Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Chuyên Đề Ngoại Khoa
157
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CẮT
TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC KÈM NẠO HẠCH CHẬU
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Thái Kinh Luân1,2, Nguyễn Thái Hoàng1, Thái Minh Sâm1,2, Ngô Xuân Thái1,2
TÓM TẮT
Mục tiêu: Chúng tôi báo cáo kết quả biến chứng trong phẫu thuật, biến chứng sau phẫu thuật và kết quả
ung thư học của 2 nhóm bệnh nhân phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc có nạo hạch chậu tiêu chuẩn và không
nạo hạch chậu tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tất cả những trường hợp (TH) phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận
gốc tại khoa Ngoại Tiết Niệu, bệnh viện Chợ Rẫy. Thời gian từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2020. Các TH được
chia thành 2 nhóm: không nạo hạch chậu và nạo hạch chậu tiêu chuẩn. Các biến số ghi nhận gồm: tuổi, chỉ số khối
cơ thể (BMI), kích thước tuyến tiền liệt, kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) trước mổ, điểm số Gleason,
ISUP, giai đoạn ung thư. Kết quả phẫu thuật gồm thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian hậu phẫu, thời gian
đặt ống dẫn lưu, thời gian lưu thông niệu đạo, các biến chứng trong và sau mổ, kết quả về ung thư học sau phẫu
thuật giữa 2 nhóm.
Kết quả: Nhóm nạo hạch tiêu chuẩn có giá trị PSA cao hơn (35,5 ng/ml, p <0,001) và nhóm nguy cơ cao
hơn (nhóm nguy cơ cao chiếm 82%, p=0,015). Nhóm nạo hạch tiêu chuẩn có giai đọan cT3 cao hơn (p=0,26), mức
độ ISUP 4-5 cao hơn (p=0,338), tuy nhiên sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê. Về kết quả phẫu thuật,
thời gian phẫu thuật không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Lượng máu mất ở nhóm không nạo hạch chậu thấp hơn
nhiều so với nhóm nạo hạch chậu tiêu chuẩn (140,9 ml, 475 ml, p <0,001). Thời gian hậu phẫu, thời gian đặt ống
dẫn lưu và thời gian lưu thông niệu đạo không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Nhóm không nạo hạch không ghi
nhận biến chứng trong mổ và sau mổ. Nhóm nạo hạch chậu tiêu chuẩn ghi nhận 3/78 TH (3,8%) thủng trực
tràng trong mổ, 1/78 TH (1,3%) rò nước tiểu, 4/78 TH (5,1%) rò bạch huyết và 1/78 TH (1,3%) chảy máu thứ
phát phải mổ lại cầm máu. Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Tỷ
lệ hạch chậu bịt dương tính sau phẫu thuật là 13,2% (10/78 TH). Tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 5 năm là 82,4% sau
thời gian theo dõi (8-122 tháng). Trong đó nhóm không nạo hạch chậu có tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 3 năm là
100%, nhóm nạo hạch chậu tiêu chuẩn có tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 5 năm là 79,8%.
Kết luận: Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc kết hợp nạo hạch chậu có vai trò quan trọng trong ung thư
tuyến tiến liệt nguy cơ trung bình và nguy cơ cao, giúp phát hiện thêm 13,2% TH di căn hạch, giúp điều trị hỗ
trợ kịp thời và theo dõi sát sau phẫu thuật. Phẫu thuật kết hợp nạo hạch chậu có biến chứng trong mổ là 3,8%,
biến chứng sau mổ là 7,7%, biến chứng chung là 11,5%, trong đó biến chứng rò bạch huyết là thường gặp nhất
chiếm 5,1%, tất cả trường hợp rò bạch huyết đều được điều trị nội khoa thành công.
Từ khóa: phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc, nạo hạch chậu tiêu chuẩn
ABSTRACT
RESULTS OF PELVIC LYMPHO NODE DISSECTION DURING RADICAL PROSTATECTOMY AT
CHO RAY HOSPITAL
Thai Kinh Luan, Nguyen Thai Hoang, Thai Minh Sam, Ngo Xuan Thai
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 26 - No 1 - 2022: 157-162
1Bộ môn Tiết Niệu, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS. Thái Kinh Luân ĐT: 0908424344 Email: thaikinhluan@gmail.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa
158
Objective: Describe the outcomes and complications of patients who underwent standard pelvic
lymphadenectomy (SPLND) or who did not undergo PLND (non-PLND) during radical prostatectomy in Cho
Ray hospital.
