CCấấpp ccứứuu bbệệnhnh nhânnhân chchấấnn
thương thương
ccộộtt ssốốngng ttạạii hihiệệnn trưtrườờngng
VVŨŨ VIVIẾẾT CHT CHÍÍNH NH NH HÌNH N THƯƠNG CHỈỈNH HÌNH BV CHẤẤN THƯƠNG CH BV CH
C TIÊU MMỤỤC TIÊU • TRÌNH BÀY CÁC PHƯƠNG THỨC cấp cứu
ctcs
• thứ tự ưu tiên trong xử lý chấn thương • Có khả năng đánh giá những việc cần làm
một cách nhanh chóng và chính xác với một nạn nhân bị chấn thương cột sống.
• Có kiến thức về cấp cứu hồi sức và ổn định
bn chấn thương cột sống
MỖI NGƯỜI CHỈ CÓ MỘT CỘT SỐNG CHO SUỐT CUỘC ĐỜI
NHỮNG NGƯỜI CÓ TRÁCH NHIỆM PHẢI NẮM ĐƯỢC
THÔNG ĐIỆP NÀY
NGUYÊN NHÂN CTCS NGUYÊN NHÂN CTCS
• Té cao, tai nạn lưu thông… • Chấn thương lúc sanh • Trẻ bị ngược đãi
Tại hiện trường
• Tại nơi xảy ra tai nạn • Quãng đường nạn nhân phải vượt qua để đến được
cơ sở y tế
• Thời gian bn phải đợi để được chăm sóc y tế • Với tình hình • Thiếu trang thiết bị và vật tư y tế hiện đại • Thiếu kinh nghiệm để sử dụng và bảo quản chúng. • Phải quan niệm • ĐỀ PHÒNG ct cs là biện pháp rẻ và tốt nhất • Có CTCS không làm tổn thương nặng lên
SƠ CỨU CTCS CỔ tại hiện trường
• ABCs • A Airway: Duy trì đường thở thông
thóang và kiểm tra CTcs cổ
• B Breathing: Kiểm soát hoặc hô hấp hỗ
trợ
• C Circulation: Kiểm soát tuần hoàn và
theo dõi huyết áp
• S spine: kiểm tra toàn bộ cs cổ, ngực,
thắt lưng
AIRWAY NG THỞỞ -- AIRWAY
ĐƯĐƯỜỜNG TH • Bn nói và thở dễ dàng không? • Nếu tắc nghẽn, nghi ngờ ctcs cổ cần tiến hành • Người cấp cứu quỳ ở phía đầu bn, hai tay đặt hai bên mặt bệnh nhân, áp giữ hai góc hàm dưới và nâng xương hàm dưới ra trước, Hai khuỷu người cấp cứu có thể tựa trên mặt phẳng bn nằm. Thủ thuật giúp nâng hàm và giữ thông đường thở mà ít gây di chuyển cs cổ móc dị vật, đàm nhớt
• Hút đường thổ miệng hầu / mũi hầu • Đặt nội khí quản, Chú ý giữ cổ ở vị trí trung tính • Đặt nẹp bảo vệ cs cổ •
breathing ThThởở -- breathing
• đánh giá sự thông thoáng đường thở và thở đầy đủ. • Nếu thở không đủ, cần thực hiện các bước: • Thông khí nhân tạo • Bịt hoặc đóng lại vết thương ngực hở • Dẫn lưu tràn khí màng phổi / tràn máu màng phổi
Nếu nghi có khí màng phổi áp lực (tension pneumothorax), giảm áp khẩn cấp bằng cách đâm kim to qua khoang liên sườn 2, đường giữa xương đòn vào khoang màng phổi trong khi chờ đặt ống dẫn lưu khí thông thường
circulation TuTuầầnn hohoàànn -- circulation
• Đánh giá mạch, huyết áp... đồng thời kiểm
