ĐẠI CƯƠNG PHẨU THUẬT CẮT CỤT
CHI THỂ
Mục tiêu học tập
1.Nêu được định nghĩa cắt cụt , mô tả được sinh lý bệnh của mỏm cụt
2.Nêu được chỉ định cắt cụt
3.Mô tả được các kỹ thuật cắt cụt
I.ĐẠI CƯƠNG
1.1.Sơ lược lịch sử phẫu thuật cắt cụt
Phẫu thuật cắt cụt chi thể có từ rất sớm trong lịch sử y học, là những hình ph
ạt
man rợ trong các xã hội thời xưa, vi
ệc cầm máu bằng cách buộc túm mỏm cắt hoặc
nhúng vào vạt dầu sôi. Đầu thế kỷ XVI Ambroise Paré (Pháp) mô tả kỷ hơn v
ề
chức năng mỏm cụt và là người đầu tiên thắt buộc các mạch máu khi cắt cụt và đ
ề
xuất chi giả. Thế kỷ XVII, Morel giới thiệu về cách băng ga-rô m
ỏm cụt...Cho đến
gần đây sau công trình của Rolf-Diderich thì phẫu thuật này mới được nghiên c
ứu
sâu rộng. Cắt cụt không còn là phẫu thuật đơn thuần mà đã trở thành một chuy
ên
nghành có nguyên lý điều trị, theo dõi và đánh giá riêng bi
ệt trong đó luôn luôn có
sự phối hợp của: chấn thương chỉnh hình, phục hồi chức năng và tâm lý trị liệu.
Mục đích của cắt cụt không chỉ ở sự cắt bỏ phần chi mà là
ở sự phục hồi chức
năng của đoạn chi đó.Sau đại chiến thế giới thứ 2, cắt cụt đã có nhi
mặt kỹ thuật, do tình hình của hàng vạn ngư
ời lính trẻ bị cắt cụt do hậu quả chiến
tranh. Những tiến bộ trên nhiều lĩnh vực đã đưa cắt cụt thành một chuy
ên khoa
l
ớn: các kỹ thuật tạo h
ình c
ơ, xương, nh
ững hiểu biết các nguy
ên t
ắc sinh c
ơ h
ọc
trong vận động cơ thể, xương con người, những tìm tòi sáng t
ạo các loại chi giả
mới cùng với sự đo lường khả năng tiêu hao sức lực khi dùng chi giả của ngư
ời
bệnh.
Năm 1963 tại hội nghị Chi giả lần thứ 6 ở Copenhagen, Weliss ( Balan ) đã đ
ề
nghị sử dụng chi giả sau cắt cụt mà không chờ đén khi lành vết thương. Các ti
ến
bộ trên đưa đén kếy quả rất phấn khởi là giảm được số lần mổ lại để sửa lại các
mỏm cụt giúp người bị cắt cụt có một cuộc sống sinh hoạt gần như bình thư
ờng
trong một thời gian ngắn.Nhiều tác giả định nghĩa cắt cụt là th
ủ thuật nhằm mục
đích cắt bỏ đi một phần hoặc toàn bộ chi thể. Nếu đường cắt đi qua xương gọi l
à
cắt cụt thực thụ, nếu đường cắt đi ngang qua khe khớp gọi là tháo khớp.
1.2.Sinh lý bệnh mỏm cụt
Sau khi cắt cụt chi thể, các tổ chức mỏm cụt có những biến đổi như sau:
1.2.1.Những biến đổi tại chỗ
..Xương
- Loãng xương ở đầu mỏm cụt lan dần lên trên có khi lan rộng đến các xương
khớp.loãng xương xuất hiện rõ rệt vào ngày thứ 10 và kéo dài sau một thời gian
dài hay ngắn tuỳ theo tình trạng toàn thân của bệnh nhân, có khi tới hàng năm.
- Đầu xương bị teo nhỏ dần lại.Riêng ở trẻ em xương dài nhanh hơn cơ và da, nhất
là vị trí cắt gần sụn tiếp hợp. Do đó mỏm cụt ở trẻ em thường nhỏ, nhọn và đầu
xương thọc ra ngoài da, nên không làm chi giả vĩnh viễn ngay được mà phải chờ
tới tuổi trưởng thành, sưã lại mỏm cụt mới lắp chi giả được.
.. Da cơ và phần mềm khác:
- Da : co rút không đều nhau tuỳ từng vị trí. Nói chung da mỏng, ít tổ chức dưới
da, không dính vào t
ổ chức sâu co rút nhiều h
ơn.
- Cơ : những cơ ở nông có nguyên uỷ, bám tận xa nhau thì co rút nhiều hơn những
cơ ở sâu. Hiện tượng cơ co rút xảy ngay sau khi cắt và ngày càng co rút thêm.
.Mạch máu:
Động mạch và tĩnh mạch đều teo nhanh, sau 2 tháng cắt cụt thì động mạch đùi nhỏ
lại chỉ bằng động mạch quay, động mạch cánh tay nhỏ lại bằng động bằng động
mạch bên ngón tay.