Methods: All cases of prostate cancer underwent robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy from
January 2011 to December 2020 at Urology Department, Cho Ray hospital. Patients were subdivided into two
treatment groups: 78 SPLND and 11 non-PLND. Data elements included patient age, body mass index (BMI),
prostate volume, prostate specific antigen (PSA) level, TNM stage, preoperative and postoperative Gleason score.
Surgical outcomes consisted of operative time, estimated blood loss, complications, postoperative time,
catheterization time, oncological results.
Results: Patients who underwent SPLND had higher-risk prostate cancer as evidenced by higher mean PSA
(35.5 ng/mL) and EAU risk group (high risk 82%), compared to nonPLND groups (p <0.001 and p=0.015).
Mean operative time was not significantly different between the groups p=0.815, but SPLND had higher mean
estimated blood loss (140.9 ml) compared to nonPLND (475ml, p <0.001). Postoperative time and catheterization
time was similar in two group. Complication rates in nonPLND group were 0%. In SPLND, complication rates
in surgery were 3.8% (3/78 cases), complication rates after surgery were 7.7% (6/78 cases), lymphocele rate was
5.1% (4/78 case). Total complication rates were 11.5% (9/78 cases). Pathology after surgery was not significantly
different between the groups. Ten cases had positive lympho nodes (11.2%). The 5-year overall survival rate was
82.4% after follow-up (8-122 months). The 3-year overall survival rate in nonPLND group was 100% and the 5-
year overall survival rate in PLND group was 79.8%.
Conclusions: Radical prostatectomy with standard pelvic lymphadenectomy is safe and efficient procedure
with promising results regarding oncologic outcomes in intermediate and high risk.
Keywords: radical prostatectomy, pelvic lymphadenectomy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc đang là
điều trị tiêu chuẩn nhằm điều trị triệt căn ung
thư tuyến tiền liệt (TTL) giai đoạn khu trú với kỳ
vọng sống lớn hơn 10 năm. Phẫu thuật kèm nạo
hạch chậu là một phần không thể thiếu của phẫu
thuật đối với bệnh nhân nguy cơ trung bình và
nguy cơ cao hoặc nguy cơ di căn hạch chậu >5%.
Chỉ định phẫu thuật nạo hạch chậu và phương
pháp nạo hạch chậu tiêu chuẩn hay mở rộng còn
phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể do biến
chứng của nó cũng rất đáng kể, làm tăng thời
gian nằm viện và chi phí điều trị của bệnh
nhân(1).
Chúng tôi báo cáo tỷ lệ biến chứng của
phương pháp phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận
gốc kèm nạo hạch chậu tại bệnh viện Chợ Rẫy từ
tháng 1/2011 đến tháng 12/2020.
ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Các trường hợp được phẫu thuật cắt tuyến
tiền liệt tận gốc tại khoa Ngoại Tiết Niệu bệnh
viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2011 đến 12/2020.
Phƣơng pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Báo cáo mô tả hàng loạt trường hợp.
Biến số nghiên cứu
Các biến số ghi nhận gồm:
- Tuổi, BMI, thể tích tuyến tiền liệt, giá trị
PSA trước mổ, điểm số ISUP trước và sau mổ,
giai đoạn ung thư tuyến tiền liệt.
- Kết quả phẫu thuật gồm thời gian mổ,
lượng máu mất, các biến chứng trong phẫu
thuật và sau phẫu thuật, thời gian hậu phẫu, thời
gian rút các ống thông, kết quả giải phẫu bệnh
sau mổ của 2 nhóm bệnh nhân được nạo hạch
chậu tiêu chuẩn và không nạo hạch chậu.
Xử lý số liệu
Các biến số được phân tích bằng phần mềm
thống kê SPSS 22.0.
Các biến số định tính được kiểm định bằng
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Chuyên Đề Ngoại Khoa
159
phép kiểm Chi bình phương, nếu có trên 20%
các ô có số vọng trị <5 sẽ dùng phép kiểm chính
xác Fisher.
Biến định lượng được kiểm định bằng phép
kiểm T-test. Khác biệt có ý nghĩa khi p <0,05.
