277
CẮT DẠ DÀY TOÀN BỘ DO UNG THƢ VÀ VÉT HẠCH
I. ĐỊNH NGHĨA
Cắt toàn bộ dạ dày bao gồm từ tâm vị đến môn vị và mạc nối lớn. Đối với
ung thư kèm theo vét hạch sau đó nối thực quản với hỗng tràng để lập lại lưu thông
tiêu hoá
II. CHỈ ĐỊNH
- Ung thư vùng tâm phình vị, ung thư toàn bộ dạ dày
- Ung thư vùng hang vị lan lên thân vị dạ dày
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Ung thư ăn lan lên thực quản kèm di căn xa: gan, phổi.
- Người bệnh yếu, suy kiệt,
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện: phẫu thuật viên tiêu hoá tuyến tỉnh hoặc trung ương.
2. Phƣơng tiện: bộ dụng cụ đại phẫu.
3. Ngƣời bệnh: được bù đủ đạm, máu, điện giải trước phẫu thuật.
Thụt tháo sạch, kháng sinh dự phòng.
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Tƣ thế: Người bệnh nằm ngửa, đặt gối nhỏ ở lưng, ngang D 11 và D 12.
2. Vô cảm : gây mê nội khí quản có dãn cơ.
3. Kỹ thuật
- Rạch da theo đường giữa trên rốn vòng qua rốn.
- Đánh giá tổn thương dạ dày, gan, cuống gan, lách, tuỵ, phúc mạc, tử cung,
buồng trứng, tiểu tràng, đại tràng, mạc treo ruột.
- Tách mạc nối lớn khỏi đại tràng ngang.
- Kẹp cắt thắt bó mạch vị mạc nối phảI sát gốc, vét hạch dưới môn vị.
- Kẹp cắt thắt bó mạch môn vị sát gốc, vét hạch trên môn vị.
- Cắt tá tràng dưới môn vị tối thiểu 2 cm bằng tay hoặc máy GIA
- Đóng mỏm tá 1 hoặc 2 lớp khâu vắt vùi túi.
- Vết hạch cuống gan, dọc động mạch gan chung, dọc động mạch lách theo bờ
trên tuỵ.sau tá tuỵ.
278
- Kẹp cắt thắt bó mạch vành vị sát gốc, vét hạch thân tạng
- Cắt mạc nối vị tì, vét hạch ở rốn lách.
- GiảI phóng góc His - thực quản bụng, mạc treo dạ dày - hoành, khe hoành.
- Vét hạch bờ phải và trái tâm vị.
- Phẫu tích tự do thực quản bụng.
- Cắt thực quản.
- Lập lại lưu thông tiêu hoá theo roux en y.
- Đặt sonde qua miệng nối thực quản- ruột và miệng nối ruột - ruột.
- Cầm máu kỹ và lau sạch bụng.
- Đặt dẫn lưu dưới gan.
- Đóng bụng theo lớp.
- Tuỳ kinh nghiệm phẫu thuật viên và phương tiện có thể cắt toàn bộ dạ dày mở
rộng, cắt gan, cắt lách, cắt đuôi tuỵ thành 1 khối, cắt đoạn đại tràng.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở, dẫn lưu bụng, nước tiểu.
2. Xử trí tai biến
- Chảy máu lách: khâu bảo tồn hoặc cắt lách.
- Tổn thương đường mật: khâu, dẫn lưu Kehr.
- Rách tĩnh mạch cửa: khâu phục hồi.
- Chảy máu trong: mổ lại cầm máu.
- Viêm phúc mạc: mổ lại lau sạch ổ bong, dẫn lưu, hút liên tục. Viêm phúc mạc
do bục mỏm tá: dẫn lưu tá tràng, mở thông hỗng tràng cho ăn. Viêm phúc mạc
do bục miệng nối: khâu lại miệng nối trên ông Kehr, mở thông hỗng tràng nuôi
dưỡng.
- Rò mỏm tá tràng: hút liên tục, nâng cao thể trạng tích cực, săn sóc tại chỗ.
- Áp xe dưới hoành: chọc hút hoặc dẫn lưu áp xe, kháng sinh toàn thân theo
kháng sinh đồ.
- Tắc ruột: điều trị nội bằng hút và ruyền dich, không hiệu quả phải mổ lại.
