TP CHÍ Y HC VIT NAM TP 545 - THÁNG 12 - S CHUYÊN ĐỀ - 2024
449
ĐIU TR PHU THUT BO TỒN CHI UNG THƯƠNG
TI BNH VIN CHẤN TƠNG CHỈNHNH
Lê Văn Th1
TÓM TT55
Ung thư xương loi ung thư có đ ác cao,
thường gp tui thanh thiếu nn. V trí thường
gp vùng gn gi - xa khuu. Bệnh thường tiến
trin nhanh và cho di căn sm.
Trước k nguyên hóa trị, đon chi được la
chn hàng đu, tuy nhn d hu vn rt xu, đa
s thường chết trong vòng 1 năm. Sự phát trin
ca đa hóa trị liệu trong hơn 30 năm qua đã ci
thin d hu rt nhiu, t l sng 5 năm đã gia
tăng đáng k, t 30% lên đến 75%, và phu thut
bo tn chi luôn s la chn hàng đu trong
vic điều tr loi bướu này.
Ti Bnh vin Chn thương Chnh hình TP.
HCM (BVCTCHTPHCM), chúng tôi đã thc
hin phu thut bo tn chi cho c ung thư
xương từ 25 năm qua, vi kết qu đt được rt
đáng khích lệ. Nhiu ng trình nghn cu v
phu thut bo tn chi đã được báo o, cũng
như mt s lun án tiến sĩ, thc sĩ, chuyên khoa 2
đã được bo v thành ng.
Trong ni dung bài viết này, chúng tôi ch
yếu trình bày tng hp v các phương phápi
to khuyết hng sau khi ct bướu, đã được thc
hin tại BVCTCHTPHCM, ng như bàn lun v
c ưu khuyết điểm ca từng phương pháp.
1Bnh vin Chn thương Chnh hình TP. HCM
Chu trách nhim chính: Lê n Th
Email: levanthobs@yahoo.com
Ngày nhn bài: 03/9/2024
Ngày phn bin: 11/9/2024
Ngày chp nhận đăng: 03/10/2024
SUMMARY
LIMB SAVING SURGERY
TREATMENT OF BONE CANCER AT
HOSPITAL FOR TRAUMATOLOGY
AND ORTHOPAEDICS HO CHI MINH
CITY
Bone cancer is a highly malignant cancer,
commonly found in adolescents. Common
location is near the knee - far from the elbow.
The disease often progresses quickly and
metastasizes early.
Before the era of chemotherapy, limb
amputation was the first choice, however the
prognosis was still very bad, most often died
within 1 year. The development of multi-
chemotherapy over the past 30 years has greatly
improved the prognosis, the 5-year survival rate
has increased significantly, from 30% to 75%,
and limb-preserving surgery is always the first
choice in treating this type of tumor.
At Hospital for Traumatology and
Orthopaedics (HTO), we have been performing
limb-preserving surgery for bone cancers for the
past 25 years, with very encouraging results.
Many research projects on limb - preserving
surgery have been reported, as well as a number
of doctoral, master's, and specialist 2 theses have
been successfully defended.
In this article, we mainly present a summary
of the methods of reconstructing defects after
tumor excision, which have been performed at
the HTO, as well as discuss the advantages and
disadvantages of each method.
HI THO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. H CHÍ MINH - LN TH 27
450
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Điu tr ung t ơng là vấn đề luôn
gây khó khăn và thách thc cho các nhà phu
thut chnh nh cũng như các nhà ung bưu
học. Trưc k nguyên hóa tr, đa s các
sarcoma đưc điều tr bằng đoạn chi, tuy
nhiên d hu vn rt xấu, n 90% chết
trong vòng 1 năm. Tái phát u, di căn nói
chung đã làm cản tr s phát triển điều tr.
