B O HI M XÃ H IẢ Ể Ộ
VI T NAMỆ
-------
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------
S : 4295/BHXH-CSYTố
V/v giải quy t khếó khăn, v ng mướ ắc
trong th c hi n cự ệ hính sách b oả hiểm y
tế
Hà N iộ, ngày 15 tháng 11 năm 2019
Kính gửi: B Y tộ ế
B o hi m xả ể ã h i (BHXH) Vi t Nam nh n ộ ệ ậ đc m t s Công vượ ộ ố ăn c a ủB Y tộ ế v vi c ề ệ gi iả
quy t khó khăn v ng mế ướ ắc trong th c hi n chính sự ệ ách pháp lu t v bậ ề ảo hi m y tể ế (BHYT):
Công văn số 5823/BYT-BH ngày 02/10/2019 tr lải m t s n i dờ ộ ố ộ ung t i Công vạăn 2797/BHXH-
CSYT, Công văn số 6403/BYT-KCB ngày 30/10/2019 h ng dướ ẫn gi iả quyết m t sộ ố v ng mướ ắc
trong th c hi n và thanh toán chi phự ệ í khám b nhệ, chữa b nh (KCB) BHYT, Công vệăn s ố
6439/BYT-KH-TC ngày 31/10/2019 v vi c thanh toán d ch v k thu t gề ệ ị ụ ỹ ậ ây tê, gây mê trong
KCB BHYT. Sau khi nghiên c u, BHXH Vi t Nam nh n thứ ệ ậ ấy m t s ý kiộ ố nế trả l i cờ ủa Bộ Y tế
chưa đc c th rượ ụ ể õ ràng, ch a phưù h p v i quy ợ ớ đnh c a pháp lu t hi n hị ủ ậ ệ ành, có thể phát sinh
nhi u tr ng h p lề ườ ợ ạm dụng BHYT, gây thất thoát quỹ BHYT cần đc bượ áo cáo l i B Y tạ ộ ế, c ụ
th nh sau:ể ư
1. V vi c thanh toán tr c ti p đề ệ ự ế ối v i trớnườ g h p không xu t trình thợ ấ ẻ BHYT
Theo quy đnh t i ị ạ kho n 1, Đi u 28 Lu t BHYTả ề ậ “ng i tham gia BHYT khi đườ ến KCB phải xu t ấ
trình th ẻBHYT”; kho n 3, Đi u 37 Lu t BHYTả ề ậ quy đnịh nghĩa v cụ ủa ng i tham gia BHYT ườ
ph i th c hi n các quy ả ự ệ định c a Lu t BHYT khi ủ ậ đến KCB.
Đi u 30 Ngh đnh s 146/2018NĐ-CPề ị ị ố ngày 17/10/2018 c a Chính phủ ủ quy đnh chi ti t vị ế à
hướng dẫn bi n pháp thệi hành m t ộs đi uố ề c a Lu t BHYT (Nghủ ậ đị ịnh 146/2018/NĐ-CP) quy
định ng i cườ ó thẻ BHYT đi KCB t i n i ạ ơ đăng ký ban đu không ầđúng quy định t i ạkho n 1, ả
Đi u 28 Lu t BHYT đề ậ ược c quaơn BHXH thanh toán tr c tiự ếp theo chi phí th c tự ế trong ph m ạ
vi đc h ng và m c hượ ưở ứ ưởng BHYT nh ng t i ư ố đa không quá 0,15 l n m c l ng c sầ ứ ươ ơ ở t i th i ạ ờ
đi mể KCB đối v i tr ng h p KCB ngo i trớ ườ ợ ạ ú và t i ốđa không quá 0,5 l n m c l ng Cầ ứ ươ ơ s t i ở ạ
th i ờđi mể thanh toán đi v i trố ớ ường h p ợđi uề trị n i trúộ.
