121
ĐIỀU TRỊ UNG THƢ GIÁP TRẠNG THỂ BIỆT H A
SAU PHẪU THUẬT BẰNG I131
I. ĐẠI CƢƠNG
Iode được tập trung ở tuyến giáp nhờ cơ chế vận chuyển tích cực, nồng độ
cao hơn trong máu 50 lần và có thể tới 10000 lần so với các cơ quan khác tùy
thuộc vào chức năng tuyến giáp.
I-131 có thời gian bán rã vật lý 8,02 ngày, phát ra 90 bức xạ Beta, năng
lượng trung bình là 0,601 MeV. Bức xạ Beta có quãng đường đi trung bình trong
mô 0,8-1mm, dọc đường đi sẽ ion hóa và kích thích các phân tử ADN và hủy diệt
các ADN. Do đó I-131 là dược chất phóng xạ duy nhất để hủy bỏ những mô giáp
còn sót lại sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp và tiêu diệt tế bào ung thư tuyến giáp.
Ngoài ra còn có khoảng 10 bức xạ Gamma có năng lượng 0,364 MeV phù hợp
với phương pháp chụp hình bằng Gamma camera, để chẩn đoán, theo d i kết quả
điều trị và phát hiện tái phát về sau.
II. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa đã được cắt tuyến giáp
toàn phần hoặc gần hoàn toàn và nạo vét hạch ở mọi giai đoạn với mục đích:
- Hủy bỏ mô tuyến giáp lành còn sót lại sau phẫu thuật. Tạo điều kiện cho I-131
tập trung tới tế bào ung thư tối đa và việc theo d i sự tiến triển của bệnh bằng
việc định lượng Thyroglobulin.
- Điều trị những ổ di căn xạ do ung thư tuyến giáp.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Phụ nữ có thai, cho con bú
- Không còn chỉ định điều trị triệt để bằng I131.
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện
Bác sỹ, kỹ thuật viên chuyên khoa y học hạt nhân và điều dưỡng, hộ lý.
2. Phƣơng tiện
- Dược chất phóng xạ: I131 dạng dung dịch hoặc viên nang.
- Máy đo độ tập trung Iode, máy chụp xạ trị hình SPECT, máy chuẩn liều.
122
- Phòng cách ly người bệnh và khu vệ sinh có bể thải xử trí phóng xạ theo tiêu
chuẩn an toàn bức xạ chung (Cơ quan Năng lượng Nguyên tử Quốc tế BSS-
115. Bộ khoa học, Công nghệ và Môi trường ban hành).
3. Ngƣời bệnh: Thời gian thích hợp nhất sau khi phẫu thuật là 4-6 tuần. Thời gian
này không dùng các thuốc chế phẩm chứa Iode và không dùng hormone giáp (T4).
- Được khám lâm sàng về toàn thân, tuyến giáp và hạch vùng cổ để đánh giá tình
trạng chung.
- Xét nghiệm thường quy, test HCG với người bệnh nữ tuổi sinh đẻ, đánh giá
tổng thể.
- Định lượng hormon giáp trạng, Tg, Anti Tg, TSH (với nồng độ TSH vượt qua
ngưỡng 30 µIU/ml là đảm bảo cho việc điều trị I131).
- Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ, MRI, CT scan không có cản quang nếu cần (khi
đã tiêm thuốc cản quang trước đó thì quá trình điều trị phải lui lại theo thời gian
được tính toán của bác sỹ điều trị).
- Xạ hình tuyến giáp và toàn thân với I131 trước khi điều trị 48-72 giờ với liều
2mCi hoặc Technetium-99m để đánh giá tổ chức giáp còn sót lại và di căn. Qua
đó quyết định liều điều trị I131.
4. Hồ sơ bệnh án: Có hồ sơ bệnh án theo quy định của Bộ Y tế và chỉ định của bác
sỹ điều trị.
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Ngƣời bệnh trƣớc khi uống thuốc điều trị bằng I-131
Bác sỹ y học hạt nhân giải thích cho người bệnh về tình trạng bệnh tật và các
mặt lợi hại của việc dùng I131 để điều trị, làm giấy cam đoan tự nguyện đồng ý điều
trị bằng I131, được hướng dẫn thực hiện các quy định bảo đảm vệ sinh, an toàn bức
xạ.
2. Nhận liều điều trị: Người bệnh uống I131 xa bữa ăn 4 giờ, sau đó phải uống
nhiều nước và nhai kẹo cao su, đi tiểu nhiều lần.
- Liều hủy mô giáp sau phẫu thuật từ 30 tới 150 mCi. Tuy nhiên, độ nhậy cảm
phóng xạ, độ tập trung Iode phóng xạ ở tuyến giáp cũng như mức thanh thải
Iode ra khỏi cơ thể của người bệnh rất khác nhau, cho nên một số tác giả cho
rằng cần điều chỉnh liều cho từng người bệnh cụ thể.
- Liều điều trị một lần:
+ Với người bệnh có di căn hạch liều 150-175 mCi.
+ Với người bệnh di căn phổi và mô mềm liều 100-150 mCi.
+ Với người bệnh di căn xương liều 200-300 mCi.
123
- Tổng liều điều trị bao gồm cả hủy mô giáp và liều điều trị trong nhiều lần (mỗi
lần cách nhau 6 tháng) có thể từ 500-700 mCi hoặc đạt tới 1000 mCi, một số
trường hợp cá biệt tổng liều điều trị có thể lên đến hơn 2000 mCi. Phụ thuộc
nhiều yếu tố như tuổi, tình trạng người bệnh…
3. Bổ sung hormon giáp (T4): Sau uống liều điều trị 3-5 ngày. Liều T4 tùy tình
trạng bệnh.
