các nghiên cứu khác. Trong 45 xuất
huyết dưới nhện do vỡ túi phình có 82,2% được
phẫu thuật kẹp túi phình, 13,3% được thả Coil
bít túi phình, 4,5% chỉ được điều trị nội do biến
chứng tái vỡ trong thời gian chờ phẫu thuật. Và
31,5% bệnh nhân được phẫu thuật sớm trong
vòng 72 giờ.
Tỷ lệ kết cục xấu khi xuất viện trong nghiên
cứu của chúng tôi là 39,2%. Qua khảo sát sự
liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm
sàng và biến chứng của xuất huyết dưới nhện
cho thấy tăng huyết áp lúc nhập viện có liên
quan với kết cục xấu của bệnh nhân (P<0,001);
vì huyết áp cao làm tăng nguy cơ chảy máu tái
phát là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở
bệnh nhân xuất huyết dưới nhện. Ngoài ra,
huyết áp lúc nhập viện tăng còn là biểu hiện của
tình trạng lâm sàng nặng làm hoạt hóa hệ giao
cảm gây tăng huyết áp(1,4) Sốt sau xuất huyết
dưới nhện là do hoạt hóa hệ thống viêm của cơ
thể, sốt có liên quan đến kết cục xấu của bênh
nhân xuất huyết dưới nhện (P<0,001); vì sốt làm
nặng nề thêm tình trạng thiếu máu não, phù não
và tăng áp lực nội sọ(1) Tăng đường huyết cũng
có liên quan đến kết cục xấu của bệnh nhân
(P<0,001) do tăng đường huyết làm tăng các
biến chứng trong thời gian nằm viện như rối loạn
hô hấp, nhiễm trùng, khó lành vết thương và
làm tăng nguy cơ thiếu máu não lan tỏa làm ảnh
hưởng đến hồi phục của bệnh nhân xuất huyết
dưới nhện(8,6). Sự hiện diện của máu trong
khoang dưới nhện trên hình ảnh CT Scan được
đánh giá dựa vào thang điểm Fisher có liên quan
đến kết cục xấu của bệnh nhân xuất huyết dưới
nhện (P<0,001). Nếu điểm Fisher càng cao tức
là có nhiều máu trong khoang dưới nhện mà
những sản phẩm giáng hóa của máu có thể gây
biến chứng co mạch, thiếu máu não muộn trong
một số trường hợp kèm theo não úng thủy ảnh
hưởng nghiêm trọng đến quá trình hồi phục của
bệnh nhân(1). Tình trạng lâm sàng nặng lúc nhập
viện được đánh giá dựa vào thang điểm WFNS
có liên quan đến kết cục xấu của bệnh nhân
(P<0,001). Điều này cũng được chứng minh qua
các nghiên cứu đã được thực hiện trước
đây(8,1,6). Bệnh nhân có biến chứng chảy máu tái
phát và co mạch trong quá trình điều trị cũng
làm tăng tỷ lệ kết cục xấu ở các bệnh nhân xuất
huyết dưới nhện và sự liên quan này có ý nghĩa
thống kê với P lần lượt < 0,001 và P=0,001.
Theo như các tài liệu y văn, biến chứng chảy
máu tái phát làm gia tăng tỷ lệ tàn phế và tỷ lệ
tử vong lên đến 75%(2,4).
V. KẾT LUẬN
Tỷ lệ kết cục xấu ở bệnh nhân xuất huyết
dưới nhện trong nghiên cứu của chúng tôi là
39,2%. Trong đó, các yếu tố liên quan đến kết
cục xấu bao gồm: tăng huyết áp lúc nhập viện,
sốt lúc nhập viện, tăng đường huyết lúc nhập
viện, điểm Fisher cao, WFNS độ 4, độ 5, và biến
chứng chảy máu tái phát, biến chứng co mạch.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Axel JR, Kim ES (2007). Prognostic factors for
outcome in patients with aneurysmal subarachnoid
hemorrhage. Stroke 38, pp.2315-2321.
2. Bonneville F, Sourour N, Biondi A (2006).
Intracranial aneurysms: an overview,
Neuroimaging Clin. N. Am. 16, pp.371-382.
3. Hà Quang Bình (2010). Rối loạn Natri máu trên
bệnh nhân xuất huyết dưới nhện, Luận văn Thạc sĩ
y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
4. Jacques ED, Ralph GD (2012). Guidelines for
the Management of aneurysmal subarachnoid
hemorrhage. Stroke 40, pp.994-1025.
5. Juvela S, Siironen J, Kuhmonen J (2015).
Hyperglycemia, excess weight, history of
hypertension as risk factors for poor outcome and
cerebral infarction after aneurysmal subarachnoid
hemorrhage, J Neurosurg 102, pp. 998-1003.
6. Lagares A, Campollo J (2001). Prognostic
Factors on Hospital Admission after Spontaneous
Subarachnoid Haemorrhage. Acta Neurochirurgica,
143, pp.665-672.
7. Nguyễn Minh Anh (2012). Nghiên cứu chẩn
đoán và điều trị túi phình động mạch cảnh trong
đoạn cạnh mấu giường trước bằng vi phẫu thuật.
Luận án Tiến sĩ y học, Đại học Y Dược Thành phố
Hồ Chí Minh.
8. Nguyễn Thị Kim Liên (2003). Các yếu tố tiên
lượng khi nhập viện sau xuất huyết khoang dưới
nhện tự phát. Luận án Chuyên khoa cấp II, Đại
học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.