soát thông thoáng đường thở và hô hấp đầy đủ
• Nếu bất thường, cần thực hiện các bước: • Cầm máu vết thương • cố định chi tổn thương • Lập 2 đường truyền tĩnh mạch kim lớn (14G
hoặc 16G) • Truyền dịch
spine CCộộtt ssốốngng -- spine
ct đầu
• Nghi ngờ ctcs khi: • Đa chấn thương • Ct nhẹ kèm đau vùng cs • Có triệu chứng về cảm giác và vận động • Tình trạng lơ mơ • • Cố định cs cổ bằng nẹp cổ cứng • Phải nẹp vừa vặn tránh làm dãn cs cổ • Không sử dụng lực kéo
Nguyên tắc SƠ CỨU tại hiện trường
• Giữ BN nằm ngửa trung tính (nghĩa là không cúi, ngửa hay xoay cổ) và không tạo di động thêm cs
• Lăn thành một khối đồng bộ (log roll) • Bất động đúng cách (thẳng trục, dùng vòng cố định cổ chuyên dụng hoặc đặt túi cát 2 bên cổ)
• Vận chuyển BN ở tư thế trung tính
SƠ CỨU TẠI HIỆN TRƯỜNG
12
TẠI HIỆN TRƯỜNG
• ? ĐIỀU NÊN LÀM: • Đặt BN nằm ngửa trên ván cứng • Theo dõi ABCs • Bất động cổ bằng túi cát hay nẹp cổ • Cột nạn nhân vào ván ở đầu, vai, và ngang khung chậu • Khiêng bn đúng cách cổ, đầu, thân thẳng do 3- 4 người đứng
cùng bên
• • ĐIỀU KHÔNG NÊN LÀM: • Khiêng sốc nạn nhân, Vác trên vai,Cõng trên lưng, Chở bằng xe
đạp Khiêng bằng ghế, Khiêng bằng võng
• Chở bệnh nhân ngồi bằng xe xích lô,xe máy… • Kê gối dưới đầu làm cho cổ gập • Không kéo cổ
ThThầần kinh v
n kinh vàà ttổổn thương t
n thương tààn phn phếế
(disability) (disability)
• •
…. Bn
•
•
•
•
•
Đánh giá nhanh thần kinh theo nội dung AVPU Awake…………………………………………… tỉnh Verbal response………………………….. đáp ứng với lời nói Painful response…………………………..đáp ứng kích thích đau Unresponsive………………………………… Bn không đáp ứng AVPU là cách đánh giá hiệu quả và nhanh trong giai đoạn này (cho phép đánh giá nhanh hơn thang điểm Glasgow) 2. Đánh giá vận động và cảm giác ở chi
•
•
•
TTììnhnh huhuốốngng BN BN tưtư ththếế nnằằmm ngngửửaa
Cần giữ yên đầu cổ, thân ở tư thế thẳng (dùng bao nylon, túi vải hay ống quần đựng cát đặt hai bên cổ) Nới lỏng quần, cởi áo quan sát lồng ngực, bụng xem bn thở Nếu bn khó thở móc dị vật và giúp thở theo pp thổi miệng qua miệng hay miệng qua mũi với tư thế cổ trung lập vì việc giúp thở ngay cứu sống bn gãy cs cổ có thể chết vì ngưng thở do tuỷ sống điều khiển các cơ thở (liên sườn, cơ hoành) bị tổn thương, dập hay phù nề
CCẤẤP CP CỨỨU BN N
U BN NẰẰM NGM NGỬỬAA
nghiêng TTììnhnh huhuốốngng BN BN nnằằmm ssấấpp hay hay nghiêng
– –