M t khác, theo quy ặđịnh t i ạKho n 3, Đi u 22 Lu t BHYTả ề ậ , tr ng h p ng i tham gia BHYT tườ ợ ườ ự
đn KCB không ếđúng n i ơđăng ký KCB ban đu vầà không trong tình tr ng cạ ấp cứu t i b nh vi nạ ệ ệ
tuyến tỉnh, b nh vi n tuyệ ệ ến Trung ng thươ ì qu BHYT thanh toán 60% chi phí KCB n i trỹ ộ ú
(trong ph m vi quy n l i và mạ ề ợ ức hưởng c a ủđi tố ượng) tại bệnh vi n tuy n tệ ế ỉnh; thanh toán
40% chí phi KCB n i trú (trong ph m vi quy n l i vộ ạ ề ợ à m c h ng cứ ưở ủa đi ốt ng) tượ ại b nh vi n ệ ệ
tuyến Trung ng; quy BHYT không thanh toán chi phươ í KCB ngoại trú.
Tuy nhiên, t i ạĐi u 4 Thông t s 09/2019/TT-BYTề ư ố ngày 10/6/2019 c a B Y t h ng d n c ủ ộ ế ướ ẫ ơ
quan BHXH thanh toán tr c ti p theo m c h ng và ph m vi quy n l i c a ng i tham gia ự ế ứ ưở ạ ề ợ ủ ườ
BHYT đi v i các tr ng h p ng i b nh không xu t trình th BHYT tr c khi ra vi n, chuy nố ớ ườ ợ ườ ệ ấ ẻ ướ ệ ể
vi n trong ngày ệ(tình tr ng ng i b nh có th không ph i là c p c u, ng i b nh đn KCB t i ạ ườ ệ ể ả ấ ứ ườ ệ ế ạ
n i đăng kơý KCB ban đu ho c không đúng n i đăng kầ ặ ơ ý KCB ban đu) ầdo b m t th BHYT ị ấ ẻ
nh ng ch a đc c p l i. M c thanh toán này không đúng quy đnh t i ư ư ượ ấ ạ ứ ị ạ Kho n 3 Đi u 22 Lu t ả ề ậ
BHYT và Đi u 30 Ngh đnh s 146/2018/NĐ-CPề ị ị ố . Đng th i s x y ra tình tr ng l m d ng ồ ờ ẽ ả ạ ạ ụ
BHYT, ng i tham gia BHYT không th c hi n nghĩa v theo quy đnh c a Lu t BHYT, t đn ườ ự ệ ụ ị ủ ậ ự ế
c s KCB không xu t trình th BHYT, yêu c u c quan BHXH thanh toán tr c ti p 100% chi ơ ở ấ ẻ ầ ơ ự ế
phí KCB BHYT theo quy đnh t i ị ạ Đi u 4 Thông t s 09/2019/TT-BYTề ư ố .
2. Vi c chuy n th c hi n d ch v c n lâm sàngệ ể ự ệ ị ụ ậ
Các Quy t đnh ban hành quy trình lâm sàng ch n đoán và đi u tr b nh do B Y t ban hành là ế ị ẩ ề ị ệ ộ ế
các quy đnh v quy trình chuyên môn, nhân l c th c hi n và các d ch v k thu t (DVKT) th c ị ề ự ự ệ ị ụ ỹ ậ ự
hi n đi v i b nh và nhóm b nh. Thông t s 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 c a B Y t ệ ố ớ ệ ệ ư ố ủ ộ ế
cũng đã quy đnh: vi c phân tuy n chuyên môn k thu t đi v i h th ng c s KCB đc căn ị ệ ế ỹ ậ ố ớ ệ ố ơ ở ượ
c vào yêu c u v ph m vi ho t đng chuyên môn, quy mô ho t đng, đi u ki n c s v t ch t,ứ ầ ề ạ ạ ộ ạ ộ ề ệ ơ ở ậ ấ
trang thi t b , nhân l c và năng l c th c hi n k thu t c a c s KCB. Vì v y, c s KCB ch a ế ị ự ự ự ệ ỹ ậ ủ ơ ở ậ ơ ở ư