S phát trin của đa hóa trị trong sut 40
năm qua đã m ra trin vng mi làm gia
tăng đáng kể t l sng còn cho các bnh
nhân ung tơng, t l sống 5 năm đã đạt
đến 70% đối vi sarcôm tạo ơng
sarcôm Ewing. Chính điều này đã đòi hỏi
chất lưng sng tốt n khi cuộc đời ca
bệnh nhân ngày càng đưc kéo dài n
nhưng lại sng trong tàn phế. T cui thp
niên 1970, vi s phát trin ca CT MRI
đã cho phép các phu thuật viên đánh giá
chính xác n mức độ xâm ln của u, d
dàng cắt u mà không cn s dụng đoạn
chi, phu thut bo tồn chi đã thay thế
đoạn chi như một điều tr la chn cho
sarcoma chi vi mc tiêu ct hết u
tái to cu trúc ca chi vi kết qu v mc
ung t học, chc năng, thm m th
chp nhận đưc, nhm nâng cao chất lưng
sng cho bnh nhân.
Nhiều phương pháp th được s dng
như dùng xương ghép (t thân, đng loi),
khp nhân tạo, kéo dài cal ơng..., mỗi
phương pháp đu nhng ưu điểm
nhưc đim riêng ca nó. Ti
BVCTCHTPHCM, chúng tôi đã thc hin
phu thut bo tồn chi cho các ung t
xương t 25 năm qua, vi kết qu đạt đưc
rt đáng khích lệ. Nhiu công tnh nghiên
cu v phu thut bo tồn chi đã đưc báo
cáo, cũng như một s lun án tiến , thạc ,
chuyên khoa 2 đã đưc bo v thành công.
Trong ni dung bài viết này, chúng tôi
ch yếu tnh bày tng hp v các phương
pháp tái to khuyết hng sau khi cắtu, đã
đưc thc hin tại BVCTCHTPHCM, cũng
như bàn lun v các ưu khuyết điểm ca tng
phương pháp.
Thc hin bài viết này, chúng tôi nhm 2
mc tiêu:
1. Phân giai đoạn các ung t xương. T
đó xác đnh ch định điều tr bo tn chi
nguyên tc tiến hành phu thut ct rng các
ung t xương t chi.
2. Các phương pháp tái tạo cu trúc
xương sau cắt rộng các ung thư ơng vùng
gi: Thun li, khó khăn các biến chng
ca tng phương pháp.
II. PN GIAI ĐOẠN CÁC UNG THƯ XƯƠNG
Năm 1980, Enneking đã đề xut bng
phân giai đoạn cho các u ác của ơng
phn mm ri b sung bng phân giai
đoạn các u lành vào năm 1983 da theo
các d kin v lâm sàng, hình nh y hc
gii phu bnh. Bảng phân giai đoạn ca
Enneking đưc Hip hội Bưu Cơ Xương -
Khp Hoa K y ban quc tế chng ung
t chấp nhn.
2.1. Các yếu t cn thiết trong phân
giai đoạn các bưu ác xương:
Da vào 3 yếu t: Đ hc của u
(G), mức độ lan rng ti ch của bưu (T) và
s hin din của di căn khi bắt đầu điều tr
(M):
2.2. Bảng phân giai đoạn các u ác
ơng của ENNEKING như sau:
TP CHÍ Y HC VIT NAM TP 545 - THÁNG 12 - S CHUYÊN ĐỀ - 2024
451
Giai đoạn
Đ mô hc (G)
u (T)
Di căn xa (M)
IA
Đ ác thp (G1)
Trong khoang (T1)
M0
IB
Đ ác thp (G1)
Ngoài khoang (T2)
M0
IIA
Đ ác cao (G2)
Trong khoang (T1)
M0
IIB
Đ ác cao (G2)
Ngoài khoang (T2)
M0
IIIA
Đ ác thp/cao (G1 hoc G2)
Trong khoang (T1)
Có di căn (M1)
IIIB
Đ ác thp/cao (G1 hoc G2)
Ngoài khoang (T2)
Có di căn (M1)
III. CH ĐNH PHU THUT BO TN CHI
CÁC UNG THƯ XƯƠNG
3.1. Đi với ung thư đ ác thp (giai
đon IA - B): Phu thut ct rộng u
không cn hóa tr nếu u không quá
ln, không xâm ln quá nhiu phn mm hay
vào mch u - thn kinh chính ca chi.
3.2. Đi vi ung t độ ác cao (giai
đon IIA - B):
- Hóa tr tân h tr đưc s dng, theo
kiểu “sandwich” bao gồm đa hóa trị trước và
sau m. Sau hóa tr trước m, s đánh giá li
giai đoạn và mức độ đáp ng ca hóa tr.