Phải có ít nhất 2 người để lật ngửa bn Lưu ý đầu, cổ, lưng luôn giữ thẳng
–
–
–
TTììnhnh huhuốốngng BN BN chchúúii đđầầuu xuxuốốngng nưnướớcc ccạạnn bbịị chchììmm không còncòn bơibơi llặặnn đưđượợcc không
vực ngay lên bờ trong tư thế đầu, cổ, thẳng. Điều này khó thực hiện đúng khi cấp cứu chỉ có một người, mà ưu tiên tránh ngạt là chính Lên bờ đặt sấp tạm thời do một người giữ đầu, cổ thẳng một người khác móc đàm rãi làm thông đường thở Sau đó đặt nằm ngửa
TTììnhnh huhuốốngng BN BN tưtư ththếế ngngồồii
tai nnạạnn xexe hơihơi
– – – – –
–
–
trong tai trong Giữ nguyên tư thế ngồi Một người giữ cằm, đầu thẳng hơi kéo lên Một người giữ vai, lưng nách Một người khiêng mông và chân Đặt nẹp cổ, Phối hợp đồng bộ cố đem bn ra khỏi xe và đặt nằm ngửa xuống đất Chuyển ghế sang tư thế nằm, đầu nằm trên nệm xe nhớ giữ đầu, cằm, cổ thẳng Người đứng đầu dùng tay đỡ vai dọc hai bên cổ, khuỷu gập 90o, hai tay khép để làm giường tựa đầu cổ cho bn
– một người phụ khiêng lưng mông – một người phụ khiêng hai chân đưa dần nạn nhân ra
khỏi xe đặt nằm ngửa như trên
CCẤẤP CP CỨỨU BN NG
I XE HƠI U BN NGỒỒI XE HƠI
DI CHUYỂỂN N ttừừ nơinơi tai DI CHUY
tai nnạạnn đđếếnn bvbv
– Cần 3-4 người khiêng đứng cùng một
–
–
bên bn người giữ đầu điều khiển việc di chuyển bn đồng bộ và giữ cs cổ thẳng đặt bn trong tư thế ngửa và theo dõi nhịp thở, dùng nẹp cố định cổ, di chuyển bằng khung ván, hoặc băng ca hoặc mảnh ván cứng dài
– Đặt hai túi cát hai bên cổ và cố định đầu,
vai, tay chân bn xuống mặt ván
•
•
•
SƠ CSƠ CỨỨU CTCS U CTCS trtrẻẻ emem -- BBẤẤT ĐT ĐỘỘNG NG ccổổ
cố định đầu với nẹp cổ cứng vừa vặn đúng mức nhưng khó cố định cổ bằng nẹp cổ ở trẻ dưới 8 tuổi Bất động bằng một gối hay mền nhỏ dưới vai kèm theo hai gối hai bên dường như là tốt nhất Herzenberg chứng minh rằng biến dạng và còng cs cổ gia tăng trong nhóm 10 trẻ em bị ctcs cổ không vững khi được đặt lên mặt phẳng ván cứng như người lớn. Độ còng cột sống và di lệch gãy cs cổ cao giảm đi khi lồng ngực bệnh nhi được nâng lên bởi khăn xếp hay mền đặt dưới lưng (Ogden). Điều chỉnh này làm cột sống dóng hàng tốt hơn ơ vị trí trung tính và cột sống gãy được nắn chỉnh.
ĐĐẶẶC ĐIC ĐIỂỂM VM VỀỀ HÌNH TH KHI DI CHUYỂỂN BN tr KHI DI CHUY
HÌNH THÁÁI HI HỌỌC C N BN trẻẻ emem
Kê thêm ván khi chuyển ở bệnh nhi
Không kéo tạ khi di chuyển
SƠ CSƠ CỨỨU CTCS
U CTCS –– kkééoo ccổổ??