đc c quan có th m quy n phê duy t th c hi n DVKT là nh ng c s KCB ch a đ đi u ượ ơ ẩ ề ệ ự ệ ữ ơ ở ư ủ ề
ki n th c hi n DVKT đó đ KCB cho ng i b nh. Đng th i, t i ệ ự ệ ể ườ ệ ồ ờ ạ kho n 6, Đi u 27 Ngh đnh ả ề ị ị
146/2018/NĐ-CP giao cho B tr ng B Y t quy đnh nguyên t c, danh m c xét nghi m c n ộ ưở ộ ế ị ắ ụ ệ ậ
lâm sàng, chẩn đoán hình nh, thăm dò ch c năng đc chuy n đn c s KCB ho c đn v ả ứ ượ ể ế ơ ở ặ ơ ị
th c hi n d ch v .ự ệ ị ụ
Do v y, khi B tr ng B Y t ch a quy đnh nguyên t c và ban hành danh m c d ch v c n ậ ộ ưở ộ ế ư ị ắ ụ ị ụ ậ
lâm sàng đc chuy n sang c s khác đ th c hi n theo đúng quy đnh t i Ngh đnh ượ ể ơ ở ể ự ệ ị ạ ị ị
146/2018/NĐ-CP c a Chính ph thì c quan BHXH ch a có đ căn c thanh toán chi phí theo ủ ủ ơ ư ủ ứ
ch đ BHYT.ế ộ
3. V vi c thanh toán chi phí gây tê, gây mêề ệ
Đ xây d ng giá d ch v KCB, B Y t đã ban hành các Quy t đnh: Quy t đnh s 353/QĐ-ể ự ị ụ ộ ế ế ị ế ị ố
BYT ngày 09/02/2013 ban hành đnh m c tiêu hao thu c, v t t , hóa ch t c a 447 d ch v KCB ị ứ ố ậ ư ấ ủ ị ụ
c a Thông t s 04/2012/TTTL; Quy t đnh s 508/QĐ-BYT ngày 20/02/2012 ban hành đnh ủ ư ố ế ị ố ị
m c đi n n c, chi phí h u c n c a 447 d ch v KCB c a Thông t s 04/2012/TTLT; Quy t ứ ệ ướ ậ ầ ủ ị ụ ủ ư ố ế
đnh s 3955/QĐ-BYT ngày 22/9/2015 ban hành đnh m c tiêu hao thu c, v t t , hóa ch t, đi n, ị ố ị ứ ố ậ ư ấ ệ
n c x lý ch t th i, v sinh môi tr ng, kh khu n, chi phí duy tu, b o d ng trang thi t b ướ ử ấ ả ệ ườ ử ẩ ả ưỡ ế ị
cho các DVKT b sung trong Thông t liên t ch s 37/2015/TTLT-BYT-BTC; Quy t đnh s ổ ư ị ố ế ị ố
3959/QĐ-BYT ngày 22/9/2015 ban hành đnh m c nhân l c và th i gian th c hi n các d ch v ị ứ ự ờ ự ệ ị ụ
KCB c a Thông t s 37/2015/TTLT. T i các Quy t đnh này đã nêu rõ đnh m c ban hành kèm ủ ư ố ạ ế ị ị ứ
theo quy t đnh này là đnh m c kinh t k thu t làm c s xây d ng va ban hành giá d ch v ế ị ị ứ ế ỹ ậ ơ ở ự ị ụ
KCB.
Theo quy đnh t Thông t s 37/2015/TTLT và Thông t s 15/2018/TT- BYT (thay th Thông ị ừ ư ố ư ố ế
t s 37/2015/TTLT), ư ố giá các ph u thu t đã bao g m chi phí vô c m gây mê, m t s ph u ẫ ậ ồ ả ộ ố ẫ
thu t có tính chi phí vô c m gây tê đã đc ghi chú c th .ậ ả ượ ụ ể Thông t s 39/2018/TT-BYT ư ố
thay th Thông t s 15/2018/TT-BYT ch thay đi m c giá d ch v do đi u ch nh m c l ng cế ư ố ỉ ổ ứ ị ụ ề ỉ ứ ươ ơ