- Nếu bưu có đáp ứng vi hóa tr t tiến
hành phu thut bo tn chi.
3.3. Đi với ung thư đã di căn xa
(giai đoạn III):
Hóa tr tân h tr vẫn đưc s dng. Nếu
bướu vẫn còn đáp ng tt vi hóa tr t
th ct rộng bướu hoặc đoạn chi kèm ct
bướu di căn. Nc li nếu đáp ứng kém vi
hóa tr t ch nên điu tr tm b.
IV. NGUYÊN TC PHU THUT CT RNG
CÁC UNG THƯ XƯƠNG
Đưng m: Trc tiếp đi t da vào đến
xương dc theo trc ca chi, ct b “nguyên
khối gồm vết so m sinh thiết cùng vi
khi u.
B phu thuật: Kích tc bướu đưc đo
đạc da theo hình nh MRI chụp trước khi
m. B phu thut cách xa t 1 - 2cm đối vi
trc dc 0,5 - 1cm đối vi chiu ngang và
trước sau so vi ch tc trên phim MRI
(nh 1).
Ba phương pháp cắt u bao gm (1)
Cắt u ngoài khp; (2) Cắt u trong
khp (3) Cắt đoạn ơng mang u khi
u xy ra vùng thân xương.
Sau m cn xét nghim vi th mu sinh
thiết u nhiu v trí, kho sát mức độ
tế bào ung t còn sống hoi t, xem
b phu thuật còn sót u hay
không.
HI THO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. H CHÍ MINH - LN TH 27
452
Hình 1A. MRI ca BN nam, 19t, sarcoma tạo xương đầuiơng đùi (P),
giai đoạn IIB
Hình 1B. Đưng m sinh thiết được ct b “nguyên khối” cùng mô bưu
Hình 1C. Cắtu vi b phu thuật “cắt rộng”
TP CHÍ Y HC VIT NAM TP 545 - THÁNG 12 - S CHUYÊN ĐỀ - 2024
453
V. CÁC PHƯƠNG PP I TO CU TC XƯƠNG SAU CT RNG CÁC UNG THƯ XƯƠNG
5.1. Phương pháp ct rộng bướu đơn thuần, không tái to
Đưc áp dụng trong tng hp (1) Khuyết hng ảnh ng không đáng k đến chc
năng chi; và (2) Không là v trí chu lc ch yếu.
Hình 2A. BN nam, 16 tuổi, OS đầu thân trên xương mác (T), XQ, MRI tc m
Hình 2B. Phu thut ct rộng bưu - không tái to
5.2. Phương pháp ct rộng u + tái
to khuyết hng:
Sau khi ct rng khối ung t ơng,
khuyết hổng tng rt ln. Vì vy, cn phi
tái to li cu trúc của xương đ đảm bo
hoàn toàn hoc mt phn chc năng của chi
bnh. Khi cn thiết, cn phi tái to c da và
phn mm tạo điều kin che ph xương tt
giúp nuôi sng, bo v ơng cũng như
giúp ơng lành nhanh n. Các phương
pháp tái to bao gm:
- Tái to sinh hc: (1) K thut ghép
xương (t thân; đồng loại; ơng t thân tái
chế, vt liu thay thế ơng ghép như PEEK,
Titanium in 3D); (2) K thut ch thích
màng ơng (Masquelet); (3) K thut to
xương kéo dãn (Ilizarov); (4) K thut to
nh xoay ngưc ca Van Nes.
- Tái tạo cơ học: Thay khp nhân to.
5.2.1. Tái to cấu trúc xương bng ghép
ơng t thân:
a. Cắt u - hàn khp bằng ghép xương
t thân đinh nội tủy đùi - chày (Phu
thut Enneking)
Phu thut ct rộng u theo kiu “cắt
u ngoài khp hoc trong khp” nhằm ct
b hoàn toàn mô u, tnh tái phát. Đinh
ni tủy dài đưc s dng nhm c định vng
khuyết hng, tnh các di lch xoay
chng ngn. Khuyết hổng ơng lớn to ra
sau cắt u s được ghép xương t thân ly
t nhiu ngun: (1) Na v ơng chày (nếu
u đầu dưi xương đùi) hoc na v