• •
•
•
Kéo cs cổ bn hôn mê là chống chỉ định Kéo cổ nhẹ nhàng dành cho bn tỉnh, đau, không có triệu chứng thần kinh có X-quang tiêu chuẩn không thấy tổn thương, Kéo tạ khiến giảm đau cho phép cơ bớt co thắt để tiến hành chụp X-quang bổ túc có chất lượng hơn X-quang động chỉ tiến hành với hợp tác của bn
VVẬẬN CHUY
NH NHÂN N CHUYỂỂN BN BỆỆNH NHÂN
• Luôn có nguy hiểm khi chuyển bn • phải có kế hoạch chu đáo, nhân lực
phù hợp, thông tin liên lạc tốt
• phải xử trí ổn định hiệu quả trước khi
chuyển
• Nguyên tắc chung là chỉ chuyển bn đến cơ sở y tế có khả năng điều trị tốt hơn
KKếế hohoạạchch VVẬẬN CHUY
N CHUYỂỂN BN N
N BN NẶẶNGNG
• Chuẩn bị chuyển phải lưu ý đến: • Phương tiện chuyển (ô tô, xe vượt đồng,
thuyền, v.v..)
• Người đi hộ tống • phương tiện và trang bị đi đường phải đảm bảo theo dõi, xử trí cấp cứu và thường quy Những biến chứng có thể gặp
KKếế hohoạạchch VVẬẬN CHUY N CHUYỂỂN BN N N BN NẶẶNGNG
• Liên lạc hiệu quả chủ yếu với: • Nơi tiếp nhận bệnh nhân • Bộ phận vận chuyển • Người hộ tống bệnh nhân • Bệnh nhân và thân nhân
ỔỔnn đđịịnhnh VVẬẬN CHUY
N CHUYỂỂN N bnbn
• Ổn định hiệu quả bn đòi hỏi: • Hồi sức cấp cứu ban đầu tức thì • Cầm máu và duy trì tuần hoàn • Bất động các gãy xương • Giảm đau
Nguy cơ DI CHUYỂỂN bnN bn Nguy cơ DI CHUY
–
–
Thực hiện chuyển không đúng cách làm tăng thêm chèn ép tủy gây phù tủy Như có thể biến không liệt thành có liệt; hay liệt một phần sang liệt toàn phần, khó thở hay ngưng thở, xuất hiện hội chứng phong bế giao cảm cổ v.v...… Sơ cứu và săn sóc đúng cách phải tiếp tục qua nhiều khâu cho đến khi tiến hành điều trị thực thụ
Theo dõidõi VVẬẬN CHUY Theo
N CHUYỂỂN BN N
N BN NẶẶNGNG
• Nếu tình trạng bN xấu đi • phải khám lại theo trình tự các bước
thăm khám ban đầu
• kiểm tra và xử lý những tình huống đe
dọa tính mạng
• sau đó mới khám kỹ lại và tập trung vào
những cơ quan bị ảnh hưởng.
SơSơ ccứứuu ttạạii cơcơ ssởở y y ttếế
• Tại cơ sở y tế ưu tiên hàng đầu là việc tiến hành khám cơ bản theo quy trình đánh giá ABCDE:
• A Airway: Duy trì đường thở thông thoáng và kiểm
tra CTcs cổ nếu cần
• B Breathing: Kiểm soát hô hấp hoặc hô hấp hỗ trợ • C Circulation: Kiểm soát tuần hoàn và theo dõi
mạch, huyết áp
• D Disability: Theo dõi các tổn thương thần kinh và
tình trạng ý thức
• E Exposure: Bộc lộ bn để đánh giá sang thương
da và tổn thương chi
sănsăn ssóócc ttạạii bvbv không
không chuyên
khoa chuyên khoa
– –
– –
– –
Kiểm tra abcde Giúp thở: Bóp bóng qua nội khí quản đối với bn khó thở, tím tái Săn sóc vết thương ngoài da Thông tiểu trong điều kiện vô trùng tuyệt đối tránh nhiễm trùng niệu Chuyển tuyến chuyên khoa càng sớm càng tốt Không nên dùng thuốc giảm đau loại gây nghiện làm suy hô hấp tăng thêm, gây liệt ruột cơ năng nặng thêm v.v …
SƠ CSƠ CỨỨU CTCS
U CTCS-- giaigiai đođoạạnn 22
– – – – – – – –
– – –
? Điều nên làm: Kiểm tra ABCDE Giúp thở bóp bóng nếu khó thở. Chăm sóc vết thương ngoài da Thông tiểu trong điều kiện vô trùng. Chuyển tuyến chuyên khoa ? Điều không nên làm: Không nên dùng thuốc giảm đau loại gây nghiện, nhất là làm suy hô hấp tăng thêm, gây liệt ruột cơ năng nặng thêm v.v … Mở bọng đái ra da Chọc, hút bọng đái bằng kim Làm bột cổ, đầu thân để bất động.