s k t c u trong giá d ch v , không thay đi k t c u chi phí trong giá.ở ế ấ ị ụ ổ ế ấ
Theo ý ki n c a B Y t t i Công văn s 6439/BYT-KH-TC thì giá ph u thu t đã bao g m chi ế ủ ộ ế ạ ố ẫ ậ ồ
phí gây mê ho c gây tê, ph n l n m c giá ph u thu t, th thu t (PTTT) quy đnh t i Thông t sặ ầ ớ ứ ẫ ậ ủ ậ ị ạ ư ố
39/2018/TT-BYT không quy đnh dùng ph ng pháp nào nên không có căn c đ tr tách riêng ị ươ ứ ể ừ
chi phí gây mê n u c s y t s d ng ph ng pháp gây tê. Tuy nhiên, theo quy đnh t i ế ơ ở ế ử ụ ươ ị ạ kho n 7,ả
Đi u 3 Thông t s 39/2018/TT-BYTề ư ố , giá d ch v KCB đc xây d ng trên c s đnh m c kinhị ụ ượ ự ơ ở ị ứ
t k thu t, b o đm tính trung bình, tiên ti n, đáp ng yêu c u v ch t l ng d ch v . Nhi u ế ỹ ậ ả ả ế ứ ầ ề ấ ượ ị ụ ề
ph u thu t xác đnh giá d a trên c c u chi phí có tính thu c mê, nh ng c s y t s d ng ẫ ậ ị ự ơ ấ ố ư ơ ở ế ử ụ
thu c gây tê. Đng th i chi phí ti n l ng d a trên nhân l c và th i gian th c hi n ph u thu t ố ồ ờ ề ươ ự ự ờ ự ệ ẫ ậ
gây mê chênh l ch l n so v i gây tê. Th c t hai ph ng pháp vô c m này khác nhau v k ệ ớ ớ ự ế ươ ả ề ỹ
thu t và chi phí th c hi n, chính vì v y trong Thông t s 39/2018/TT-BYT có nh ng PTTT ậ ự ệ ậ ư ố ữ
đc quy đnh m c giá riêng khi áp d ng ph ng pháp vô c m gây mê ho c gây tê.ượ ị ứ ụ ươ ả ặ
Do đó, vi c B Y t yêu c u c quan BHXH và ng i dân thanh toán chi phí c a các lo i PTTT ệ ộ ế ầ ơ ườ ủ ạ
s d ng ph ng pháp vô c m gây tê b ng m c giá c a PTTT có k t c u thu c gây mê là không ử ụ ươ ả ằ ứ ủ ế ấ ố
h p lý. T th c tr ng đó, BHXH Vi t Nam đã báo cáo, đ xu t và ki n ngh v i B Y t v ợ ừ ự ạ ệ ề ấ ế ị ớ ộ ế ề
vi c h ng d n thanh toán chi phí ph u thu t s d ng ph ng pháp vô c m gây tê nh ng ch có ệ ướ ẫ ẫ ậ ử ụ ươ ả ư ỉ
m c giá ph u thu t gây mê, đng th i s m s a đi đnh m c kinh t k thu t không h p lý t i ứ ẫ ậ ồ ờ ớ ử ổ ị ứ ế ỹ ậ ợ ạ
Thông t s 39/2018/TT-BYT theo đúng s chư ố ự ỉ đo c a Chính ph t i Ngh quy t s 30/NQ-CP ạ ủ ủ ạ ị ế ố
đ k p th i đi u ch nh, s a đi nh ng b t hể ị ờ ề ỉ ử ổ ữ ấ ợp lý trong s d ng, tránh làm th t thoát, lãng phí ử ụ ấ
qu BHYT. Vi c phát hi n và ki n ngh s a đi các b t h p lý ỹ ệ ệ ế ị ử ổ ấ ợ trong t ch c th c hi n chính ổ ứ ự ệ
sách BHYT là trách nhi m c a BHXH Vi t Nam, không ph i là hành vi ệ ủ ệ ả “trái pháp lu t và không ậ
đc phép th c hi n”ượ ự ệ nh ý ki n c a B Y t t i văn b n nêu ư ế ủ ộ ế ạ ả trên.