- Hóa trị liệu bổ trợ tùy theo thể trạng người bệnh và mức dộ triệt căn của phẫu
thuật và giai đoạn bệnh.
279
CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY DO UNG THƢ
C TẠO HÌNH BẰNG RUỘT NON
I. ĐỊNH NGHĨA
Cắt toàn bộ dạ dày bao gồm từ tâm vị đến môn vị và mạc nối lớn. Đối với
ung thư kèm theo vét hạch sau đó nối thực quản với hỗng tràng để lập lại lưu thông
tiêu hoá
II. CHỈ ĐỊNH
- Ung thư vùng tâm phình vị
- Ung thư vùng hang vị lan lên thân vị dạ dày
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Ung thư ăn lan lên thực quản kèm di căn xa: gan, phổi.
- Người bệnh yếu, suy kiệt,
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện: phẫu thuật viên tiêu hoá tuyến tỉnh hoặc trung ương.
2. Phƣơng tiện: bộ dụng cụ đại phẫu.
3. Ngƣời bệnh: được bù đủ đạm, máu, điện giải trước phẫu thuật.
Thụt tháo sạch, kháng sinh dự phòng.
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Tƣ thế: Người bệnh nằm ngửa, đặt gối nhỏ ở lưng, ngang D 11 và D 12.
2. Vô cảm: gây mê nội khí quản có dãn cơ.
3. Kỹ thuật
- Rạch da theo đường giữa trên rốn vòng qua rốn.
- Đánh giá tổn thương dạ dày, gan, cuống gan, lách, tuỵ, phúc mạc, tử cung,
buồng trứng, tiểu tràng, đại tràng, mạc treo ruột.
- Tách mạc nối lớn khỏi đại tràng ngang.
- Kẹp cắt thắt bó mạch vị mạc nối phải sát gốc, vét hạch dưới môn vị.
- Kẹp cắt thắt bó mạch môn vị sát gốc, vét hạch trên môn vị.
- Vết hạch cuống gan, dọc động mạch gan chung, dọc động mạch lách theo bờ
trên tuỵ sau tá tuỵ.
- Kẹp cắt thắt bó mạch vành vị sát gốc, vét hạch thân tạng
280
- Cắt mạc nối vị tì, vét hạch ở rốn lách.
- GiảI phóng góc His - thực quản bụng, mạc treo dạ dày - hoành, khe hoành.
- Vét hạch bờ phải và trái tâm vị.
- Phẫu tích tự do thực quản bụng.
- Cắt thực quản.
- Chọn đoạn ruột non cách góc Treitz trên 40 cm tưới máu tốt
- Đưa ruột non nối thực quản 1 hoặc 2 lớp. Đầu dưới nối với tá tràng đoạn 1 hoặc
2 lớp, miệng nối đảm bảo kín, không căng, tưới máu tốt.
- Đặt sonde qua miệng nối thực quản - ruột
- Cầm máu kỹ và lau sạch bụng.
- Đặt dẫn lưu dưới gan.
- Đóng bụng theo lớp.
- Tuỳ kinh nghiệm phẫu thuật viên và phương tiện có thể cắt toàn bộ dạ dày mở
rộng, cắt gan, cắt lách, cắt đuôi tuỵ thành 1 khối, cắt đoạn đại tràng.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở, dẫn lưu bụng, nước tiểu.
2. Xử trí tai biến
- Chảy máu lách: khâu bảo tồn hoặc cắt lách.
- Tổn thương đường mật: khâu, dẫn lưu Kehr.
- Rách tĩnh mạch cửa: khâu phục hồi.
- Chảy máu trong: mổ lại cầm máu.
- Viêm phúc mạc: mổ lại lau sạch ổ bụng, dẫn lưu, hút liên tục. Viêm phúc mạc
do bục miệng nối: khâu lại miệng nối trên ông Kehr, mở thông hỗng tràng nuôi
dưỡng.
- Áp xe dưới hoành: chọc hút hoặc dẫn lưu áp xe, kháng sinh toàn thân theo
kháng sinh đồ.
- Tắc ruột: điều trị nội bằng hút và ruyền dich, không hiệu quả phải mổ lại.
- Hóa chất bỏ trợ tùy thuộc giai đoạn bệnh, mức độ triệt căn của phẫu thuật và thể
trạng người bệnh.