Y đức
Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng
Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y
Dược TP. Hồ Chí Minh, số: 47/HĐĐĐ-ĐHYD
ngày 28/01/2021.
KẾT QUẢ
Mẫu nghiên cứu gồm 89 trường hợp (TH)
ung thư tuyến tiền liệt được phẫu thuật cắt
tuyến tiền liệt tận gốc, được chia thành 2 nhóm
gồm 78 TH (87,6%) kèm nạo hạch chậu tiêu
chuẩn và 11 TH (12,4%) không nạo hạch chậu.
Đặc điểm của các TH ở 2 nhóm được nêu ở bảng
1. Trong đó nhóm nạo hạch tiêu chuẩn có giá trị
PSA cao hơn (p <0,001) và phân nhóm nguy cơ
cao hơn (p=0,015) có ý nghĩa thống kê. Nhóm
nạo hạch tiêu chuẩn có giai đọan cT3 cao hơn
(p=0,26), mức độ ISUP 4-5 cao hơn (p=0,338), tuy
nhiên sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống
kê (Bảng 1).
Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu trước phẫu thuật
(N=89)
Đặc điểm
Nạo hạch
chậu tiêu
chuẩn (N=78)
Giá trị
p
Tuổi
66,5 ± 6,5
0,782
BMI (kg/m2)
22,9 ± 2,9
0,436
Tăng huyết áp (n,%)
26 (33,3)
0,49
Đái tháo đường 2
(n,%)
8 (10,3)
1
PSA (ng/ml)
35,5 ± 30,8
<0,001
Thể tích TTL (ml)
40,5 ± 30,8
0,732
Giai đoạn cT (n,%)
Đặc điểm
Không nạo
hạch chậu
(N=11)
Nạo hạch
chậu tiêu
chuẩn (N=78)
Giá trị
p
T1
-
4 (5,1)
0,26
T2
10 (90,9)
50 (64,1)
T3
1 (9,1)
25 (28,1)
Giai đoạn cN (n,%)
N0
11 (100)
76 (97,4)
1
N1
-
2 (2,6)
cISUP (n,%)
1
4 (40)
14 (18,7)
0,338
2-3
4 (40)
33 (44)
4-5
2 (20)
30 (35,3)
Phân nhóm nguy cơ theo EAU 2020 (n,%) (*)
Thấp
2 (18,2)
1 (1,3)
0,015
Trung bình
4 (36,4)
13 (16,7)
Cao
5 (45,4)
69 (82)
(*) Chúng tôi tạm thời phân nhóm nguy cơ các trường hợp
theo Hội Tiết niệu học châu Âu 2020
Về kết quả phẫu thuật, thời gian phẫu thuật
không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Lượng máu
mất ở nhóm không nạo hạch chậu thấp hơn
nhiều so với nhóm nạo hạch chậu tiêu chuẩn
(140,9 ml, 475 ml, p <0,001). Nhóm không nạo
hạch chậu không ghi nhận biến chứng trong mổ
và sau mổ. Nhóm nạo hạch chậu tiêu chuẩn ghi
nhận 3/78 TH (3,8%) thủng trực tràng trong mổ,
1/78 TH (1,3%) rò nước tiểu, 4/78 TH (5,1%) rò
bạch huyết và 1/78 TH (1,3%) chảy máu thứ phát
phải mổ lại cầm máu. Thời gian hậu phẫu, thời
gian đặt ống dẫn lưu và thời gian lưu thông niệu
đạo không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (Bảng 2).
Về giải phẫu bệnh sau mổ, biên phẫu thuật
dương tính không có sự khác biệt giữa 2 nhóm.
Nhóm nạo hạch chậu tiêu chuẩn có giai đoạn T3-
T4 cao hơn (p=0,312), mức ISUP 4-5 cao hơn
(p=0,66), tuy nhiên sự khác biệt này là không có
ý nghĩa thống kê. Giải phẫu bệnh hạch sau mổ
có 10/78 TH (13,2%) dương tính (Bảng 2).