• ? ĐIỀU NÊN LÀM: • Kiểm tra ABCDE • Kiểm tra / thực hiện công việc tuyến trước • Chụp hình ảnh học toàn bộ cột sống • phải bất động tới khi có X- Quang chẩn đoán • Khám lâm sàng kỹ và lượng giá nhiều lần • Tiến hành bất động, kéo nắn
I BV CHUYÊN KHOA: ĐiĐiềềuu trtrịị TTẠẠI BV CHUYÊN KHOA: GiaiGiai đođoạạnn 3 3
KHÁM LÂM SÀNG- đánh giá ban đầu
• Đánh giá ban đầu cần thực hiện không quá 2-5 phút • Airway (đường thở) Tắc nghẽn đường thở • Breathing (thở) Chấn thương ngực kèm khó thở • Circulation (tuần hoàn) Xuất huyết nội hay ngoại nặng • Disability (thần kinh và tổn thương tàn phế) • Exposure(bộc lộ toàn thân và quan sát không sót tổn thương) • Việc quản lý đa chấn thương nặng đòi hỏi sự nhận biết rõ ràng các mức độ ưu tiên xử trí với mục tiêu xác định được các sang thương đe dọa tính mệnh bn trong lần thăm khám đầu tiên
• ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU, nếu làm đúng, phải xác định được những tổn
thương đe dọa đến tính mạng
• Điều trị đồng thời các tổn thương khác xảy ra khi có hơn một tổn
thương đe dọa đến tánh mạng
KHÁM LÂM SÀNG cột sống
• Lõm khuyết hay đau gai sống • Bầm máu trên vùng dây đai an toàn hay
trực tiếp trên CS
• Bầm máu quanh hốc mất hay chấn thương sọ não phải đánh giá kèm chấn thương cột sống cổ
• Khám tk theo trình tự: vận động, cảm giác,
cơ tròn, phản xạ và dinh dưỡng
KHÁM LÂM SÀNG cột sống
• Đối với chấn thương cột sống phải tìm: • Đau tại chỗ khi sờ ấn • Biến dạng do tổn thương cập kênh phía sau. • Phù (sưng nề) • Dấu hiệu chấn thương tủy cổ bao gồm: • Thở khó khăn (thở bằng cơ hoành – tầm soát
thở đảo ngược do liệt cơ hoành)
• Liệt mềm và không có phản xạ (kiểm tra cơ
vòng hậu môn)
• Hạ huyết áp và nhịp tim chậm (mà không giảm
khối lượng tuần hoàn)
ĐĐÁÁNH GI NH GIÁÁ THƯƠNG T N KINH THƯƠNG TỔỔN THN THẦẦN KINH
C3, C4, C5
C4
c5
C6
C6 C7 C7 C8 T1-T12 L2 L3-L4 L5 - S1 S1 - S2
L2 L3 L4
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Nếu bn tỉnh, hỏi thích hợp để đánh giá về cảm giác và làm những động tác nhẹ để đánh giá chức vận động 4 chi xác định vị trí tổn thương: ĐÁP ỨNG VẬN ĐỘNG Cơ hoành tổn thương Nhún vai Dạng vai Cơ nhị đầu (gấp khuỷu) Duỗi cổ tay Duỗi khuỷu Gấp cổ tay Dạng các ngón tay Giãn nở chủ động lồng ngực Gấp háng Duỗi gối Gấp lưng cổ chân Gấp lòng cổ chân ĐÁP ỨNG CẢM GIÁC Mặt trước đùi Mặt trước gối Mặt trước trong cổ chân Mặt lưng ngón chân cái và ngón chân thứ 2 L5 Mặt bên ngoài bàn chân Mặt sau cẳng chân Cảm giác quanh hậu môn (tầng sinh môn)