4. Ghi xạ hình toàn thân: Sau 3 tới 7 ngày để đánh giá tình trạng bệnh tại chỗ và
toàn thân.
5. Xuất viện khi: Tình trạng chung ổn định và xuất liều cách người bệnh 1m dưới
50 µSv/h. Duy trì liều dùng T4 (2-4 µg/kg/ngày để đảm bảo TSH < 0,1mUI/mL tới
0,4UI/mL với nhóm nguy cơ thấp tái phát và di căn xa) cho đến khi khám lại theo
hẹn. Nếu có di căn phải dùng liều cao hơn (liều ức chế hoàn toàn TSH để nồng độ
TSH < 0.01 UI/mL tới 0,1 UI/mL).
VI. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ
1. Khám lại sau 1 tháng: Nhằm điều chỉnh liều T4 và uống thuốc duy trì liều này
để nồng độ hocmon ở mức bình giáp và liều ức chế TSH nếu có di căn
2. Khám và đánh giá kết quả điều trị sau 6 tháng: Yêu cầu ngừng dùng T4
trước khi đến khám 1 tháng, việc ngừng T4 có thể gây các bất lợi trên các người
bệnh có bệnh tim và phổi nặng lúc đó phải dùng TSH ngoại sinh (Thyrogen) theo
chỉ định. Người bệnh được khám toàn thân và các xét nghiệm TSH, Tg, Anti Tg,
siêu âm, Xquang, xạ hình giáp trạng - toàn thân bằng I-131, xạ hình tuyến giáp với
MIBI, PET-CT.
Tiêu chuẩn đánh giá khỏi bệnh (hướng dẫn của Hội tuyến giáp Hoa kỳ năm 2009).
- Không còn bằng chứng của khối u trên lâm sàng.
- Không còn bằng chứng khối u trên chẩn đoán hình ảnh (không có sự bắt giữ
Iode ngoài giường tuyến giáp trên xạ hình toàn thân sau xóa mô giáp lần đầu
huặc nếu có sự bắt giữ I131 bên ngoài giường tuyến giáp thì không có bằng
chứng về hình ảnh của khối u trên xạ hình toàn thân chẩn đoán và siêu âm cổ
lần gần đây nhất).
- Nồng độ Tg máu ở dưới ngưỡng có thể phát hiện dược trong tình trạng TSH bị
ức chế cũng như được kích thích bằng TSH và khi không có mặt của các kháng
thể của Tg.
Điều trị liều I131 tiếp theo khi:
- Tg>10 ng/mL (+) theo tiêu chuẩn của các trung tâm lớn tại Việt Nam và đang
được cố gắng đưa mức này thấp hơn.Theo NCCN 2011 Tg<1 ng/ml được coi là
(-). Tuy nhiên, Tg có thể thấp hơn giá trị thực do nồng độ Anti Tg tăng cao (>20
ng/mL).
124
- Xạ hình tuyến giáp, xạ hình toàn thân vẫn còn ổ tập trung I-131 (+).
- Hoặc cả Tg (+) và xạ hình (+).
Sau đợt điều trị lần đầu: năm thứ nhất phải được kiểm tra 6 tháng/1 lần. Điều trị
liều tiếp theo nữa khi có biểu hiện còn u, di căn.
Nếu sau 2 năm không còn tái phát và di căn: kiểm tra 1 năm/1 lần.
Một tỉ lệ rất ít trường hợp chuyển thể từ ung thư biểu mô không biệt hóa và số ít
người bệnh đã điều trị I131 sau đó chụp xạ hình bằng I131 không có kết quả phải
chụp xạ hình bằng Technetium-99m gắn MIBI để phát hiện thêm.
VII. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
- Sau uống I131 người bệnh được chuyển sang phòng bệnh. Đồng thời giảm thiếu
việc gây chiếu xạ cho người tiếp xúc. Người bệnh uống liều dưới 30 mCi có thể
ngoại trú nhưng phải nằm cách ly.
- Có thể xảy ra các biến chứng sớm nhưng nhẹ. Cần điều trị dự phòng các biến
chứng trước điều trị.
1. Biến chứng sớm
- Viêm tuyến nước bọt: xuất hiện sau 2-3 ngày với t lệ khoảng 12-30 tùy liều
xạ. Việc nhai kẹo cao su và uống nước làm giảm liều chiếu 5-10 lần tại tuyến
này.
- Viêm họng, thanh quản, dạ dày: ít xảy ra và phải điều trị triệu chứng.
- Buồn nôn và nôn: sảy ra sau 4-12 giờ với tần số 50-70% và không kéo dài quá
36 giờ. Phòng bằng cánh uống thuốc chống nôn trước 30 phút.
- Viêm thận, bàng quang: uống I-131 vào sáng sớm, uống nhiều nước, đi tiểu
nhiều lần, tránh ứ đọng nước tiểu tại bàng quang khi ngủ tối, dùng kháng sinh
và Corticoid.
- Viêm phổi: phòng bằng cánh uống Corticoid, kháng sinh.
2. Biến chứng muộn
- Thoái hóa và xốp xương do liều ức chế TSH kéo dài có thể xảy ra do đó phải
kiểm tra độ loãng xương và theo d i liên tục vài năm.
- Vô sinh, suy tủy, Leucemia, ung thư bàng quang, xơ phổi khi có di căn rải rác
khuếch tán tại phổi rất hiếm gặp.