Bảng 2: Kết quả phẫu thuật (N=89)
Đặc điểm
Không nạo hạch chậu
(N=11)
Nạo hạch chậu tiêu
chuẩn (N=78)
Giá trị p
Thời gian phẫu thuật (phút)
403,2 ± 67,5
395,7 ± 102,1
0,815
Lượng máu mất (ml)
140,9 ± 124,1
475 ± 485,8
<0,001
Số TH truyền máu (n,%)
2 (18,2)
37 (47,4)
0,104
Lượng máu truyền (ml)
350
700 ± 264,6
0,073
Biến chứng trong mổ (n,%)
-
3 (3,8)
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa
160
Đặc điểm
Không nạo hạch chậu
(N=11)
Nạo hạch chậu tiêu
chuẩn (N=78)
Giá trị p
Tổn thương trực tràng
-
3 (3,8)
Biến chứng sau mổ (n,%)
-
6 (7,7)
Rò bạch huyết
-
4 (5,1)
Rò nước tiểu
-
1 (1,3)
Chảy máu tái phát
-
1 (1,3)
Biến chứng chung (n,%)
-
9 (11,5)
Thời gian đặt ống dẫn lưu (ngày)
5,2 ± 1,4
4,8 ± 2
0,522
Thời gian lưu thông niệu đạo (ngày)
14,9 ± 4,5
14,7 ± 3,7
0,877
Thời gian hậu phẫu (ngày)
9 ± 3,4
8,8 ± 3,5
0,852
Biên phẫu thuât dương tính (n,%)
2 (20)
17 (24,3)
1
pISUP (n,%)
1
2 (18,2)
10 (13,5)
0,66
2-3
7 (63,6)
40 (54,1)
4-5
2 (18,2)
24 (32,4)
Giai đoạn pT (n,%)
T2
9 (81,8)
44 (56,4)
0,312
T3
2 (18,2)
31 (39,7)
T4
-
3 (3,8)
Giai đoạn pN (n,%)
N0
11 (100)
68 (86,8)
0,346
N1
-
10 (13,2)
Thời gian theo dõi (tháng)
19,8 ± 14,6
24,4 ± 23,3
0,555
Hình 1: Tỷ lệ sống còn toàn bộ theo 2 nhóm nạo hạch
chậu tiêu chuẩn và không nạo hạch chậu
Tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 1 năm, 5 năm
lần lượt là 98,4% và 82,4%. Trong đó nhóm
không nạo hạch chậu có tỷ lệ sống còn toàn bộ
sau 1 năm, 3 năm lần lượt là 100% và 100%,
nhóm nạo hạch chậu tiêu chuẩn có tỷ lệ sống
còn toàn bộ sau 1 năm, 5 năm lần lượt là 98,1%
và 79,8% (Hình 1). Tỷ lệ sống còn toàn bộ ở
nhóm pN0 sau 1 năm, 5 năm lần lượt là 98,1%
và 84,4%, tỷ lệ sống còn toàn bộ ở nhóm pN1
sau 1 năm và 5 năm lần lượt là 100% và 66,7%
(Hình 2). Sự khác nhau giữa các nhóm là không
có ý nghĩa thống kê.
Hình 2: Tỷ lệ sống còn toàn bộ giai đoạn N sau phẫu
thuật
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Chuyên Đề Ngoại Khoa
161
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu có 87,6% TH được nạo
hạch chậu bịt tiêu chuẩn. Đa phần các TH không
nạo hạch chậu thuộc nguy cơ thấp hoặc nguy cơ
trung bình, chỉ có một số TH nguy cơ cao không
được nạo hạch chậu do thời gian mổ kéo dài,
lượng máu mất nhiều nên việc nạo hạch chậu có
thể làm tăng thêm nguy cơ và biến chứng cho
bệnh nhân(1,2). Nạo hạch chậu tiêu chuẩn là lấy
hết hạch dọc theo phía trước là tĩnh mạch chậu
ngoài, phía sau là thần kinh bịt và lấy hạch từ
hạch Cloquet đến chỗ chia đôi mạch máu chậu(2).
Kết quả này tương đồng với tác giả Nguyễn
Tiến Đệ (83%)(3), cao hơn so với các nghiên cứu
của Suh J tại Hàn Quốc, Yaxley JW tại Úc lần
lượt là 47,5% và 36%(4,5). Sự khác biệt này là do
trong nghiên cứu của chúng tôi đa số các trường
hợp thuộc nguy cơ cao và tiến triển tại chỗ, có sự
khác biệt so với các nước phát triển trong khu
vực như Hàn Quốc đa số thuộc nguy cơ trung
bình, hay các nước phát triển đa số thuộc nguy
cơ thấp. Giari phẫu bệnh (GPB) sau mổ có 10/78
TH (12,8%) có hạch dương tính, cả 10 TH đều
được theo dõi sát và điều trị hỗ trợ sau phẫu
thuật. Tỷ lệ sống còn của pN1 cao hơn so với
pN0 sau 5 năm, tuy nhiên sự khác nhau không
có ý nghĩa thống kê, điều này cho thấy tầm quan
trọng của nạo hạch chậu khi có chỉ định, cơ sở để
định giai đoạn, theo dõi và điều trị tiếp theo sau
phẫu thuật.