..Các dây thần kinh không bị teo lại như các phần mềm khác, mà có xu hư
ớng mọc
dài ra nhưng chủ yếu là các sợi trục của dây thần kinh. Sự phát triển dài ra này bị
sức cản của mỏm cụt làm cho chúng cuộn tròn lại thành 1 khối u gọi là u thần
kinh. Trong u thần kinh có các nhánh cảm giác và vận động, các nhánh cảm giác
vẫn dẫn truyền các kích thích về trung ương. Do đó sau khi cắt cụt, bệnh nhân vẫn
có cảm giác còn tồn tại chi thể như chưa bị cắt cụt, đó là hiện tượng “ chi ma “ sau
cắt cụt.Hiện tượng “ chi ma “ sinh lý sẽ giảm dần và hết hẳn sau một thời gian
thích nghi được. U thần kinh có thể gây ra các phản xạ như loạn nhịp tim, các cơn
đau tim, các cơn tăng huyết áp hoặc các cơn hen.
1.2.2.Những biến đổi toàn thân
Cắt cụt ảnh hưởng rất nhiều đến hoạt động, sức khoẻ của người bệnh. Người bị cát
cụt chi trên ít bị giảm bớt sức hoạt động, nên ít có thay đổi lớn. Trái lại, người bị
cắt cụt chi dưới thường bị giảm sức hoạt động nhiều hơn nên dễ bị béo phì nhiều
hơn
II.CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT CẮT CỤT
2.1.Chỉ định cắt cụt trong chấn thương, vết thương
Ch
ỉ định cắt cụt chi ng
ày nay đư
ợc thu hẹp lại nhờ sự tiến bộ về khoa học nói
chung và y học nói riêng như : hồi sức, kháng sinh, kỹ thuật nối ghép, vận chuyển.
Do đó, chỉ cắt cụt khi không có điều kiện bảo tồn hoặc không còn biện pháp bảo
tồn được nữa.
2.1.1 Chỉ định cắt cụt kỳ đầu
. Vết thương đến sớm
- Những cắt cụt tự nhiên: chi đứt hoàn toàn hoặc còn dính một phần da, gân mà
điều kiện nối ghép không có.
- Chi thể bị giập nát quá nhiều cả phần mềm, xương, mạch máu thần kinh bị giập
nát, khả năng nuôi dưỡng đoạn chi đó không còn.
.. Vết thương đến muộn
- Khi ga-rô đã đặt lâu mà tổ chức dưới chỗ ga- rô bị hoại tử do thiếu nuôi dưỡng
thì phải cắt cụt để cứu sống tính mạng bệnh nhân.
- Những vết thương nhiễm khuẩn yếm khí hoặc nhiễm khuẩn nặng khác mà xét
thấy điều trị bảo tồn không kết quả.
2.1.2.Chỉ định cắt cụt muộn
- Tổn thương mạch máu nhiều nhưng hy vọng còn có thể bảo tồn được thì để lại
theo dõi một thời gian, nếu thấy tình trạng thiếu dinh dưỡng của chi thể ngày một
nặng thêm thì nên có chỉ định cắt cụt.
- Chi thể bị nhiễm khuẩn còn hy vọng có thể điều trị bảo tồn được, nhưng sau một
thời gian điều trị, tình trạng nhiễm khuẩn ngày càng nặng thêm, đe doạ tính mạng
bệnh nhân. Cắt cụt lúc này nhằm mục đích trừ bỏ ổ nhiễm khuẩn một cách triệt để
nhất để cứu sống tính mạng bệnh nhân.
2.1.3.Ch
ỉ định cắt cụt kỳ hai
- Những trường hợp đã làm phẫu thuật tạo hình, nhưng không thể trả lại cơ năng
chi thể thích hợp vì các tư thế lệch vẹo, co quắp, nhiều khi vướng bận thêm trong
lao động và sinh hoạt, cần cắt cụt để thay thế bằng chi giả thích hợp hơn.
- Những trường hợp viêm xương, viêm khớp bị huỷ hoại nhiều, có xu hướng lan
rộng mà khả năng điều trị bảo tồn không còn.
- Những trường hợp đã được cắt cụt hoặc tháo khớp mà hiện tại mỏm cũ xấu hoặc
không đạt yêu cầu để lắp chi giả ( mõm cụt bị viêm xương, chồi xương dưới da, bị
loét...hoặc bị đau, bỏng buốt do u thần kinh ).
2.1.4.Chỉ định cắt cụt trong chiến tranh
Trong chiến tranh, chỉ định cắt cụt về cơ bản giống như thời bình.Tuy nhiên nó
còn phụ thuộc vào trang bị, trình độ kỹ thuật, khả năng thu dụng điều trị của từng
tuyến trước một khối lượng thương binh đông, do đó chỉ định cắt cụt thường rộng
rãi hơn so với thời bình. Song cũng cần nhắc kỹ để đảm bảo hai yêu cầu :
-Cứu sống tính mạng thương binh, tiết kiệm tối đa từng phần chi thể của bệnh
nhân nếu có thể được.
-Để hở vết thương.
-Để hở vết thương.
2.2.Kỹ thuật cắt cụt
2.2.1.Các phương pháp cắt cụt
Phương pháp cắt tròn
- Cắt tròn phẳng là phương pháp cắt cổ điển, cắt phần mềm và xương ở cùng một
mức, lưỡi dao đặt thẳng góc với trục chi. Phương pháp này nhanh và đơn gi
ản, đầu