4. H ng d n ph m vi chuyên môn v KCB đa khoaướ ẫ ạ ề
Theo ý ki n c a B Y t t i Công văn s 6403/BYT-KCB ngày 30/10/2019: căn c quy đnh t i ế ủ ộ ế ạ ố ứ ị ạ
Ph l c 4b ban hành kèm theo Thông t s 41/2015/TT-BYT c a B Y t v vi c c p ch ng chụ ụ ư ố ủ ộ ế ề ệ ấ ứ ỉ
hành ngh đi v i ng i hành ngh và gi y phép ho t đng đi v i c s KCB, đi v i bác sĩ ề ố ớ ườ ề ấ ạ ộ ố ớ ơ ở ố ớ
t i tuy n huy n và tuy n xã n u t t nghi p bác sĩ đa khoa s ghi là “KCB đa khoa”; căn c quy ạ ế ệ ế ế ố ệ ẽ ứ
đnh t i ị ạ Đi u 6 Thông t s 50/2017/TT-BYTề ư ố s a đi, b sung các quy đnh liên quan đn thanh ử ổ ổ ị ế
toán chi phí KCB; căn c quy đnh t i ứ ị ạ kho n 7, Đi u 4 Thông t s 52/2017/TT-BYTả ề ư ố quy định
v kềê đn thu c hơ ố óa d c, sinh phượ ẩm trong đi uề trị ngo i trú, nh v y trên c sạ ư ậ ơ ở ph m vại ho t ạ
đng chuyên ộmôn của các c sơ ở KCB, ph m vi chuyên môn ghi trên chạ ứng chỉ hành ngh , vềăn
bằng, chứng ch , ch ng nh n ho c năng l c cỉ ứ ậ ặ ự ủa ng i hành ngh , ng i ch u trách nhi m ườ ề ườ ị ệ
chuyên môn cho phép ng i hành ngh ườ ề đc th c hi n các kượ ự ệ ỹ thu t chuyên môn t i c s KCBậ ạ ơ ở .
Ng i hành ngh có ch ng chườ ề ứ ỉ hành ngh “KCB ềđa khoa” đc khám b nh, kê ượ ệ đn cơ ủa các
chuyên khoa theo quy định.
Nh v y, quy ư ậ định đởây đc hiượ ểu là th c hi n theo vự ệ ăn bản nào. Tr ng h p ườ ợ điố v i các c ớ ơ
sở KCB tuyến huy n (k cệ ể ả b nh vi n đa khoa ệ ệ đc xượ ếp h ng 1, h ng 2, các Phòng khám ạ ạ đa
khoa t nhân) bác s đc c p ch ng chư ỹ ượ ấ ứ ỉ hành ngh KCB nề ội khoa nh ng th c hi n KCB ư ự ệ
chuyên khoa m t, răng hàm m t, ngo i khoa... có ắ ặ ạ đc xác ượ đnh lịà vi phạm các hành vi bị cấm
đc quy ượ định t i Lu t KCB hay không?ạ ậ
Những v ng mướ ắc nêu trên xuất phát t th c tiừ ự ễn tri n khai th c hi n KCB BHYT. Vể ự ệ ì v y, ậđ ể
đm bả ảo quy n lề ợi ng i tham gia BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT theo ườ đúng các quy
đnh cị ủa pháp lu t, BHXH Vi t Nam đ ngh B Y t s m nghiên cậ ệ ề ị ộ ế ớ ứu, h ng dướ ẫn th c hi n vự ệ ề
các n i dung nêu trênộ./.
N i nh n:ơ ậ
- Nh trên;ư
- PTT Chính ph V ng Đình Hu (đ b/c);ủ ươ ệ ể
- PTT Chính ph Vũ Đc Đam (đ b/c);ủ ứ ể
- UBVCVĐXH c a Qu c h i (đ b/c);ủ ố ộ ể
- Ban Tuyên giáo Trung ng (đ b/c);ươ ể
KT. T NG GIÁM ĐCỔ Ố
PHÓ T NG GIÁM ĐCỔ Ố
- VPCP, BTP, BTC (đ b/c);ể
- CT, các PCT HĐQLBHXHVN (đ b/c);ể
- T ng Giám đc (đ b/c);ổ ố ể
- Các Phó TGĐ; (đ b/c);ể
- UBND các t nh, TP tr c thu c T ;ỉ ự ộ Ư
- C c Y t - BCA, C c Quân Y-BQP;ụ ế ụ
- Hi p h i BVTN Vi t Nam;ệ ộ ệ
- S Y t các t nh, TP tr c thu c T ;ở ế ỉ ự ộ Ư
- BHXH các t nh, TP thu c T ;ỉ ộ Ư
- Các đn v : PC, DVT, GĐB, GĐN, TTKT, KTNB;ơ ị
- L u: VT, CSYT (3b).ư
Ph m L ng S nạ ươ ơ