Theo nghiên cứu của Touijer KA, nếu nạo
hạch chậu tiêu chuẩn số lượng hạch lấy được
trung bình 12 (8-17) hạch, trong khi nếu nạo
hạch chậu rộng số lượng hạch lấy ra trung bình
14 (10-20) hạch. Khả năng phát hiện di căn hạch
của nạo hạch chậu rộng sẽ tăng lên so với khi
nạo hạch chậu tiêu chuẩn (14% so với 12%)(6).
Theo Eden CG, trong nạo hạch tiêu chuẩn tỉ lệ
phát hiện tế bào ung thư là 12%, nạo hạch chậu
rộng tỉ lệ phát hiện tế bào ung thư là 14%(7). Tỷ lệ
này cũng tương đồng với nghiên cứu của chúng
tôi cho thấy tỷ lệ phát hiện tế bào ung thư khi
nạo hạch tiêu chuẩn là 13,2%.
Hiện nay nhiều tác giả đồng ý rằng nạo hạch
rộng trong nhiều trường hợp là không cần thiết,
nhất là trong những trường hợp ung thư thuộc
nhóm nguy cơ thấp(8). Theo Touijer KA, bệnh
nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp nếu nạo hạch
tiêu chuẩn không thấy tế bào ung thư thì 99%
bệnh nhân không di căn hạch, những bệnh nhân
thuộc nhóm nguy cơ trung bình và cao thì nên
nạo hạch chậu rộng để điều trị, tuy nhiên khi
thực hiện nạo hạch chậu rộng nguy cơ xảy ra các
biến chứng sẽ gặp nhiều hơn(9). Các biến chứng
có thể gặp thường là tụ dịch bạch huyết vùng
chậu, tổn thương thần kinh bịt, tổn thương mạch
máu, áp xe vùng chậu, thuyên tắc mạch do
huyết khối(10). Trong nghiên cứu của chúng tôi có
1 TH rò nước tiểu, 4 TH rò dịch bạch huyết sau
mổ và tất cả đều được điều trị nội khoa thành
công bằng phương pháp lưu thông niệu đạo và
ống dẫn lưu lâu dài.
Tác giả Vũ Lê Chuyên báo cáo 52 TH phẫu
thuật nội soi có hỗ trợ robot cắt tuyến tiền liệt tận
gốc tại bệnh viện Bình Dân ghi nhận biến chứng
gần của phẫu thuật chiếm 26,9% gồm: 9 trường
hợp tụ dịch trong đó có 2 trường hợp phải mổ lại
dẫn lưu, 2 trường hợp tụt ống foley phải đặt lại,
1 trường hợp tràn khí dưới da, 1 trường hợp
nhồi máu cơ tim cấp, 1 trường hợp thoát vị bẹn
nghẹt phải mổ cấp cứu(11). Tại bệnh viện Chợ
Rẫy, tác giả Ngô Xuân Thái báo cáo các trường
hợp ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn 2011-2015,
có 23 TH phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc,
biến chứng chung của phẫu thuật là 13%, trong
đó có 2/23 TH (8,7%) thủng trực tràng được
khâu 1 thì trong mổ và 1/23 TH (4,7%) rò nước
tiểu sau mổ(12).
Phẫu thuật nạo hạch chậu làm tăng nguy cơ
biến chứng sau mổ bao gồm nang bạch huyết,
huyết khối tĩnh mạch sâu, phù chi dưới, tổn
thương dây thần kinh bịt và tổn thương niệu
quản. Trong các biến chứng đó biến chứng
thường gặp nhất của nạo hạch chậu là sự phát
triển của nang bạch huyết sau phẫu thuật. Nang
bạch huyết là biến chứng phổ biến nhất của
phẫu thuật nạo hạch chậu và đã được báo cáo là
xảy ra ở 60% bệnh nhân. Tuy nhiên, tỷ lệ nang