S1 S2 S2 - S5
n thân BBộộc lc lộộ totoààn thân
tầm soát tổn thương
• • Cắt hoặc cởi bỏ quần áo • Bộc lộ toàn thân • • Nếu nghi có ctcs thì xoay trở đồng trục cực kỳ quan trọng vì Mất chức năng vận động trong Chấn Thương Tủy Sống có thể xảy ra rất nhanh và phục hồi rất lâu
• Nẹp cố dịnh các chi gãy • Bn chấn thương đầu phải được coi như có CTCS cổ cho
tới khi các thăm dò khác xác định loại trừ
• Đừng bao giờ cho rằng rượu là nguyên nhân gây lơ mơ ở
bệnh nhân lú lẫn
Một số đặc điểm CTCS trẻ em
• Bệnh cảnh: đau cổ đơn thuần khu trú, vẹo
cổ, co cứng cổ, liệt hay yếu chi
• Dễ bỏ sót tổn thương tuỷ ở trẻ đa chấn
thương và hôn mê…
• Nghĩ tới tổn thương cột sống cổ khi khó
thở không giải thích được và giảm trương lực
sănsăn ssóócc ttạạii bvbv chuyên
khoa chuyên khoa
– – –
–
– – – –
–
– – –
Chụp X – Quang phim thẳng há miệng, không há miệng và ngang tập trung vùng cổ chẩm và vùng cổ ngực, vùng ngực hay thắt lưng và khung chậu Chụp tòan bộ cs nếu nghi ngờ hay có triệu chứng đau hay có liệt vì có thể tổn thương nhiều nơi.. Cần lưu ý kéo vai xuống để thấy vùng C6 –C7 và lưng 1. chụp không nên xê dịch bn mà chỉ nên xê dịch đầu đèn nên có bác sĩ đi theo để giữ đầu, cổ vai luôn thẳng X-Quang động không nên làm liền vì có thể tổn thương tuỷ sống nặng thêm trong gãy trật, cúi hay ngửa.. X-Quang tốt, chẩn đoán chính xác giúp quyết định bất động hay kéo nắn cột sống cổ nhằm mục đích: Bất động trước mổ. Bất động và nắn tức giải ép một phần trước. Nắn vào hoàn toàn trước mổ.
–
sơ cứu chỉ hoàn tất khi bn được bất động bằng kéo Crutchfield, Gardner Wells hay vòng halo
KKếếTT LULUậậNN
• Sơ cứu và săn sóc bn CTCS tại hiện trường là
1 nhiệm vụ đầy thách thức
• Hiểu biết và Tiếp cận hệ thống giúp bn cho đến khi họ được tiếp tục điều trị thực thụ tại cơ sở chuyên khoa
CHÂN THÀÀNH CNH CÁÁM ƠNM ƠN CHÂN TH
CâuCâu hhỏỏii trtrắắcc nghi
nghiệệmm
1. Kiểm tra ABCs tại hiện trường là gì?
• • A- đường thở • B- hô hấp • C- tuần hoàn • S- cột sống a- đúng •
b- sai
2. Vận chuyển bn hôn mê sau chấn thương nên a- giữ bn nằm thẳng là đủ b- đeo nẹp cổ và cố định vào ván c- kéo cổ và cố định d- đặt bn nằm sấp để tránh ói vào phổi
• • • • •
•
• • •
3. Đặc điểm hình thái học của trẻ em khác người lớn khi di chuyển bn a- kê thêm gôi dưới cổ b- kê thêm mền hay ván dưới vai c- cố định bằng kéo cổ khi di chuyển d- đeo nẹp cổ đơn thuần
